异位妊娠中西医结合保守治疗的现状和展望

纪 诚，陈 雪，叶 聪，杨依玲

（吉林大学中日联谊医院，长春 130033）

异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）是指发育中的囊胚植入子宫腔内膜以外的其他部位，最常见的异位植入部位是输卵管，占所有EP的96%。随着社会的快速发展，性生活过早、盆腔手术、性传播疾病、妇科显微手术的增多和促排卵技术的应用，使得输卵管妊娠的发病率逐渐上升[1]。研究显示，EP的发生率为每100例分娩中的2.81例，而且26～30岁的女性是EP最常见的年龄组，占总病例的54.6%[2]。EP的诊断年龄范围广泛，最小年龄为18岁，最大年龄为40岁，平均年龄为28.79岁。EP的一些主要危险因素包括母亲的年龄、配偶的吸烟习惯、怀孕次数以及早期自然流产的历史[3]。此外，输卵管感染和损伤也被认为是女性发生EP的一个重要风险因素。

EP对女性的健康构成了严重的威胁，是导致妊娠第一学期母亲死亡的主要原因，占所有妊娠相关死亡的约10%。EP不仅增加了妊娠期间的并发症风险，还可能导致女性在随后的生育中遇到困难，甚至可能导致不孕。此外，EP的发生会增加女性再次发生异位妊娠的机会[4]。因此，如何提高本病的临床疗效，以改善女性的生殖健康状况是EP的关键。

研究[5]显示，通过中医药可有效提高非手术治疗率、输卵管通畅率和宫内妊娠率，降低EP复发率，减少血清β-hCG正常化时间和异位妊娠肿块完全消失时间。

1 西医治疗现状

1.1 药物治疗

在EP的治疗中，西医的保守策略主要集中在药物治疗上，临床常用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、米非司酮（RU486）、前列腺素（prostaglandin，PG）等。MTX是一种抑制DNA合成的化疗药物，主要通过抑制胚胎滋养细胞的增生来达到治疗效果，可在不需要外科手术的情况下终止EP[6]。MTX可以采用单剂量或多剂量方案进行给药，后者虽然效果更好，但可能引起更多的副作用，如口腔炎和肝毒性[7]。MTX治疗的优点在于其非侵入性质，保留输卵管，从而保留了未来的生育能力，特别是对于以后想要生育的女性。然而，只有满足一定条件的患者才能使用MTX，包括稳定的血流动力学状态、未破裂的异位妊娠团块，以及遵守随访协议等。

米非司酮通过竞争性抑制孕酮受体来达到终止妊娠的效果，具有方便、安全的特点，尤其适用于早期EP，具有平稳生命体征、β-hCG ＜ 10 ng·mL-1、盆腔内团块尺寸 ≤ 5 cm、无急性腹痛和输卵管内胎心搏动的患者[8]。米非司酮与多剂量MTX联合应用在宫间异位妊娠医学治疗中的作用，特别是在存在可活胎和高血清β-hCG水平的情况下[6]。米非司酮还可以与米索前列酮（Misoprostol）联合应用于未知位置的不想继续妊娠的治疗[9]。此外，米非司酮可作为MTX的辅助药物治疗EP。PG通过影响输卵管的生理活动和卵巢黄体的功能来达到治疗EP效果。一项临床征对22例经腹腔镜确认EP的女性中给予PG治疗，18例效果显著，且未出现治疗的副作用[10]。一项荟萃分析包括了共计15项研究，涉及1 573例被诊断为EP并进行非手术管理。结果表明，在不同的匹配组中，治疗成功率没有显著差异。然而，由于单剂量MTX与较低的副作用风险相关，因此更值得推广。

1.2 手术治疗

对于对药物反应不佳的病例，需要进行外科干预，保守性手术主要适用于未产妇、生育能力较低或希望保留生育能力的妇女。通常通过腹腔镜手术实现，该手术具有创伤小、恢复快的优势，能有效保留患者生育能力[11]。Török等[12]的研究显示，经保守性手术治疗的患者中，有＞60%的患者在术后成功怀孕。主要采用两种外科技术：输卵管成形术和输卵管切除术。前者保留输卵管同时移除异位妊娠，后者则是移除受影响的输卵管[13]。对于生育年龄的女性，如果是输卵管妊娠，通常倾向于采用输卵管成形术以保留输卵管，以便未来的怀孕。相反，输卵管切除术适用于输卵管严重受损、同一输卵管反复异位妊娠、输卵管成形术后出现无法控制的出血、大输卵管妊娠（＞5 cm）、EP和已完成生育计划的女性。

外科手术具有一系列的优点，包括即刻解决病情、适用于异位妊娠破裂或内出血严重的病例，以及在药物治疗失败或禁忌时的有效性。然而，外科干预也存在风险，例如感染、出血、损害周围结构以及可能影响未来生育能力的风险，特别是进行输卵管切除术后。此外，选择输卵管成形术和输卵管切除术之间可能会增加EP的复发率。

