喉内黏膜瓣技术防治声带粘连的研究进展

张健 王琦 李贇 黄应亮 范国康

声带粘连因声带间被覆上皮的瘢痕组织桥接形成，多见于喉部外伤、放疗以及累及前联合的手术后[1]。声带前联合是一个易损的区域，其黏膜受损后引发炎症反应和纤维化，从而导致前声门狭窄。随着喉显微技术的不断发展，喉部恶性病变治疗愈加微创化，喉显微激光手术已成为喉部癌前病变、早期声门型喉癌、部分浸润性喉癌的首选。但喉显微激光手术也存在一定缺陷，术后暴露的手术创面在延迟愈合过程中会引起不同程度的声带粘连甚至喉狭窄。有研究显示，早期声门型喉癌患者接受喉显微激光手术，出现声带粘连的比例为8.4%～10.6%[2-3]，而如果只统计累及前联合的声门型喉癌患者，声带粘连的比例则会更高，甚至可达100%[4]。声带粘连患者可有不同程度的声音嘶哑症状，严重者甚至会出现呼吸困难而危及生命。临床预防和治疗声带粘连的手术方式可分为经口手术或喉裂开手术，单阶段手术或二阶段手术以及使用激光或使用冷器械手术等，显然，单阶段和经口手术会比二阶段和喉裂开手术更有优势。经口显微镜或内镜下手术包括单纯声带粘连分离[5]、声带粘连分离联合喉膜置入[6]以及声带粘连分离联合药物治疗[7]等，单纯声带粘连分离是最简单的方法，但是声带创面会再次瘢痕化，术后再次粘连概率高；喉膜置入有一定的疗效，但仍有一定的再粘连比例，且存在感染以及置入物脱落引发窒息的风险；而目前临床尚无经应用论证有效的防治声带粘连药物。喉内黏膜瓣技术是在喉显微镜或内镜下针对不同的个体情况应用喉显微器械从前联合粘连区域，包括声门上下等位置推进旋转纤维黏膜瓣来重建前联合附近区域，利用喉内正常黏膜组织覆盖创面，减少声带创面的裸露面积，从而降低术后声带再发粘连的可能性。该技术能够在显微镜或内镜下一阶段完成手术，可避免喉膜置入带来的相关风险，且能最大程度地恢复原有的声带形态，但是该技术对术者的缝合技巧要求高，需要术者有扎实的喉显微外科功底。本文就喉内黏膜瓣技术防治声带粘连的研究进展作一综述，以期为临床预防和治疗声带粘连提供参考。

1 喉内黏膜瓣技术的类型

喉内黏膜瓣技术根据手术取用的黏膜瓣位置分类，常见的黏膜瓣来源包括声门区、声门上、声门下及游离黏膜。

1.1 声门区黏膜瓣技术 声门区黏膜瓣是应用最早、最多的喉内黏膜瓣。1984 年，McGuirt 等[8]首次报道应用喉内黏膜瓣技术治疗声带粘连患者，取得了良好疗效，当时用的黏膜瓣就是声门区黏膜瓣。随着喉显微外科技术的不断发展，喉内黏膜瓣的手术方式也在不断改进。2002 年，Schweinfurth 等[9]首次应用蝶形黏膜瓣技术治疗1 例复发性喉乳头状瘤术后声带粘连患者，结果发现术后患者音质良好，呼吸能力基本正常，术后6 个月声带无再发粘连。2014 年，Xiao 等[10]利用类似的蝶形黏膜瓣技术治疗32 例声带术后粘连患者，术中先将粘连网分离出上下两层黏膜瓣，沿一侧声带边缘切开上层黏膜瓣，再沿另一侧声带边缘切开下层黏膜瓣，然后将下层黏膜瓣提起覆盖一侧声带创面，上层黏膜瓣放下覆盖另一侧声带创面，最后使用可吸收缝线缝合；术后随访6 个月，87.5%的患者声带前联合恢复呈三角形，有4 例患者术后声带前联合处仍有部分粘连，但较术前有明显改善，所有患者嗓音嘶哑度（grade，G）、粗糙度（roughness，R）、气息度（breathiness，B）评分，嗓音障碍指数量表（voice handicap index，VHI）评分和最长发声时间（maximum phonation time，MPT）均明显改善。2019 年，Carta 等[11]报道应用单、双黏膜瓣滑动技术治疗11 例声带粘连患者，单黏膜瓣修复术是用CO2激光沿一侧声带边缘切开粘连网上层黏膜，并将黏膜下瘢痕组织及粘连网下层黏膜一并清除或蒸发，然后将上层黏膜瓣翻下并用可吸收线缝合，保证一侧声带黏膜的连续性；双黏膜瓣修复术与蝶形黏膜瓣技术方法一致，术后患者声门腔大多恢复成三角形的形态，只在前联合处残留了一些极小的粘连。Yilmaz[12]应用蝶形黏膜瓣技术治疗12 例声带粘连患者，并首次介绍了患者术后气道空气动力学和肺功能情况；术后随访1年，患者GRB 评分，VHI 评分和MPT 均得到明显改善，气道空气动力学参数和肺功能也有显著改善。Cao 等[13]分别应用声门区黏膜瓣技术以及黏膜瓣联合喉膜技术治疗20 例声带粘连患者，术后随访6 个月，患者喉镜下声门形态保持满意；由此认为当黏膜瓣不足以完全覆盖前联合创面时，放置喉膜是必要的。此外声带折叠微缝合技术治疗声带粘连患者，术后也都取得了比较满意的效果[14-15]。关于声门区黏膜瓣手术的适应证，目前还没有定论，Yilmaz[12]认为该技术适用于声带粘连厚度＜1 cm 的患者，而Xiao 等[10]认为粘连网厚度不能超过5 mm，因为声门区黏膜瓣面积较小且在制作过程中容易收缩，如果粘连网太厚，制作的皮瓣往往不足以覆盖至少一侧声带的创面，这样就很容易导致术后再次粘连。

