张仲景复脉法探析

2024-05-03赵京博孟庆鸿王雪茜程发峰王庆国

长春中医药大学学报 2024年3期

赵京博，孟庆鸿，周珍，徐爽，王雪茜，程发峰，王庆国

（北京中医药大学中医学院，北京 100029）

复脉法出自《伤寒论》，是张仲景常用的急救治法。该法对后世产生了深远影响，诞生了诸多效仿复脉法的治法及方剂，如生脉法（生脉散、生脉保元汤）、甘润存津复脉法（加减复脉辈）等，至今为临床急救所重。《说文解字》言：“复，行故道也”[1]，《广韵》言：“复，返也”[2]。《中医大辞典》解释：“脉，即脉管。与心相连，能为其他脏腑输送营养物质”[3]。《说文解字》言：“法，刑也”[1]，《说文解字注》引申为“凡模范之称”[4]。《医宗金鉴》言：“人参以生元气而复脉也”[5]，《汤头歌诀》言：“当归四逆在于益血复脉”[6]，《临证指南医案》言：“务在存阴耳，用仲景复脉汤法”[7]，《温病条辨》言：“自有取于参桂姜枣复脉中之阳”[8]，《医宗金鉴》言：“复脉以通阳”[5]。结合辞书对复脉法三字的解释及历代对复脉法的记载，复脉法的涵义当为通过益气、养血、温阳、滋阴、通阳以平衡脉之气血阴阳，使脉象返之如常的治法。

张仲景生活于急危重症频见的时代，对于急危重症，脉象的严重失常往往先于症状出现，并预示病势的急重，故仲景每以脉象预测疾病的吉凶顺逆[9]，如《伤寒论·平脉法》[10]言：“脉病人不病，名曰行尸，以无旺气，卒眩仆不识人者，短命则死”。进而，仲景创制了复脉法，挽救了无数性命将倾的患者。本文全面梳理了仲景先师的复脉法，以期为临床应用复脉法提供一定参考。

1 脉的组成

要探讨复脉法，首当明确脉的组成。细绎《黄帝内经》《伤寒论》对脉的记载，可知脉由气、血、阴、阳组成。《素问·痹论篇》载：“荣者，水谷之精气也……乃能入于脉也，故循脉上下。”荣气是气的一种，由水谷所化生而行于脉内。《灵枢·决气》更是明言“壅遏营气，令无所避，是谓脉”，可见气是脉的重要成分之一。《素问·脉要精微论篇》记载：“夫脉者，血之府也。”不论从古籍论述出发，或从客观实际考虑，血是脉最重要的成分。《素问·五脏别论篇》言：“脑、髓、骨、脉、胆、女子胞，此六者，地气之所生也，皆藏于阴而象于地。”可见脉为藏阴之腑，阴是脉的重要成分之一。《伤寒论》286条言：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也”[10]，明确将脉与阳气联系在一起，提示阳气为脉象的成分之一。总之，脉包括气血阴阳，故能反映全身气、血、阴、阳的综合信息[11]。

2 复脉法的应用条件

上文已探讨了脉的组成及复脉法的涵义，则复脉法的应用条件是接下来必须回答的问题。通过分析张仲景复脉法的相关条文、治法、方药及方后注，可知复脉法用于六个方面。

2.1 重度气虚所致脉象失常

气为脉象的成分之一，重度气虚必然导致脉象失常。如《灵枢·经脉》言：“手少阴气绝，则脉不通”，《灵枢·小针解》言：“所谓五脏之气，已绝于内者，脉口气内绝不至”。综观《伤寒论》，重度气虚所致的脉象失常表现为脉不出、脉微、脉沉，仲景每用益气复脉法。

2.2 重度血虚所致脉象失常

血是脉最重要的成分，故重度血虚必然导致脉象失常。《伤寒论》50条言：“假令尺中迟者……以荣气不足，血少故也”，347条言：“脉虚复厥者，不可下，此亡血”[10]，均提示重度血虚与脉象失常存在密切联系。重度血虚所致的脉象失常表现为脉迟、尺中迟、脉涩、脉细、脉虚、脉芤，仲景每用养血复脉法。

