纪云西基于中医梦诊视域治疗老年不寐经验介绍

张梦 指导：纪云西

1. 浙江中医药大学第一临床医学院，浙江 杭州 310053；2. 浙江省中医院，浙江 杭州 310006

纪云西教授以中医梦诊之法诊治老年不寐，收效较佳。笔者有幸随诊，受益匪浅，现总结其经验，介绍如下。

1 诊梦方法

纪云西教授熟稔经典，深耕《黄帝内经》，临床诊梦以阴阳辨证为纲领，统摄五脏、气血津液辨证，结合梦象的色彩、运动趋势、所求、所厌、五行属性等来辨阴阳盛衰变化。

1.1 首辨阴阳 阴阳者，万物之能始也，阴阳作为各种疾病产生的基本病机，是辨证的总纲，通过辨析梦象阴阳属性可推断人体阴阳之气的盛衰。王符《潜夫论梦列》云：“阴病梦寒，阳病梦热，内病梦乱，外病梦发。”水火，乃阴阳之征兆也，阴胜则寒，阳胜则热，故梦象展示火热之象的多为阳盛，梦象展示出水寒的多为阴盛，若梦中水寒与火热交战则阴阳俱盛。阳胜者亲上，阴胜者亲下，故“上盛则梦飞，下盛则梦堕”，阳气盛则梦境与飞翔有关，阴气盛则梦境与坠落有关，凤香释梦案例中小孩子多梦飞翔，与其儿童阳气偏盛的体质密不可分[1]。

询问患者梦中活动亦可判断患者梦象阴阳属性。故纪云西教授认为凡梦象表现是温暖、明亮、向上、积极、亢奋等的均属于阳梦，而凡属于寒冷、晦暗、向下、消极、低落等的均属于阴梦。

1.2 次揣脏腑 纪云西教授认为梦象同脏象，皆以外象示内在脏腑虚实，梦象通过补其不足、损其有余的原始梦象反应脏气虚实盛衰。考据《黄帝内经》：“心气虚，则梦救火阳物，得其时则梦燔灼。”心五行属火，若心气虚，心火不足，睡梦中往往梦见救火、太阳等温暖火热的阳性事物以补充身体所需，若心气盛，则梦见大火燔灼；“肝气虚，则梦见菌香生草，得其时则梦伏树下不敢起”，肝五行属木，若肝气虚，则生发不足，欲以草木之气唤补肝之虚，若肝气盛，则梦见伏于树下；“脾气虚，则梦饮食不足，得其时则梦筑垣盖屋”，脾属土，脾气虚则梦饮食不足，求食进补，脾气盛则梦与土相关的筑垣盖屋；“肺气虚则使人梦见白物，见人斩血借借，得其时则梦见兵战”，肺五行属金，其色白，故梦见白色求补肺气之过衰，金气盛，肃杀之气强，则梦见兵战；“肾气虚，则使人梦见舟船溺人，得其时则梦伏水中，若有畏恐”，肾属水，梦见落入水中，乃求水自顾，属肾气之亏，而肾气盛则水盛生邪，梦见畏水之象。

五脏体系与人体形神一体，五脏藏五神，是以肝、心、脾、肺、肾之气生努、喜、思、悲、恐之志。察梦象中情绪辨亦可析所在脏腑之精气虚盈。肝气盛则梦怒，肺气盛则梦悲忧、哭泣，心气盛则梦善笑，脾气盛则梦思虑，肾气盛则梦惊恐。

1.3 再量气血 形为神之质，神为形之主，纪云西教授认为梦是一种精神意识活动，以人体精血津液等物质为基础，意-志-思-虑-志的过程是精血津液气化下的化神活动。其中精赖后天气血之化生，津液亦为血之异变，故纪云西教授认为神之物质基础主要靠血，轻者在血，重者亏精，化神之动在气。凡思虑过多，则心血亏耗，或心血瘀阻，神无所附，则神游于外，使人多梦。若脾血不足，则思虑减退，梦后即忘且神疲乏力。若肝血不足，则魂不藏，可出现梦中呓语、游行之症。重者肾精亏耗，使梦后神志涣散、思维呆顿。血气盛者即生余邪，心神受扰，则梦中烦乱。若血气不利，痰饮水湿内生，则乱梦纷纭，反复缠绵。

2 老年不寐与阴梦

《灵枢·大惑论》曰：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。”[2]即不寐的基本病机为阳不入阴，阴阳不交。或因阳气盛而不入阴，或因阳气虚而浮越于上，不交阴而不寐[3-4]。

