千金苇茎汤合大承气汤加味治疗脑卒中合并肺部感染临床研究

王松鹤，周笑非，张亚丽

开封市人民医院，河南 开封 475000

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，多发于中老年人群，其发病率、致残率及致死率均较高，严重威胁患者的生命安全[1]。本病临床常见意识障碍、吞咽障碍等症状，致使呼吸道分泌物难以及时清除，呕吐物、口腔分泌物易被误吸入气道，引发肺部感染。中老年患者机体免疫功能下降，气管上皮细胞纤毛运动功能减退，不能将分泌物及时排出，也增加了肺部感染的发生风险。肺部感染是脑卒中的常见并发症。脑卒中合并肺部感染可加重病情，影响原发病的早期治疗及神经功能恢复，并可诱发脏器衰竭，增加死亡的发生风险[2]。目前临床对此以常规西药抗感染治疗为主，同时辅以对症支持治疗，可有效控制病情，但早期经验性使用抗生素可能会出现针对性不足、效果不佳的情况，且近年来耐药菌逐渐增多，影响治疗效果[3]。脑卒中归属于中医学中风范畴，肺部感染归属于中医学咳嗽范畴。中医学认为，正虚邪实是脑卒中合并肺部感染的主要病机特点，因脑卒中患者多为老年人，有基础疾病或久病卧床，正气亏虚，久病耗气伤阴，故气阴两虚是本病的基本病机，而正气不足，机体极易遭受病邪侵入，病邪入里后化热，化痰成瘀，热毒、痰浊相互搏结，导致痰热蕴肺，阻遏肺气而发病，最终形成虚实夹杂之证。治疗以益气养阴、清热化痰、活血化瘀等为原则。千金苇茎汤见于《备急千金药方》，具有清肺化痰、逐瘀排脓的作用，主治肺痈。有研究指出，对脑卒中并发肺部感染者给予千金苇茎汤治疗，可提高临床疗效[4]。大承气汤出自《伤寒论》，具有峻下热结的作用，主治阳明腑实证。有研究报道，以大承气汤灌肠治疗重症肺炎，可缩短机械通气时间与抗生素使用疗程[5]。笔者结合临床实践发现，在千金苇茎汤、大承气汤原方基础上，加黄芪、太子参、五味子、麦冬，可发挥益气养阴生津的功效。本研究观察千金苇茎汤合大承气汤加味治疗脑卒中合并肺部感染气阴两虚兼痰热蕴肺证的临床疗效，报道如下。

1 临床资料

1.1 诊断标准 参考文献[6]制定。脑卒中后出现咳嗽、咳痰等呼吸系统症状，双肺可闻及干湿啰音，呼吸音减弱或粗糙，体温＞37.5 ℃，白细胞计数（WBC）、中性粒细胞百分比（NEUT%）升高，胸部X线片呈现炎性改变，呼吸道分泌物、痰培养出致病菌，同时排除既往咳嗽、发病前已存在肺部感染的情况。

1.2 辨证标准 参照文献[7]中的中风及咳嗽气阴两虚证与痰热蕴肺证的辨证标准拟定。主症：咳嗽，身热，低热、夜甚，干咳，痰少而黏，气促，胸闷，喘息；次症：神疲气短，咽干口燥，手足心热，烦热，大便秘结；舌脉象：舌红、少苔，脉细数或滑数。

1.3 纳入标准 符合诊断及辨证标准；脑卒中首次发作；美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥5 分；年龄40～80岁，意识清晰；签署知情同意书。

1.4 排除标准 非脑卒中引起的肺部感染；心、肝、肾严重疾病或创伤；肺结核、非典型肺炎等其他肺部疾病；脑干或蛛网膜下腔出血，存在脑外伤或脑肿瘤；消化道出血；血液系统疾病；自身免疫性疾病；精神疾病；对本研究所用药物过敏；存在其他部位感染；恶性肿瘤；脑卒中前1 个月内有感染史；参与研究前接受过抗感染、激素、免疫抑制剂治疗者；妊娠期或哺乳期妇女；同期参加其他研究。

