刘春甫治疗女性更年期失眠经验介绍

李晓丽，赵健 指导：刘春甫

内蒙古自治区中医医院，内蒙古 呼和浩特 010020

刘春甫教授是内蒙古自治区首批老蒙医中医专家学术经验继承工作指导老师，内蒙古自治区首届名中医，第七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医临床及科研工作五十余年来，在临床中对更年期综合征、失眠、焦虑、抑郁、高血压、冠心病、乏力等多种疾病的治疗有着独特见解。笔者有幸成为内蒙古自治区第四批老中医药专家刘春甫教授学术经验继承人，跟师学习，亲聆教诲，受益匪浅。现将刘春甫教授治疗女性更年期失眠经验归纳总结，以飨同道。

女性更年期综合征为绝经前后诸证，失眠是女性更年期常见疾病之一，临床表现为入睡困难、睡中易醒、醒后难再入睡、甚至彻夜难寐，常伴见头痛、头晕、烦躁、乏力等，是更年期患者就诊的主要原因，严重影响患者生活质量[1-2]。

现代医学认为，更年期综合征是指妇女绝经前后出现性激素波动所致的以自主神经系统功能紊乱为主，伴有神经/心理症状的综合征[3]。目前对该病的发病机制还尚未明确，主要认为是卵巢功能逐渐减退，雌孕激素水平降低而引起的下丘脑-垂体-卵巢轴或肾上腺轴的平衡失调[4]。西医治疗主要采用镇静催眠药物、激素替代治疗，但存在乏力、嗜睡等不良反应，易产生依赖性[5]。中医药治疗更年期女性失眠方法有口服中草药汤剂、针灸、贴敷、耳穴压豆、足浴等，疗效较好，不良反应较少。医家从不同角度论治女性更年期失眠，国医大师王庆国认为，更年期失眠病机是太少不和，治疗常以柴胡桂枝汤为主要方[6]；张定华主任认为发病机制为肝肾阴虚、虚热内扰，用小柴胡汤和酸枣仁汤化裁论治[7]；李乐愚教授用补虚泻实法，调和营卫、气血、阴阳[8]；张兰教授认为，该病属本虚标实之证，以肝肾不足为本，气滞、火郁、痰热为标[9]，众多医家各有见地，现将刘春甫教授对失眠的认识和论治经验总结如下。

1 病因病机

1.1 以虚为主 刘春甫教授认为，女性经历了经、孕、产、乳几个重要阶段后，到50 岁左右，肾气衰退，精血耗伤，阴阳失调，因而发病，正如《素问·上古天真论》云：“女子七岁肾气盛，齿更发长……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”指女子“七七”之年，肾气衰退，冲任失调，气血不足，生育能力减退。《难经·四十六难》云：“血气衰，肌肉不滑，荣卫之道涩，故昼日不能精，夜不能寐也。”《景岳全书·不寐》说：“真阴精血不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”众多古籍均有论述失眠与虚密切相关，尤其与肾虚的关系更为密切，但在临床中患者受体质、发病因素及诱发因素不同的影响表现出肾阴虚、肾阳虚、肾阴阳两虚等不同证候。

1.2 以郁致病 刘春甫教授认为，50 岁左右的女性工作繁忙，多为单位中层，又为家庭中间力量，部分人压力超出机体的调节能力，导致情志失调，肝气不舒，失于疏泄。肝属木，藏血，肾属水，藏精，肝肾同居下焦，精血同源，肝郁日久，内生郁热，下耗肾水，水不涵木，阴亏阳盛，阳不入阴而致失眠。临床中因郁致病者，多为肝气郁结，经过病情的变化发展，可有肝郁化火、气滞血瘀、肝郁血虚、肝郁脾虚、肝郁肾虚等不同。

2 从肝论治

2.1 肝气郁结证 肝为将军之官，喜调达，与情志关系最大，肝气郁结在失眠中多见，肝气郁结也是其他证型发病的基础，后期发展可兼有肝火、血虚、脾虚、肾虚等诸多证候，在治疗中应重视疏肝解郁，临床多用柴胡疏肝散加减，柴胡疏肝散出自《医学统旨》，为理气剂，有疏肝理气之功效。处方：北柴胡、醋香附各15 g，川芎20 g，炒枳壳、陈皮、郁金、青皮、炒白芍各10 g，炙甘草6 g。

2.2 肝郁化火证 肝气郁结，日久肝郁化火，火扰心神，则发失眠，临床多用丹栀逍遥散加减，丹栀逍遥散是在逍遥散基础方上加味变化而来，加牡丹皮清泄伏热，栀子清泄郁火。处方：牡丹皮、当归、北柴胡、茯苓、炒白芍、炒白术各15 g，薄荷6 g，炙甘草5 g，焦栀子10 g。诸药合用，疏肝解郁，兼清郁热。