老年不寐具有偏阳虚的特点。《黄帝内经》认为，丈夫八岁，肾气实，二八，肾气盛……六八，阳气衰竭于上，面焦，发鬓颁白；七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。人体生长发育皆循此理——阳气渐衰。《难经·四十六难》言：“老人卧而不寐，少壮寐而不寤者，何也然？经言少壮者，血气盛，肌肉滑，气道通，营卫之行不失于常，故昼日精，夜不寤也。老人血气衰，肌肉不滑，营卫之道涩，故昼日不能精，夜不得寐也。故知老人不得寐也。”阳气者，精则养神，日间主阳，阳气起而寤，夜间主阴，阳交阴而寐，故少壮之人以阳气足而昼精夜寐，而年老阳衰故昼不得精，夜不得寐。正如《秘传证治要诀》[5]所载的“年高人阳衰不寐”。

梦以睡眠为前提，学者池孟修认为梦的生理病理遵循睡眠的营卫阴阳运行之度，提出梦象是一种脏腑阴阳调和的过程[2]。纪云西教授临证过程中发现老年不寐的患者多梦见过世之人，伴有腰酸腿软、大便溏泄、畏寒多汗、心慌等症状，以及醒后出现疲乏、情志抑郁或烦躁等情绪。从中国传统文化中梦象意境结构方式分析[6]，过世之人为亡人、亡灵、故人，梦象色彩属阴，梦象情绪为悲、思、恐属阴，阴梦所扰为人之所恶，是以阳虚阴盛则至此，故吾师定为阴梦。足见老年不寐具有阳虚之本、阴梦从生的特点。

3 治法方药

纪云西教授诊老年不寐患者，先别阴阳，后审脏腑，以适临证加减。以梦象阴阳属性辨为阴梦阳梦，阳梦者多梦见战乱、争吵、飞翔等，此者青壮年居多。阴梦者多梦见已故之人、惊恐之象等，年高者多。年高阴梦不寐者，据伴随症状明脏腑定位，伴平素畏寒汗多，汗后肤冷恶风，胸闷心慌、易感冒者是上焦心肺阳虚，治以加味桂甘龙牡汤加减，可合瓜蒌薤白半夏汤。伴平素大便偏稀、腹冷，喜温饮、舌淡苔白或夹腻，是中焦脾胃阳虚者，治以自拟调肝四神汤加减，或合痛泻要方。伴神疲乏力、腰酸腿软、记忆力减退，是下焦肾阳虚者，治疗四逆辈加减，或合三仙汤。

4 病案举例

4.1 加味桂甘龙牡汤治疗上焦阳虚阴梦不寐 加味桂甘龙牡汤由《伤寒论》桂枝甘草龙骨牡蛎汤和安神定志丸加减而成。其中，桂枝辛甘温，合甘草益心肺上焦之阳气，龙骨、牡蛎咸寒下降，四药合方，引虚阳入阴[7-8]，合用安神定志丸，其中茯神、远志益心宁胆，煅磁石镇惊安神，兼五味子交通心肾。纪云西教授用此方温阳潜阳治本，敛阳、重镇安神治标，以奏扶阳镇惊安神之效。

例1：陈某，女，59 岁，2023 年2 月20 日就诊。反复夜寐差1 年余，加重1 月余。自诉反复夜寐不佳1 年，服中药后改善，1 月前因新冠感染康复后再次出现夜寐不佳，目前服用右佐匹克隆片，每次1片，每晚1次，入睡难，寐后多梦见离世之人（阴梦多），伴自觉胸闷、心慌，不安感，醒后易疲，平素怕冷多，项强，纳可，大便尚可，舌尖红苔薄白腻，脉沉细弦滑。既往乳腺结节、肺结节、桥本甲状腺炎、慢性浅表性胃炎病史。处方：桂枝、川牛膝、丹参各10 g，炙甘草5 g，龙骨、牡蛎、煅磁石、酸枣仁、柏子仁、瓜蒌皮、茯神各15 g，薤白、枳壳、制远志各9 g，五味子6 g，鸡血藤30 g。中成药：补肾益脑丸、乌灵胶囊。

2月27日二诊：入睡难改善，醒后疲乏减轻，胸闷明显缓解，阴梦同前，纳便调，舌淡红、苔薄白腻，脉同前。守一诊方，继进14 剂；加舒眠胶囊，嘱安眠药减半。

3月20日三诊：药后入睡可，阴梦显减，胸闷心慌偶有，项强减轻，大便先硬后溏，近日湿疹发作，伴瘙痒，舌淡红、苔薄白腻，脉弦滑。守二诊方去牡蛎，加土茯苓30 g，地肤子10 g。