1.5 剔除标准 研究期间死亡；出现严重不良事件，需终止研究；患者主动退出研究；不按规定的治疗方案进行治疗；治疗中途自行服用其他药物。

1.6 一般资料 选取2021 年3 月—2023 年3 月在开封市人民医院治疗的96 例脑卒中合并肺部感染气阴两虚兼痰热蕴肺证患者，采用随机数字表法分为对照组与观察组各48 例。2 组均完成研究，无剔除。对照组男29 例，女19 例；年龄41～78 岁，平均（60.94±8.41）岁；脑卒中病程5～69 d，平均（32.56±5.84）d；脑卒中类型：脑梗死38 例，脑出血10 例；NIHSS 评分9～24 分，平均（17.25±4.16）分；合并症：高血压病11 例，高脂血症17 例，糖尿病6 例；肺部感染病程2～7 h，平均（3.95±0.78）h。观察组男27 例，女21例；年龄43～75岁，平均（60.15±8.17）岁；脑卒中病程4～72 d，平均（33.95±6.17）d；脑卒中类型：脑梗死40 例，脑出血8 例；NIHSS 评分8～26 分，平均（17.96±4.23）分；合并症：高血压病12 例，高脂血症16 例，糖尿病5 例；肺部感染病程2～6 h，平均（3.83±0.75）h。2组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究通过开封市人民医院医学伦理委员会审批（审批号：20210102）。

2 治疗方法

2.1 对照组 给予常规西医疗法治疗。①积极治疗原发疾病：包括改善脑循环、营养脑神经、降脂、降低颅内压、控制血压/血糖、维持水电解质和酸碱平衡等。②抗感染治疗：早期使用经验性抗生素，根据病原学检查及药敏试验结果给予敏感抗生素干预。③对症治疗：给予祛痰、止咳平喘、降温、痰液引流等干预。治疗14 d。

2.2 观察组 在对照组基础上给予千金苇茎汤合大承气汤加味治疗。处方：苇茎、黄芪各30 g，桃仁、薏苡仁、冬瓜仁、太子参各15 g，五味子、桔梗、鱼腥草、白术、大黄各12 g，枳实、厚朴、芒硝（后下）、麦冬、陈皮、芦根、法半夏、茯苓各9 g，甘草6 g。以上药物由开封市人民医院中药房统一煎制，每剂300 mL，分早晚2 次温服，每次150 mL。严重吞咽功能障碍无法口服者，通过鼻饲给药。治疗14 d。

3 观察指标与统计学方法

3.1 观察指标 ①临床疗效。②临床症状体征改善时间。包括咳嗽、发热、肺部啰音消失时间，以及胸部影像恢复正常时间。③临床肺部感染评分（CPIS）。治疗前、治疗14 d 后进行评价。包括体温、气管分泌物（24 h 吸出物性状与数量）、WBC、气体交换指数（氧分压/吸入氧浓度）、胸部X 线浸润、气管吸出物细菌培养6 项，每项计0～2 分，总分0～12 分，分数越低表示病情越轻[8]。④炎症指标。治疗前、治疗14 d 后，抽取患者空腹静脉血6 mL。其中2 mL通过血细胞分析仪进行血常规分析，检测WBC、NEUT%。另外4 mL 经离心分离后，取上清液，使用免疫荧光分析技术检测血清降钙素原（PCT）水平，使用免疫比浊法检测血清C-反应蛋白（CRP）水平，采用酶联免疫吸附试验法检测血清白细胞介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。⑤不良反应发生率。

3.2 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以百分比（%）表示，采用χ2检验；若理论频数为1～5 则使用校正χ2检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

4 疗效标准与治疗结果

4.1 疗效标准 治疗14 d 后，参考文献[9]制定。显效：咳嗽、肺部啰音消失或基本消失，体温正常，胸部X 线片显示阴影灶消失，WBC 降至正常范围（4×109/L～10×109/L）；有效：临床症状体征减轻，胸部X 线片显示阴影灶部分吸收，WBC 有所下降；无效：临床症状体征无改善或加重，胸部X线片显示阴影灶无吸收，WBC未下降。总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

4.2 2 组临床疗效比较 见表1。治疗后，观察组总有效率97.92%，高于对照组85.42%，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组临床疗效比较 例

4.3 2 组临床症状体征改善时间比较 见表2。观察组咳嗽、发热、肺部啰音消失时间及胸部影像恢复正常时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组临床症状体征改善时间比较（）d

表2 2组临床症状体征改善时间比较（）d

组 别观察组对照组t值P例数48 48咳嗽消失时间5.65±0.81 7.13±1.17 7.206＜0.001发热消失时间4.94±0.76 6.10±0.87 6.957＜0.001肺部啰音消失时间5.33±0.84 6.52±1.03 6.203＜0.001胸部影像恢复正常时间8.13±0.95 9.35±1.07 5.907＜0.001

4.4 2组治疗前后CPIS 评分比较 见表3。治疗前，2 组CPIS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组CPIS 评分均较治疗前降低，观察组CPIS评分低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组治疗前后CPIS评分比较（）分