1.2 声门上黏膜瓣技术 声门上黏膜瓣指取自声门区以上的喉黏膜瓣，主要是指室带黏膜瓣，目前相关研究较少。2009 年，Ghadiali 等[16]首次报道应用室带黏膜瓣技术治疗4 例声带术后粘连患者，当分离完粘连部分后切开一侧室带后缘作室带黏膜瓣，向室带前端分离直至有足够的长度旋转进入前联合以及声门下，并将黏膜瓣缝合固定在前联合处，术后患者均未再发声带粘连。该技术对声带没有直接损伤，因此被认为可减少术后对嗓音质量的影响。李佳颖等[17]采用喉内带蒂黏膜瓣技术联合喉膜置入预防6 例早期声门型喉癌患者术后声带粘连，术后2～3 周拆除喉膜，随访6～18 个月，所有患者均未见明显再粘连；与术前相比，术后3 个月患者基频微扰、振幅微扰以及噪谐比均明显减低，而MPT 则有明显改善。带蒂室带黏膜瓣适用于前连合粘连范围较大，或前连合病变切除范围较大，但至少一侧室带或喉室黏膜未受病变累及的情况。带蒂黏膜瓣取自喉前庭，供区可取范围广，可覆盖范围大，且具有良好的血供，创面愈合快，但是要获取大小合适的喉内带蒂黏膜瓣需要激光精细操作，具有一定难度。当前研究并没有提及室带黏膜瓣的具体适应证，从理论上讲，声门上黏膜瓣可取的范围较大且临近声门区，可以避免出现因皮瓣太小、太短而无法覆盖缺损创面的情况，其适应证比声门区黏膜瓣要广泛。对于累及前联合的声门型喉癌患者，激光手术后前联合创面较大，目前还没有好的措施预防术后声带粘连，而声门上黏膜瓣也许会有这个应用前景。

1.3 声门下黏膜瓣技术 2022 年，Lahav 等[18]报道应用声门下黏膜瓣技术治疗12 例声带术后粘连患者，手术方法是首先用冷器械和CO2激光完全切除粘连部分，注意保护前声门下黏膜；待声带完全分离，从甲状软骨下内层、环甲膜以及环状软骨前内缘处逐渐剥离前声门下黏膜，声门下黏膜剥离的程度和皮瓣的大小取决于声带分离后没有黏膜覆盖的创面大小；沿声门下黏膜瓣做1 个弯曲的单侧切口（主要在右侧），以使皮瓣向前和旋转到相反的（主要在左侧）声带，最后将声门下黏膜瓣覆盖于一侧声带创缘（通常是左侧），并缝合固定。该技术使一侧声带黏膜保持连续性，从而防止术后再发粘连。术后1 例患者出现部分皮瓣回缩和残余声带粘连，需要进行简单的翻修手术，1 例患者在重建的前联合处出现乳头状瘤复发，而所有患者嗓音质量均得到改善。由此认为该技术适用于广泛的前声门病变，只要病变局限于声门水平，而不延伸至声门下区域。这项技术要求两个声带能够完全分离，同时保留至少1 侧完整的前声门下黏膜，需要充分暴露前联合，支撑喉镜的直径也要足够大，以便进行缝合和组织处理。临床认为相较于声门区和声门上黏膜瓣，该技术的操作难度可能会更大，因为它获取皮瓣的位置更深，对声带前联合的暴露要求也会更高，其适应证可能不如声门区和声门上黏膜瓣广泛。