按：患者为老年女性，平素多畏寒，有项强，本是阳虚之体，易受外邪侵袭，感受天行之病康复后夜寐不佳再发，伴胸闷心慌，乃心肺阳气不足，兼有痰湿所致。胸部心肺上焦之所居，心肺阳气不足，心主血脉，肺主治节，水不利则痰湿壅塞、血行不畅，故胸闷心慌，既往多发结节病，亦痰湿壅滞所致。上焦阳气不足，阳无所附，不能下交肾水，故致难入睡，阳气虚则无以养精涵神，故醒后疲乏。久则虚火旺见舌尖红，脉沉细亦为阳虚无力鼓动气血之象。配合补肾益脑丸加强补先天之阳治本，乌灵胶囊加强调补心肾安神之功。大便偏干加重柏子仁用量。须注意的是，若有表证，则忌用煅磁石、煅龙骨、煅牡蛎等收敛之品。

二诊入睡难、醒后疲乏缓解，是阳气得充、阳渐入阴之象，阴梦仍有，考虑老年阳气大亏，阳气衰难以速救，故守前方，患者脉仍有弦象，示主要病机虽为心肺阳虚，但日久情志受累，兼夹肝气郁滞之机，增用舒眠胶囊疏肝解郁，气血和则魂神得养，无过与不及之害。

三诊阴梦显减，因大便先硬后溏，恐牡蛎过寒，患者阳虚不耐，故减牡蛎，湿疹加土茯苓、地肤子祛风除湿止痒。

4.2 自拟腰痛方加减治疗下焦阳虚阴梦不寐 腰痛方由杜仲、续断、淫羊藿、巴戟天、干姜、鹿角霜、独活、徐长卿等组成，方含四逆汤之意。方中杜仲、续断、巴戟天、淫羊藿等补肾温阳之品意即代附子之用。干姜则建中阳，徐长卿以和胃化湿兼止痛之效，独活入督脉，可达腰部之所。治在回阳救逆，常配合养心安神之品来疗下焦阳虚不寐。

例2：李某，男，79 岁，2022 年4 月8 日初诊。阴梦多20 余年，伴足跟痛2 年。症见：寐差，频频梦见过世之人，夜尿4～5 次，醒后疲乏，足跟痛，口干，纳可，汗出少，舌红苔薄白，脉沉细弦。既往高血压病史。处方：肉桂、丁香各5 g，乌药10 g，茯神、山萸肉、炒白术、制远志、巴戟天、川牛膝、芡实、续断各15 g，炒桑螵蛸12 g，杜仲20 g，鸡血藤、煅磁石、金樱子各30 g，五味子6 g，细辛3 g。

2022 年4 月15 日二诊：夜寐梦多缓，足跟痛缓解，夜尿2 次，诉药后视物模糊，大便稍干，舌红、苔根腻，脉弦滑。处方：守前方，去细辛、制远志，改炒白术为生白术50 g，加益智仁、肉苁蓉、密蒙花。

2022 年4 月25 日三诊：药后诸症改善，夜尿减少，大便黏，舌淡红、薄白，脉弦滑。处方：续前方14 剂。药后患者半年未还，随诊知其病已大愈，遂自行停药。

按：患者高龄，因阴梦困扰二十余年就诊，未诉有入睡难，性急、口苦等心火旺之象，反以足跟痛，尿频为著，少阴肾经出于然谷之下，循内踝之后，失眠要穴照海、固精缩尿之太溪穴均位于此，且肾主骨生髓，足跟痛表明肾阳虚衰，口干，汗出少，可阴血亦有不足。舌红、苔薄白乃精血亏虚，虚火所致，脉沉细亦提示内有阴阳两虚，辨证为阳虚阴盛证，故用自拟腰痛方加减，温阳祛阴，散寒止痛。患者阳虚寒甚，故改桂枝为肉桂，借杜仲、续断、巴戟天补肾温阳，丁香、乌药散寒止痛，桑螵蛸、金樱子、芡实固精缩尿。梦多故用煅磁石平肝摄梦，川牛膝引少许虚火下行。二诊病情缓解，大便转黏，改炒白术为生白术50 g，现代药理学证明白术具有双向调节作用[9]，炒白术偏于燥湿健脾，而大剂量生白术可运津通腑，纪云西教授对于大便溏泄多用炒白术15 g，而大便不畅、质偏干、不规则的患者则用生白术30～50 g。三诊病愈而后未复诊。

5 小结

梦象是睡眠状态下的一种精神活动，其变化昭示着人体阴阳斡旋的变化规律，结合中医阴阳五行、脏象、精气血津液等理论可提炼阴阳梦象辨证总纲，审梦辨因，据“损其有余，补其不足”治疗大法治疗临床老年阴梦不寐。吾师从事中医内科临床二十余年，不寐求治者众，基于“内阳外阴”本体结构理论，独创阴梦一症，取桂枝法治疗上焦心肺阳虚、桂附法温下焦阳气治疗阳虚不寐，收效显著。