2 中医治疗现状

中医认为EP被认为是由于“肾精亏损”“气血失调”“经络堵塞”以及“湿热内蕴”等多种因素导致的。中医认为肾藏精，主生殖，肾精不足可能导致生殖系统功能障碍，影响胚胎在宫腔内的正常着床。“气为血之帅”，气血不和可能引起子宫及附属器官的功能失常，导致胚胎不能正常着床于宫腔内，从而发生异位。经络是气血运行的通道，其阻塞会导致气血瘀滞，从而影响胚胎的正常移行和着床。湿热可以导致内环境混浊，影响胚胎在子宫内的正常着床，可能导致胚胎在输卵管等非正常位置着床。在治疗方法上，中医根据患者的具体病情和体质，采取个体化的治疗方案。包括中药内服、外敷、针灸、推拿等多种治疗方法的综合应用，旨在通过调整整体气血平衡，促进经络通畅，以达到治疗异位妊娠的目的。

2.1 药物治疗

“通”法旨在通过通经活血来改善血液循环，缓解病症。而“消”法则重在消肿散结，通过消除炎症和肿块来改善输卵管的环境，为后续的恢复创造有利条件。“和”法则着重于和血调经，通过调节内分泌来恢复女性的正常生理机能。通过一系列的实验和临床实践，李济娜等[14]发现“通-消-和”三法在改善EP病情方面具有一定的效果，并为中医治疗EP提供了新的思路和实践基础。

罗丹等[15]运用活血通腑消法能够在一定程度上减轻EP患者的病症，显著提高患者的生活质量，并为进一步的中医治疗EP提供了宝贵的参考和实践经验。袁海晨[16]采用加味桃红四物汤治疗未破损型EP患者，结果显示该方在一定程度上能改善输卵管的环境。奚倩慧[17]发现清热活血中药能够有效改善EP患者的病症。左海红[18]深入探讨了中医药对EP患者的治疗效果，并总结了一系列的中草药配方和治疗方法。陈家美[19]充分考虑了EP的病程和病情变化，根据不同阶段选择了相应的中医治疗方案。中医分期治疗能够有效地改善EP患者的病症，提高患者的生活质量。许小凤等[20]研究发现，中医药干预能够有效地调节女性的内分泌系统，改善卵巢的生理功能，从而提高了促排卵治疗的成功率。同时，中医药干预还能够减轻促排卵治疗中可能出现的不良反应，提高患者的舒适度和满意度。吴涢婷等[21]研究发现，补肾通络中药能够有效地改善输卵管的生理环境，促进内分泌的平衡，提高女性生殖系统的自我修复能力。

2.2 针灸治疗

针灸治疗EP主要是基于经络和穴位理论来实施的。复旦大学附属妇产科医院的研究人员进行的一项研究发现，针灸结合中草药治疗能显著改善接受紧急异位妊娠手术患者的输卵管通畅性，减少输卵管阻塞的质量。采用暖针技术和特定的穴位，如气海（CV6）、关元（CV4）、三阴交（SP6）、阴陵泉（SP9），调节内分泌，改善盆腔血液循环，促进局部炎症消散和异位胚胎的吸收。此外，针灸治疗还能调节患者的神经内分泌系统，减少应激反应，降低妊娠激素水平，从而减少异位妊娠的不良反应[22]。王汝芹等采用调和血气，消散瘀块的中药煎剂内服。外用治疗方面，药渣的热敷促进局部血液循环，增强药效。针灸选择关元、归来等穴位进行刺激，以达到整体调理之效。在具体的穴位选择上，针对不同的症状，如腰酸、白带异常、月经不调等，会有相应的配穴，如肾俞、地机等，通过综合治疗，总有效率达88.33%[23]。这些发现表明，针灸和中草药治疗可能成为EP后恢复协议的重要部分，并且可能预防输卵管因素引起的不孕症。

中医针灸与推拿作为EP保守治疗的辅助方法，通过对特定穴位的刺激和手法操作，实现经络疏通、气血调和，进而促进EP的恢复。这些方法在实际临床中已被证实可以减少手术干预，降低患者的心理和生理负担，且副作用较小，是EP保守治疗中值得推广的治疗手段。针对这些治疗方法需要的进一步研究，以验证它们的有效性和安全性，并确定最佳的治疗方案。未来的研究可能会更加深入地探索针灸和中草药如何与传统医学方法相结合，以提供更全面、更有效的治疗策略。