1.4 游离黏膜移植技术 游离黏膜移植是指用患者自身的游离黏膜移植覆盖声带粘连分离后的创面，目前使用较多的是颊黏膜移植术。Isshiki 等[19]和Kojima等[20]使用开放手术将颊黏膜移植到双侧前联合区域，并缝合固定，直至创面被完全覆盖。Hsiung 等[21]介绍了一种内镜下颊黏膜移植术治疗声带粘连的方法，手术分两个阶段，第一阶段是颊黏膜的采集和固定，采集2 片颊黏膜，去除黏膜下脂肪，将颊黏膜缝合固定于硅胶载体上，并覆盖于声带创缘，缝线分别从声带创缘上下穿出到颈部，最后用硅胶纽扣将缝线固定在颈部。2 周后进行第二阶段手术，移除支架和移植物成形，首先将硅胶载体小心移除，再用CO2激光修剪过多的颊黏膜移植物。术后随访1 年，患者的声音和气道均有显著改善。李佳颖等[17]使用内镜下颊黏膜联合喉膜技术治疗10 例早期喉癌患者，术后患者均未出现声带粘连。而除了颊黏膜，Izadi 等[22]还报道了一种从甲状软骨中获取的蝶形软骨膜移植物，缝合固定于前联合创缘用于治疗声带粘连，但是该手术为喉裂开手术，需先行气管切开。目前，内镜下游离黏膜移植防治声带粘连的应用较少，并没有得到推广，原因一方面可能是内镜下固定游离移植物有一定难度，技术还不够成熟，另一方面可能是游离黏膜血供差，移植物存活率较低，影响术后疗效。

2 喉内黏膜瓣术后疗效评价

喉内黏膜瓣术后的疗效评价主要包括3 方面，一是原发病的控制情况，二是呼吸功能的评价，三是嗓音功能的评价。Xiao 等[10]认为对于声带粘连的喉乳头状瘤患者，首先需控制乳头状瘤的生长，再行声带粘连松解手术，原因是喉乳头状瘤患者经常需要多次手术，很容易引起声带粘连。同样对于早期声门型喉癌患者，手术需先保证肿瘤学疗效，其次再考虑怎样预防术后声带粘连。

呼吸功能的评价指评估患者术后是否有活动后气急，是否需行气管切开，声带形态学和气道空气动力学是否发生变化等。有学者通过测量相对声带长度来评估声带粘连程度，相对声带长度=未粘连声带长度/声带长度[17-18]，而类似的测量方法在兔声带粘连的实验模型中也被描述过[23]。此外，Lahav 等[18]还测量了最大声门开放角度，即使用最大外展时双侧声带游离缘和前联合之间的夹角来评估手术效果，Yilmaz[12]则进行了气道空气动力学和肺功能的分析。

目前临床对术前和术后嗓音功能的主客观评价方法较多，以GRBAS、VHI 和MPT 最为常用[10-13，24]。GRBAS 是日本言语语音学会提出的目前应用最广泛的嗓音评价方法[25]。VHI 是由Jacobson 等[26]于1997 年提出的嗓音自我主观评估方法。而MPT 是指让患者尽量吸气后不停顿的发元音最长持续时间[27]，是目前比较常用的评价嗓音的客观指标。Xiao 等[10]和Yilmaz[12]均采用主观方法和客观方法相结合来评价喉内黏膜瓣术后的嗓音功能。

3 展望

喉内黏膜瓣技术是一种预防和治疗声带粘连的手术方式，从已经报道的文献来看，该技术防治声带粘连的成功率较高，但对手术医生要求也较高，存在一定的技术壁垒，手术时间也会大幅增加。喉科医生需要接受皮瓣采集、推进以及内镜下的缝合训练，而第1 例手术往往需要更多的时间和耐心。该技术还需要有较好的声门暴露，喉镜的直径也要足够大，以便进行缝合和组织处理。目前，能够开展喉内黏膜瓣技术的单位并不多，想要全面推广还具有一定难度。未来，更先进的内镜技术，包括精细的手术器械，简便的缝合工具以及机器人的控制可能会让喉内黏膜瓣技术变得更加容易，也会让该技术得到更好的推广。而更先进的生物治疗也许可以通过延迟纤维化和促进早期上皮化来防止声带手术后瘢痕的收缩和再粘连。

除操作难度高，喉内黏膜瓣技术目前还面临着许多问题，包括是否会影响原发病的控制，是否会增加原有疾病的复发率，缝合的黏膜瓣是否会掩蔽疾病早期复发的征像，激光的热灼伤是否会对黏膜瓣的生长有影响等等，这些问题都需要作更进一步的研究。

综上所述，喉内黏膜瓣技术是一种预防和治疗双侧声带粘连比较有效的手术方式，它能够在显微镜或内镜下一阶段完成手术。喉科医生可以根据声带病变的范围选取不同部位的黏膜瓣进行修复，但是该技术对手术医生和手术器械的要求都比较高，临床推广受到了一定限制，目前已报道的病例数还是偏少，更确切的手术效果仍然需要大样本和多中心的临床试验来验证。