2.3 重度阴虚所致脉象失常

脉为藏阴的奇恒之腑，故重度阴虚必然导致脉象失常。如《素问·通评虚实论篇》言：“脉虚者，不象阴也”，《类经》解之曰：“脉虚者，阴亏之象，故曰不象阴也”[12]。重度阴虚所致的脉象失常表现为尺脉弱涩、尺中脉微、脉微、脉细、脉象欲绝，仲景每用滋阴复脉法。

2.4 重度阳虚所致脉象失常

阳气是脉的重要成分之一，重度阳虚必然导致脉象失常。如《伤寒论》286条言：“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。”[10]重度阳虚所致的脉象失常表现为脉微、脉沉、脉沉微、脉弱、脉迟、脉不出、脉促、脉微欲绝，仲景每用温阳复脉法。

2.5 气血阴阳并虚所致脉象失常

气、血、阴、阳之一亏虚时，可致脉象失常，当合并亏虚时，必将导致更严重的脉象失常，分述如下。气血两虚的脉象失常表现为脉沉迟、脉微，仲景每用益气养血复脉法。阴阳两虚的脉象失常表现为脉微细、脉微欲绝，由于有形之阴液不能速生、无形之阳气所当急固，故仲景每先用温阳复脉法以固阳摄阴，阳气得固，则阴气自然而复。然若至阴阳均极度衰微的地步，则当阴阳并补以复脉。

气血阴阳皆虚时，将导致危重难治的脉象失常。典型脉象为“脉结代”，为难治之脉象，故《伤寒论》178条言：“脉来动而中止……名曰结，阴也。脉来动而中止……名曰代，阴也。得此脉者，必难治”[10]。病至于此，情势深重，单补气血阴阳之一，已不足以挽大厦之将溃，唯有气血阴阳同时并补，方能希其取效。另一代表脉象为“脉细欲绝”，此时以血虚为主，然气血阴阳均至将亡之程度，故见“细而欲绝”之脉象，亦当运用气血阴阳并补的复脉法。

2.6 阳气不通所致脉象失常

脉象的正常，不仅与脉象成分的充足有关，更与阳气的通畅密切相关。不论外感寒邪或阳气内亏，均可使阳气不通而脉象失常，如《素问·举痛论篇》言：“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通”。阳气不通所致的脉象失常表现为无脉、脉不至、脉绝、脉微、脉微涩，仲景每用通阳复脉法。

3 复脉法的具体形式

3.1 益气复脉

该法用以治疗严重气虚所致的脉象失常。人参是最具代表性的药物，《伤寒论》记载：“利止脉不出者，去桔梗加人参二两”[10]，是其明证。张景岳言：“复脉须仗人参”[13]，《寿世保元》有“人参复脉散”[14]，吴鞠通言：“脉虚大欲散者，加人参二钱”[8]，皆是对该法的传承。《名医类案正续编》所载苏韬光治时疫坏证的复脉汤，更是单用人参一两，使患者“脉复立瘥”[15]，可见该法对后世影响颇著。炙甘草是另一味代表药，《名医别录》载：“甘草……通经脉，利血气”[16]，张志聪言：“甘草黄中通理以复脉”[17]，《本草思辨录》言：“甘草……益中而培脉”[18]，故炙甘草正是通过补中益气以达到复脉的功效。大枣亦是仲景常用的益气复脉药，如陈修园明确指出“枣须廿五脉重生”[19]，《医方集解》解释其复脉机理为“大枣益中气而复脉”[20]。