表3 2组治疗前后CPIS评分比较（）分

组 别观察组对照组t值P值例数48 48治疗前8.52±1.24 8.42±1.27 0.390 0.697治疗后2.15±0.41 3.58±0.56 14.275＜0.001 t值33.792 24.159 P＜0.001＜0.001

4.5 2 组治疗前后炎症指标水平比较 见表4。治疗前，2 组WBC、NEUT%、PCT、CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组WBC、NEUT%、PCT、CRP、IL-6、TNF-α 水平均较治疗前降低，观察组上述6项炎症指标水平均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组治疗前后炎症指标水平比较（）

表4 2组治疗前后炎症指标水平比较（）

注：①与本组治疗前比较，P＜0.05

P值0.359 0.003 0.852 0.002 0.496＜0.001 0.383＜0.001 0.480＜0.001 0.678＜0.001项 目WBC（×109/L）NEUT%（%）PCT（ng/mL）CRP（mg/L）IL-6（ng/L）TNF-α（ng/mL）时 间治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（例数=48）11.85±1.96 6.95±1.38①86.35±6.13 61.03±5.36①2.11±0.44 0.49±0.11①36.26±6.15 12.35±3.14①59.94±8.52 25.07±4.69①28.61±5.47 8.24±1.36①对照组（例数=48）11.51±1.64 7.82±1.46①86.12±5.89 64.58±5.48①2.05±0.42 0.88±0.16①35.14±6.37 16.71±3.89①58.72±8.33 30.85±5.74①28.14±5.59 11.72±1.57①t值0.922 3.000 0.187 3.209 0.683 13.916 0.876 6.042 0.709 5.402 0.416 11.607

4.6 2 组不良反应发生率比较 见表5。治疗期间，2 组均未见肝功能、肾功能、心电图异常。观察组不良反应发生率10.42%，与对照组6.25%比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2组不良反应发生率比较 例

5 讨论

脑卒中患者常会出现吞咽功能、肢体感觉功能及运动功能障碍等，咳嗽反射下降，且长期卧床可导致口腔、咽部分泌物等被吸入气管、阻塞气道，进而引发肺部感染。呼吸道防御功能降低，部分患者需行机械通气辅助治疗，侵入性操作可促使气道与外环境连接，增加肺部感染风险[10]。肺部感染可使脑卒中患者病情加重，增大治疗难度，影响脑卒中患者预后，增加致死风险[11]。现阶段，针对脑卒中合并肺部感染患者，西医常规治疗以抗生素为主，同时积极治疗脑卒中，并辅以祛痰、止咳平喘等对症治疗，多数患者经治疗后可在短期内获得较好的疗效。邱实[12]研究表明，对中医辨证属气阴两虚、痰热壅肺证的肺部感染危重症患者，在西医常规治疗基础上加用中药托毒排脓、攻补兼施治疗，可获得良好的治疗效果。谭道富等[13]研究报道，给予气阴两虚痰热壅肺型老年重症肺炎患者山药化痰汤治疗，可养阴益气、清热化痰，有效促进患者康复。

中医学认为，脑卒中患者多为中老年人群，发病后正气亏虚，脏腑功能失调，加上久病卧床及常合并基础疾病等，耗气伤津，则气阴两虚；而气虚又可致瘀，气阴两虚可引起血行瘀滞、痰瘀互结，同时阴津不足又可生内热，继而痰热互结成毒而壅肺；另正气亏虚，肺气虚损，不能抵御外邪，机体容易受六淫邪气侵袭，病邪入里化热可致邪热亢盛，热毒滞络，灼伤津液，炼液成痰，痰热蕴肺，形成气阴两虚兼痰热蕴肺之证。治疗需益气养阴、清热化痰。《素问·五常政大论》记载“气反者，病在上，取之下”，提出了上病下治的原则。脑为元神之府，中风后，脑络瘀阻或血溢脉外，促使神明受损，气血运行不畅，脏腑功能失调，可出现肺失宣降、肠腑不通等情况，且长期卧床者也易腑气不通，故对于脑卒中合并肺部感染患者而言，尚需通调肠腑。虚实夹杂、本虚标实是气阴两虚兼痰热蕴肺证肺部感染的主要病机。中医治疗讲究扶正祛邪，故需益气养阴以使正气得复、脏腑功能得调、驱邪外出；另攻补兼施、标本兼治之法是中医药的治疗特点，针对痰、热的病机，亦需清热化痰以祛除痰热之邪。