2.3 气滞血瘀证 气为血帅，肝气郁结或素体气虚、阳虚，导致血运不畅，瘀阻脉络，气血不能上荣，心失所养导致失眠，治疗当以理气活血化瘀，临床多用血府逐瘀汤加减，血府逐瘀汤出自《医林改错》，在该书中记载该方可以治疗不眠、多梦等等症状，是临床中活血化瘀的代表方，刘春甫教授认为“瘀”是精神类疾病发展中的一个重要因素，活血化瘀对改善失眠、烦躁、焦虑起到重要作用，处方：柴胡15 g，当归、生地黄、炒枳壳、川芎、赤芍、桃仁、红花、桔梗、牛膝各10 g。诸药配伍，活血行气并用，有升有降，起到活血化瘀行气的效果。

2.4 肝郁血虚证“肝藏血，血舍魂”，肝血亏虚，魂不内守，则发失眠，刘春甫教授多年临床诊疗发现，单纯肝血虚患者很少见，也很少单纯使用归脾汤，多数患者都伴有肝气不舒，临床多用酸枣仁汤加减，酸枣仁汤是治疗失眠常用的安神方，君药为酸枣仁，起到安神补血宁心的作用，同时，对更年期女性有出汗症状的，也可以起到生津敛汗的作用，刘春甫教授常将原方中的茯苓改为茯神，因为茯神多入心，宁心安神效果更显著。处方：酸枣仁、首乌藤各30 g，知母10 g，川芎、茯神、合欢花、合欢皮各15 g，琥珀粉（冲服）6 g。诸药合用以养血安神除烦。

2.5 肝郁脾虚证 肝主疏泄，脾主运化，饮食不节伤脾胃或脾胃虚弱、情志不畅，运化不足，气虚生化乏源，肝郁扰神或心神失养则发失眠，肝郁脾虚者临床多用逍遥散加减以疏肝解郁健脾，逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，是临床疏肝解郁常用的经典方剂。处方：当归、炒白芍、炙甘草各10 g，北柴胡、炒白术各15 g，茯苓30 g，薄荷（后下）6 g。

2.6 肝郁肾虚证 女子以肝为先天，主藏血，调气机，肝肾同源，若肝郁气机不调，血运不畅，肾精化生不足，神失所养，则发失眠，肝郁肾虚者多用滋水清肝饮加减，滋水清肝饮出自《医宗己任编》，是由六味地黄丸和逍遥散加减变化而来，可以滋养肾阴、清肝泄热，该方可治疗天癸衰竭，肾气不足，兼有肝郁的更年期失眠者。处方：熟地黄20 g，炒白芍、茯苓、酸枣仁各30 g，酒萸肉、泽泻、柴胡各15 g，牡丹皮、当归、白芍各10 g，栀子6 g。

3 从肾论治

3.1 肾阴虚证 肾为先天之本，《素问·阴阳应象大论》载：“年四十，而阴气自半，起居衰矣。”肾阴不足，水火不既，心神不宁则发失眠，刘春甫教授多用左归丸加减以滋补肾阴。处方：熟地黄、山药、酒萸肉、怀牛膝各15 g，龟甲（先煎）、枸杞子、菟丝子、鹿角霜各10 g。阴虚火旺者，多加知母、黄柏、牡丹皮、百合以滋阴降火安神。

3.2 肾阳虚证 肾阳为人体阳气之本，若先天阳气不足、后天失养、饮食不节、久病阳气受损等致肾阳不足，温摄失权，日久阴盛格阳，阳不入阴，则可发生失眠，刘春甫教授临床多用右归丸加减以温补肾阳。处方：熟地黄20 g，炒山药、茯苓、桑寄生各30 g，鹿角霜、菟丝子各10 g，酒萸肉、杜仲、续断各15 g。

3.3 肾阴阳两虚证 女性围绝经期，肾气渐衰，天癸枯竭，太冲脉虚，各脏腑功能下降，再受生活、工作或其他因素影响，导致阴精耗伤加快或由于阳气不足，阴阳互损，导致阴阳两虚，临床应调和阴阳，以达到阴平阳秘状态，刘春甫教授多用二仙汤加减。二仙汤以淫羊藿和仙茅为君药，药理研究表明，淫羊藿含有黄酮化合物，其具有雌激素特性[10]，仙茅也含有酚及酚苷类、木脂素及萜苷类等，具有抗氧化、调节免疫调节生殖系统等作用[11]。处方：仙茅6 g，淫羊藿、巴戟天、知母、炒白芍各15 g，黄柏、当归、熟地黄各10 g，诸药合用以温肾阳、滋肾阴、调冲任。