3.2 养血复脉

该法用以治疗严重血虚所致的脉象失常。当归是最具代表性的药物，仲景先师治“脉细欲绝”之当归四逆汤，以当归名方，可见其养血复脉之功，正如成无己言：“通脉者，必先补心益血。苦先入心，当归之苦，以助心血”[21]。生地黄是养血复脉法的又一代表药物，故炙甘草汤用至一斤之重，张隐庵言：“脉乃血派，故用生地以资生”[17]，《本经疏证》释之曰：“地黄之用，不在能通而在能养，盖经脉筋络干则收引，润则弛长，是养之即所以续之，本经疗跌折绝筋，仲景治脉结代，胥是意也。地黄分数，独甲于炙甘草汤……盖是汤所主，重在复脉”[22]。阿胶是另一代表药，故仲景每用以治疗血虚、虚极之病，白头翁加甘草阿胶汤、胶艾汤、炙甘草汤均是其证。白芍亦为养血复脉药，故当归四逆汤、桂枝新加汤均用之，正如《名医别录》言：“白芍……主通顺血脉”[16]，《本草蒙筌》言：“白（芍）和血脉”[23]。

3.3 温阳复脉

该法用以治疗严重阳虚所致的脉象失常。附子是最具代表性的药物，仲景先师于附子汤、四逆辈中每用之以复脉，是其证也。故张景岳引吴绶之言：“附子乃阴证要药……虽身大热而脉沉者必用之，或厥冷脉沉细者，尤急须用之，有退阴回阳之力、起死回生之功”[13]，陈修园亦言：“少阴之神机病，附子能使自下而上而脉生”[24]，可谓温阳复脉第一药。干姜是另一代表药，如张元素释之曰：“干姜，治……肾中无阳，脉气欲绝”[25]。姜附同用则温阳复脉之功更著，故仲景先师温阳复脉方如四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、干姜附子汤皆用之，实因两者相伍具有“回脉绝无阳”[26]之卓效。桂枝亦为温阳复脉之要药，《名医别录》载其能“温筋通脉”[16]，故仲景于炙甘草汤、桂枝新加汤中均用之。

3.4 滋阴复脉

该法用以治疗严重阴虚所致的脉象失常。麦冬是最具代表性的药物，证据有三：其一，复脉汤重用该药至半升；其二，《神农本草经》载：“麦冬，味甘平。主治……胃络脉绝”[27]；其三，后世多位医家认为麦冬有复脉之功，如张元素言：“麦冬，气寒，味微苦甘，治……脉气欲绝。加五味子、人参二味，为生脉散”[25]，王子接言：“生地黄……得麦冬，复脉内之阴”，且其有一复脉汤，用麦冬八两、生地一斤[28]。猪胆汁性味极苦微咸、性寒，亦为滋阴复脉代表药，故通脉四逆加猪胆汤及白通加猪胆汁汤用之治无脉、脉微欲绝之证，正如成无己所言：“（猪）胆苦入心而通脉，胆寒补肝而和阴”[21]。

3.5 气血阴阳同补复脉

该法用以治疗气血阴阳亏虚所致的脉象失常。对于气血两虚者，应当气血同补以复脉，桂枝新加汤为代表方。其条文言：“发汗后，身疼痛，脉沉迟”，沉为荣气微、迟为血不足[21]，故加人参三两而益气、芍药一两以养血，桂枝汤以解未尽之邪，邪去而气血得补，则脉象自复。对于阴阳两虚者，轻者应当温阳摄阴以复脉，四逆汤为代表方。若阴阳重度亏虚，则当阴阳同补以复脉，通脉四逆加猪胆汁汤是代表方，此时不仅阳气衰微，阴气亦伤至吐无可吐、下无可下的阶段[29]，阴阳将至离决之境，故不可单用四逆汤，恐其杯水之阴顷刻而亡也。故于通脉四逆加滋阴复脉之猪胆汁，方可阴阳同补、以求脉复。气血阴阳皆虚之脉象失常证，应当气血阴阳同补以复脉。炙甘草汤是最有代表性的方剂，该方及其治法对后世影响颇深，《千金翼方》直接名之为“复脉汤”[30]，后世医家称道仲景之复脉法，多指此方，可见其医理之深，功效之著。此时脉象的四种成分气、血、阴、阳皆已大虚，而邪气仍在，机体已至心不主脉、脉难相续之困境，故见结代之脉。唯有专事补益、气血阴阳同时兼顾，方可挽回将死之候，故主以炙甘草汤。人参、甘草、大枣之甘以补不足之气，桂枝、生姜以温阳通脉，阿胶、地黄、麦门冬则润经益血，共奏复脉通心之大功也[21]。当归四逆汤为另一代表方，其主证为“手足厥寒，脉细欲绝”，乃气血阴阳并虚、阳气不通且血虚为主之象，故当气血阴阳同补、以补血为主兼以通阳而复脉。方中当归白芍之润以滋阴养血，大枣、甘草之甘以益气，桂枝、细辛之温以助阳，通草入经通脉[31]，诸药合用，使气血阴阳相和而脉复。现代研究已证明，当归四逆汤可改善末梢血液循环，并能治疗心力衰竭[32]、病态窦房结综合征[33]、无脉症[34]、血栓闭塞性脉管炎[35]等多种脉象失常的疾病。

