超声诊断子宫瘢痕妊娠分型准确性及对临床治疗的指导价值

陈 潇，李 媚，龙金霞，陈 滢

（梧州市工人医院超声医学科 广西 梧州 543000）

子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP），是指既往有剖宫产史的女性再次发生妊娠时，胚胎或受精卵附着在以往剖宫产切口瘢痕的部位，其属于异位妊娠之一，较为少见[1]。CSP 一旦形成，若是不经过有效的处理，随着孕周不断增加，会导致受精卵与子宫肌层之间发生粘连，甚至会植入到子宫肌层中，可引发子宫破裂、子宫大出血等风险，严重威胁到患者的生命安全[2]。因此对于该疾病进行准确的诊断极为关键，以便尽早采取治疗干预。如今临床上超声检查已经实现了广泛的普及，对于CSP 采取经阴道彩色多普勒超声（transvaginal sonography，TVS）检查具有一定的优势，比如探头扫描视角大、超声图像更清晰等，且在TVS 检查中还能够直接观察孕囊及周边血流信号，因此其在临床上作为CSP诊断的重要手段[3]。本研究旨在对经病理检查确诊为CSP 的70 例患者的TVS 检查结果进行分析，探讨TVS诊断的准确性，为CSP 的早期诊断、尽早治疗提供有效的依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2021 年12 月—2023 年12 月梧州市工人医院收治的可疑CSP 患者70 例。全部患者年龄24 ～41 岁，平均（32.58±3.15）岁；人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平21 158.64 ～45 248.49 mU/mL，平均（34 451.55±8 426.58）mU/mL；停经天数33 ～78 天，平均（56.41±5.85）天；剖宫产次数中有51 例1 次，有16 例2 次，有3 例3 次；距上次剖宫产术时间为1.67 ～5.37 年，平均（2.63±0.35）年；剖宫产切口类型中有59 例横段切口，有11 例竖段切口。

纳入标准：（1）孕周≤12 周；（2）伴有不规则阴道出血和（或）腹痛；（3）属剖宫产术后再次妊娠；（4）符合CSP 相关诊断标准，HCG 呈阳性或弱阳性，临床诊断疑似CSP[4]；（5）全部患者均知晓并同意参与本研究。排除标准：（1）合并重要器官功能性障碍者；（2）合并妇科肿瘤患者；（3）临床资料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 采用飞利浦EPIQS 彩色超声诊断仪，开展TVS 检查，检查前叮嘱患者排空膀胱，探头频率设置为（6 ～10）MHz，在探头上套上一次性安全套，在检查中帮助患者取膀胱截石位，在安全套包裹的探头上涂上耦合剂，从患者阴道置入探头，注意操作过程中要缓慢轻柔，避免给患者造成剧烈疼痛。将探头深入患者阴道前穹隆或者后穹隆处，仔细观察是否有孕囊，对于有孕囊的，记录孕囊大小、位置、胎心搏动、包块大小以及胎芽情况，并重点探查剖宫产切口瘢痕位置，观察血流分布情况、周围回声情况等。

1.2.2 TVS 诊断标准 在CSP 的诊断中，TVS 诊断标准如下：（1）宫颈管、宫腔内无孕囊；（2）孕囊位于子宫峡部的前壁；（3）子宫前壁下段肌层厚度出现变化，出现变薄的征象，或是出现中断的情况；（4）孕囊内部有丰富的血流信号，和（或）孕囊周围组织有血流信号[5]。

1.2.3 CSP 分型标准 孕囊着床于切口瘢痕部位，子宫前壁肌层变薄，瘢痕位置出现了滋养层，影响到血流信号，则为“Ⅰ型”；部分孕囊着床于切口瘢痕位置，且向着宫腔方向进行生长，子宫前壁肌层厚度＜3 mm，则为“Ⅱ型”；孕囊完全着床于瘢痕部位，且向着膀胱方向突出，观察到子宫肌层变薄至＜3 mm，或是发生缺失，则为“Ⅲ型”[6]。

1.2.3 治疗方法 根据不同CSP 分型，以选择不同基础的治疗方法，治疗方案1：子宫动脉栓塞术（UAE）+宫腔镜下瘢痕妊娠病灶清除术，治疗方案2：方案1+腹腔镜子宫瘢痕修补术，在治疗后评估治疗效果。

1.3 观察指标

（1）病理检查结果作为诊断的“金标准”，统计TVS 检查的准确率、灵敏度、特异度、阳性预测值以及阴性预测值。（2）观察CSP 不同分型的超声图像特征。（3）记录不同分型的CSP 患者的治疗方案。（4）评估治疗效果：于治疗前后检测HCG 水平，通过超声检查并记录前壁下段肌层厚度，测量阻力指数（resistance index，RI）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件处理数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验；一致性采用Kappa检验，Kappa值≥0.75 表示一致性良好，0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可，＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05 代表差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TVS 检查与病理结果比较

病理结果CSP 患者66 例，非CSP 4 例；TVS 检查结果为准确率95.71%（67/70），灵敏度96.97%（64/66），特异度75.00%（3/4），阳性预测值98.46%（64/65）、阴性预测值60.00%（3/5），与病理结果比较一致性尚可（Kappa值=0.644），见表1。