千金苇茎汤主治肺痈，常用于治疗肺脓肿、肺炎等。大承气汤主治阳明腑实证，常用于治疗便秘。针对脑卒中后肺部感染患者痰热蕴肺、肠腑不通的情况，本研究尝试将此二方联合用于临床治疗中。千金苇茎汤中苇茎清肺解毒、止咳排脓，为君药。冬瓜仁清热化痰、排脓，为臣药。两者合用可清肺宣壅、祛痰排脓。薏苡仁清肺热、排脓解毒，桃仁活血化瘀、润肠通便，引瘀热从大便出，两者共为佐使药。此方中四药合用，共奏清肺化痰、逐瘀排脓的功效。大承气汤中大黄清热泻火逐瘀、泻下攻积、凉血解毒，为君药。芒硝泻下通便、清火，为臣药。两药相须为用，具有峻下热结作用。枳实化痰散痞，厚朴燥湿消痰、下气除满，两者共为佐使药。此方中四药合用，发挥峻下热结、通降胃肠气机的功效。将千金苇茎汤与大承气汤合用，不仅可清肺热、祛痰排脓，还可泻热通便、调畅肠腑，可用于治疗痰热蕴肺、肠腑不通之证。针对患者气阴两虚的情况，益气养阴尤为重要。故在上述两方合用的基础上，加黄芪以补脾肺之气、益卫固表、止汗生津，加太子参以补益肺气、生津润肺，黄芪与太子参合用可发挥良好的益气养阴之效。加五味子以益气生津、敛肺止咳、平喘，加麦冬以润肺养阴、生津、清心除烦，五味子与麦冬合用可使益气养阴生津之效更佳。于千金苇茎汤合大承气汤中加黄芪、太子参、五味子、麦冬，以治疗气阴两虚兼痰热蕴肺证，攻补兼施，扶正祛邪，有利于促进症状减轻。此外，加桔梗宣肺祛痰、利咽止咳、排脓，鱼腥草清热解毒、消痈排脓，芦根清热泻火、生津止渴、除烦，白术健脾益气，陈皮理气化痰，法半夏燥湿化痰、止咳，茯苓健脾渗湿，甘草补脾益气、清热解毒、祛痰止咳、调和诸药。全方药物合用，共奏益气养阴、清热解毒、通腑泻热、祛痰止咳功效。

药理学研究表明，黄芪中的黄芪多糖与黄芪总黄酮、太子参中的太子参多糖均可增强机体免疫力[14-15]；薏苡仁中的薏苡素、桃仁中的桃仁蛋白与桃仁水提物均具有抗炎、抑制炎性因子表达的作用[16-17]；鱼腥草提取物可抗病原微生物，减少炎性因子释放[18]；法半夏中的总有机酸与生物碱具有祛痰、止咳的作用[19]；桔梗中的桔梗总皂苷可镇咳祛痰[20]；大黄中的鞣质与蒽醌苷类成分有解热作用[21]；苇茎中的多糖有免疫促进作用，其水煎剂有解热、抗菌作用[22]；冬瓜仁提取物具有明显的抑菌、抗炎作用[23]；五味子多糖具有增强免疫功能及止咳、抗炎作用[24]。

肺部感染患者可见WBC、NEUT%升高，且存在明显的炎症反应，炎症介质水平升高[25]。PCT、CRP、IL-6、TNF-α 均是常见的炎症指标，其中PCT 是判断细菌性感染的敏感指标，可评估疾病严重程度；CRP 属于急性时相反应蛋白，在机体受到炎症感染后CRP 水平会显著升高；IL-6 参与炎症免疫反应，在细菌感染后，其血清水平异常上升；促炎因子TNF-α 可诱导CRP、IL-6 分泌，放大炎症反应[26-27]。CPIS 评分是综合临床、影像学、微生物学而对肺部感染程度进行评估的指标，其评分下降可反映病情缓解情况[28]。本研究结果显示，治疗后，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。观察组咳嗽、发热、肺部啰音消失时间及胸部影像恢复时间均短于对照组（P＜0.05）。治疗后，观察组CPIS 评分以及WBC、NEUT%、PCT、CRP、IL-6、TNF-α水平均低于对照组（P＜0.05）。提示千金苇茎汤合大承气汤加味治疗脑卒中合并肺部感染气阴两虚兼痰热蕴肺证，可快速缓解症状，减轻炎症反应，治疗效果显著。本研究观察组中有1 例治疗无效，对照组中有7 例治疗无效，分析原因可能与部分患者病情较严重有关。2 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。表明该联合治疗方案具有较好的安全性。

综上，千金苇茎汤合大承气汤加味治疗脑卒中合并肺部感染气阴两虚兼痰热蕴肺证，可明显降低炎症因子水平，促进患者康复，效果显著，且安全性良好。