3.6 通阳复脉

该法用以治疗阳气不通所致的脉象失常，在《伤寒论》中有两种形式：药物复脉及艾灸复脉。

3.6.1 药物复脉葱白是代表药，故白通汤和白通加猪胆汁汤皆用之。葱白性味辛温宣散，尤其适用于阳气不通之“无脉”，故《本草备要》赞之曰：“能通上下阳气……通脉回阳”[26]，且有“助姜附温经复脉之功”[36]。木通为另一代表药，故当归四逆汤用之，如《神农本草经》载其“通利九窍血脉”[27]，《伤寒贯珠集》曰：“（当归四逆汤证）尤藉通草之入经通脉，以续其绝而止其厥”[31]，通草即如今之木通，有通阳复脉之功。清酒，又称黄酒、米酒[37]，性味辛温，能散能通[38]，仲景于阳气不通之脉象失常证中每用之，如炙甘草汤、当归四逆加吴茱萸生姜汤、天雄散，以取其通阳散寒复脉之力，正如钱天来所言：“清酒辅助其阳气，流通其血脉”[36]。

3.6.2 艾灸复脉艾灸复脉，是张仲景通阳复脉法的一大特色，主要用于重度阳气不通之“脉不至”“无脉”“脉促”证。如历代伤寒家所言“厥冷无脉，阳气将竭而死矣，灸之所以通既绝之阳”[31]“灸少阴七壮以通其脉”[21]“不须反佐而服白通，外灸少阴及气海、丹田，或可救于万一”[39]，提示此时阳气不通而将绝，病势极其危急，单用药物通阳已力不能及，必须主以艾灸通阳温经以复脉。然此时病情已极度危重，虽以艾灸急通其阳，亦有阳气已绝、救不能及之可能，故仲景反复言之“灸之不温，若脉不还，反微喘者，死”“灸厥阴，厥不还者，死”。

4 复脉法的治疗预期

复脉法的治疗预期为何？何种表现应当视为取效反应？《千金翼方》复脉汤的方后注“以脉复为度”[30]，当为复脉法的治疗预期。由于脉象的逆顺决定着急危重症的预后，故脉象若复，则预后为顺，虽病易愈；脉象未复，则预后为逆，未病亦险。正如《伤寒论·平脉法》所言：“脉病人不病，名曰行尸，以无王气，卒眩仆不识人者，短命则死；人病脉不病，名曰内虚，以少谷神，虽困无苦。”因而，“脉复”[10]当为复脉法的治疗预期。

然由于脉象失常的原因有异，脉象失常的表现亦有别，故其“脉复”的表现亦当有所不同。如白通汤证的脉复表现为脉象“微续”，通脉四逆汤证表现为“其脉即出者愈”，通脉四逆加猪胆汁汤证表现为“其脉即来”。总之，“脉复”为复脉法的治疗预期，然其表现形式应视具体情况而定，不必拘泥。