表1 病理与TVS 检查结果对比 单位：例

2.2 不同类型CSP 的超声图像特征比较

三种分型的TVS 检查图像特征进行比较，Ⅰ型的子宫前壁下段肌层厚度大于Ⅱ型、Ⅲ型（P＜0.05）；Ⅰ型的血供丰富率低于Ⅱ型、Ⅲ型（P＜0.05）；Ⅰ型的绒毛侵入肌层率低于Ⅱ型、Ⅲ型（P＜0.05），见表2。

表2 CSP 不同分型的超声图像特征对比

2.3 不同类型CSP 的治疗方式

在治疗方案1 中，Ⅰ型患者实施率高于Ⅱ型、Ⅲ型（P＜0.05），在治疗方案2 中，Ⅲ型患者实施率高于Ⅰ型、Ⅲ型（P＜0.05），见表3。

表3 CSP 不同分型的治疗方法对比[n（%）]

2.4 治疗效果

治疗后CSP 患者的HCG 低于治疗前，前壁下段肌层厚度大于治疗前，RI 低于治疗前（P＜0.05），见表4。

表4 治疗前后相关指标对比（± s）

表4 治疗前后相关指标对比（± s）

治疗时间HCG/（mU·mL-1）前壁下段肌层厚度/mmRI治疗前（n=66） 34 451.55±8 426.583.95±0.860.69±0.21治疗后（n=66） 2 428.64±245.477.35±1.930.49±0.08 t 30.86013.0727.230 P ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

随着剖宫产技术的不断发展，如今临床上越来越多的产妇更加青睐于剖宫产术式。CSP 是剖宫产术后常见的一类并发症，是再次妊娠后胚胎着床于剖宫产切口瘢痕部位的表现[7]。由于再次妊娠后发生的CSP，在早期无特殊的症状表现，因此临床上存在较高的漏诊率、误诊率，会使患者错失最佳的治疗时间，甚至威胁患者的生命[8-9]。所以，进一步提高CSP 的诊断准确性，并尽早地采取有效的治疗手段极为关键。TVS 检查是临床妇产科中常用的超声诊断技术，其具有无创性、视野清晰等优势，在廖晓红等[10]研究中被证实，在CSP 分型及治疗中具有一定的应用价值。

本研究中TVS 检查CSP 中，准确率为95.71%，特异度为75.00%，灵敏度为96.97%，与临床病理检查结果进行比较，一致性尚可，则提示TVS 具有一定的诊断价值，与牛欣荣等[11]研究结果一致。究其原因，考虑是与TVS 检查能够对患者子宫内部情况进行更加直观、清晰的查看有关，不仅能观察到子宫颈、病灶的位置，分析其两者之间的关系，同时还能够更加精确的检测出子宫壁肌层的厚度，以此更有效的提高诊断的准确性，同时为CSP 患者的治疗进行一定的指导[12]。在本组CSP 患者中，按照TVS 诊断标准对其进行分型处理，结果显示，66 例患者中Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型分别有20 例、33 例、13 例，分析不同分型患者的超声检查的图像特征可得，Ⅲ型患者的前壁下段肌层厚度最薄、血供最为丰富、绒毛侵入肌层的概率最高，与卓洲义[13]研究结果相同。而张春蓉等[14]也指出，通过TVS 检查，可见肌层厚度薄、周围血流信号丰富、累及肌层程度加深作为CSP 患者的典型图像特征，且随着分型越高，在孕囊及周围能看到更为丰富的血流信号、肌层厚度显示越薄、累及肌层的程度更深。通过对CSP 分型，根据分型情况能为临床后续治疗起到指导作用。Ban 等[15]指出，一旦子宫瘢痕处的肌层变薄，则表明孕囊在瘢痕处深入的程度越大，瘢痕组织的血管信号愈加丰富，则很大程度上增加了患者大出血的风险，因此对CSP 患者治疗的第一原则，就是在保障患者生命安全的同时，有效清除其瘢痕病灶，尽可能地为患者保留子宫组织。本研究中对不同分型患者的治疗情况进行比较，发现Ⅲ型患者采取方案2 治疗的概率最高，而Ⅰ型患者则更多地采取方案1 治疗。两种治疗方案都实施了UAE，是因采取此术式能够有效控制出血量，避免引发大出血的危险，能更好地保障患者的安全，并在此基础上，采取瘢痕病灶清除术以及联合瘢痕修补术，能够使得疤痕组织面积缩小，还能修补子宫缺损之处，极大程度上减小了瘢痕部位再次妊娠的风险[16-17]。本研究评估了治疗效果，发现经过治疗后患者的肌层厚度变厚，且HCG 水平有了明显的下降，RI 也有所降低，与姜中慧等[18]研究结果一致，进一步证实了TVS 在CSP中良好的检查、诊治作用。

综上所述，CSP 患者接受TVS 检查，能够提高对分型诊断的准确率，并且指导治疗方案的选择，同时对于评估患者治疗效果有一定的帮助，具有推广价值。