3 中西医结合治疗的研究进展

中西医结合保守治疗EP在近年来得到了临床医生和研究者的关注，其独特的治疗方法不仅为EP的治疗提供了新的可能，同时也为保留患者的生育能力提供了选择。乔蕾等[24]研究显示，甲氨蝶呤与通经杀胚汤联合应用，可抑制滋养细胞和胚胎生长，加速包块吸收，起到除胎消癥作用，并减轻其副作用，对EP临床效果显著。网状Meta分析[25]显示，宫外孕Ⅱ号方（赤芍、丹参、桃仁、三棱、莪术）联合MTX和RU486治疗输卵管妊娠可促进盆腔包块、积液的消失，降低血β-HCG，提高疗效、缩短临床症状消失时间，且不良反应发生率相对较低。李珺晔[26]采用中药杀胚消癥汤联用甲氨蝶呤和米非司酮结合治疗EP，疗效确切，能显著促进盆腔包块消退，并且降低血β-HCG水平，为临床治疗提供了有价值的参考。颜培玉等[27]对比分析中西医结合治疗和单纯西医治疗的疗效，包括血β-hCG的下降速度、妊娠包块的消退情况、患者的症状缓解等。JIANHUA等[28]临床研究研究纳入5 244例患者，其中1 748例使用中医治疗，3 496例为对照组。结论表明，结合传统中医和西医治疗输卵管妊娠的方法显著提高了非手术治愈率、输卵管通畅率和宫内妊娠率。同时，这种综合治疗方法还降低了输卵管妊娠的复发率。XIANG等[29]证实天花粉（TCS）可能是一种治疗未破裂的EP或β-hCG水平较高的EP的有效选择。研究显示，TCS治疗的成功率为85%，与甲氨蝶呤（MTX）治疗相似。对于β-hCG水平超过2 000 IU·L-1的妇女，TCS的成功率为80.08%；而β-hCG水平超过5 000 IU·L-1的妇女，成功率为73%。在接受TCS治疗的组中，β-hCG水平在治疗后的第4天、第7天和第10天显著下降。诸多临床研究为中西医结合治疗提供了依据。中西医结合治疗最显著的优势之一是其整体治疗，而西医着重于局部和症状的干预，如使用甲氨蝶呤（MTX）来终止EP。相比之下，中医则强调调整整个身体的气血平衡，以改善身体的自我修复能力。这种整体视角有助于在治疗过程中考虑到患者的整体健康状况，从而提供更为全面的治疗方案。

中西医结合治疗EP可以减少药物使用量和副作用，缩短治疗时间，加快恢复。中医药物在调整内分泌、改善局部微循环等方面与西医药物形成互补。中医治疗方法在加快患者恢复进程方面显示出独特的优势。中药如当归、川芎等通过改善血液循环，促进瘀血消散，有助于加速术后恢复和身体的自然愈合。这种快速恢复对于保持患者的生活质量至关重要。此外，中医方法在减轻患者心理压力、改善生活质量方面也表现出独特的优势。

4 结论与展望

综上所述，中西医结合保守治疗EP通过药物联合应用、中药的独立应用以及腹腔镜手术等多方面的治疗方法，为临床提供了丰富多样的治疗方案。中药与西药的联合应用，如甲氨蝶呤与通经杀胚汤、活血化瘀汤等的联合使用，已经在临床上表现出较为明显的治疗效果，同时，中药的独立应用也在一定程度上展现了其在改善患者生殖状态和降低EP复发率方面的积极作用。而手术治疗虽然在急性出血性休克型EP的治疗中占有一席之地，但仍需关注其风险和局限性。

在现代医学研究的支持下，中西医结合保守治疗EP的多种方案如单味中药、药对、古方、自拟方、中成药、外治法等都取得了长足的进展。这些治疗方案在不同层面上都证实了中西医结合治疗EP能有效缓解临床症状，降低EP的复发率，减轻患者的痛苦，改善患者的生活质量。同时，中药的应用也能减轻西药如甲氨蝶呤的不良反应，提高患者的治疗依从性。这些临床研究成果丰富了EP的治疗方案，为EP的治疗提供了新的思路和方向。

然而，目前中西医结合保守治疗EP的研究仍存在不少问题和不足。首先是研究设计的局限性，部分研究缺乏大样本、多中心、随机对照的严格设计，可能影响了研究结果的准确性和可信度。其次是长期疗效和安全性的评估不足，现有的研究中，很少有关于中西医结合保守治疗EP长期疗效和安全性的评估，这也限制了我们全面评价这一治疗方案的效果和安全性。再者，中西医结合保守治疗EP的临床诊疗指南和治疗方案尚不完善，缺乏统一的辨证分型、治疗指南和疗效评价标准，这也给临床的指导和治疗带来了一定的困难。

展望未来，中西医结合保守治疗EP应加强基础研究和临床研究，通过大样本、多中心、随机对照试验来验证治疗方案的效果和安全性。同时，应积累足够的临床证据，制定和完善中西医结合保守治疗EP的临床诊疗指南和治疗方案，以指导临床实践，提高治疗效果，保障患者安全。另外，应加强中药新药物的研发和创新，探索中药在EP治疗中的新机制、新目标、新技术，以推动中西医结合治疗EP的科学发展和临床应用。通过不断的研究和实践，中西医结合保守治疗EP有望为临床提供更为安全、有效的治疗选择，为保障女性生殖健康做出更大的贡献。