4 随症加减

以上方药均为刘春甫教授临床治疗的基本用药思路，此外，还需因人而异，根据症状灵活加减。肝气不舒、伴有烦躁、抑郁等，加合欢花、合欢皮，二药多同时应用，刘春甫教授认为二药同源，单一用药力缓，效果欠佳，皮和花同用会增加解郁安神的功效；疲乏无力者，常加仙鹤草以补虚，刘春甫教授在临床上补虚多用仙鹤草，仙鹤草味辛涩，补行功效并存，补而不腻，扶正不留邪，临床效果较好；心烦明显者，加黄连、淡竹叶、莲子心以清心除烦；伴有骨蒸烦热者，加牡丹皮、地骨皮、知母以清热除蒸；口渴、手足心热者，加生地黄、墨旱莲、女贞子以滋阴清热；汗出明显者，加牡蛎散以收敛止汗；易警惕而不安、多梦者，加远志、石菖蒲、龙齿以镇静安神；伴头痛、头晕者，加川芎、天麻、地龙、全蝎以通络止痛；胃脘胀满者，加香橼、佛手、枳实、陈皮以健脾理气。

关于酸枣仁、琥珀的用药经验。酸枣仁，性味甘酸平，归心肝经，有养心阴、益肝血、安神的功效。刘春甫教授临床中酸枣仁常用15～30 g，大剂量应用酸枣仁可以增加安神作用，而且刘春甫教授在临床应用中发现酸枣仁生用和炒用区别不大，可以打碎煎药，容易煎出有效成分，效果较好。药理研究表明，酸枣仁发挥镇静催眠作用的主要生物活性成分是皂苷、黄酮、生物碱与脂肪酸，主要通过影响5-羟色胺（5-HT）、神经递质（GABA 与Glu）及糖脂代谢等途径发挥镇静催眠的活性[12]。

琥珀甘平，入血分，归心、肝、膀胱经，《名医别录》载该药有安五脏，定魂魄，杀精魅邪鬼，消瘀血，通五淋之功效。琥珀多研末冲服或入丸、散剂，剂量一般1.5～3 g。刘春甫教授临床多用粉剂冲服，剂量多用5～8 g，在睡前用汤药或温水送服。对于失眠严重、失眠日久及多梦、噩梦、呓语的患者使用可以起到镇静安神的作用，效果显著。药理研究表明，琥珀中含有树脂、挥发油、琥珀酸等成分，对中枢系统有抑制作用[13]。

5 病案举例

刘某，女，53 岁，2022 年3 月19 日初诊。患者于2021年开始出现间断性失眠、出汗、心烦等症状，自行口服中成药逍遥丸、更年安片等症状可缓解。1 个月前因母亲去世后失眠、出汗、烦躁症状加重，遂于门诊就诊。症见：失眠、每天睡眠约2 h，头两侧及头顶部疼痛，乏力、伴有心慌，喜叹气，口苦耳鸣，腹胀，饮食少，小便正常，大便干，4～5 天1 次。舌暗、苔白，脉沉弦。西医诊断：睡眠障碍。中医诊断：不寐病，肝郁脾虚证。处方：当归、合欢花各20 g，白芍、蒲公英各30 g，茯苓、炒白术、香附、川芎各15 g，柴胡、炙甘草、醋青皮、陈皮、郁金、玫瑰花、白芷、藁本、炒僵蚕各10 g，全蝎5 g，薄荷、琥珀粉（冲服）各6 g。7 剂，水煎，早、晚各1 次服用。

3月26日二诊：上述症状缓解，睡眠仍差，每天3 h 左右，多梦，上方加炒酸枣仁、首乌藤各30 g。5 剂，水煎，内服。

4月1日三诊：睡眠明显改善，但夜间醒后心慌，仍有乏力，其余症状均减轻，上方加柏子仁15 g，仙鹤草30 g。7剂，水煎，内服。

4月7日四诊：症状均明显改善，精神状态较好，继续三诊原方7剂。

4 月14 日五诊：自述已无明显不适，继续上方7 剂巩固治疗。半年后随访，未复发。

按：患者已有更年期症状1年余，受情志影响导致症状加重，根据患者症状，结合舌脉，辨证属肝郁脾虚，用逍遥散为基础方疏肝解郁健脾。患者肝郁气滞症状明显，加青皮、香附、郁金、玫瑰花、合欢花增加行气解郁功效；有头疼、耳鸣，加川芎、全蝎、僵蚕、藁本、白芷以活血通络止痛；腹胀、口苦，加陈皮、蒲公英以健脾、清热解毒。二诊症状缓解，睡眠仍差，加酸枣仁、首乌藤增加安神功效。三诊有乏力、醒后心慌症状，加仙鹤草以补虚，加柏子仁以养心安神。四诊、五诊已调理较好，巩固治疗。

6 小结

更年期失眠患者临床以郁、虚多见，调理周期相对较长，在临床准确辨证的同时，应重视给予患者进行心理疏导。同时需要患者改变生活习惯，定时睡眠，在睡前1 h 尽量不看手机、电视等电子产品，避免激动情绪，让大脑进入一个平静放松的状态。“胃不和则卧不安”，因此，睡前要避免暴饮暴食，夜宵等。在临床和生活中应该对失眠患者加以重视，正确认识失眠对患者的身心影响，充分发挥中医药治疗失眠的优势，减轻患者痛苦，提高患者生活质量。