超声引导下热消融治疗甲状腺微小乳头状癌的应用现状与研究进展

崔桂华，李 宁（通信作者）

（安宁市第一人民医院超声医学科 云南 昆明 650300）

甲状腺结节是临床常见病，人群发病率高达65%[1]。近年来，由于影像学技术的飞速发展，甲状腺结节的检出率得以不断提高，我国成年人中，由超声检查出的直径5 mm 以上的甲状腺结节患病率达20.43%，绝大多数为良性结节，恶性结节约占8%～16%，其中甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是甲状腺恶性结节中最常见的类型，直径≤10 mm 的甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）则是PTC 人群中增加比例最多的亚型[2-5]。

对于PTMC，传统的治疗方法主要是手术切除，而外科手术会在体表留下疤痕，术后需要长期服用药物来维持甲状腺功能，这使得部分患者拒绝行外科手术。超声引导下热消融（thermal ablation，TA）已被应用于治疗甲状腺结节，近年来有研究证明了它的安全性和有效性[6]。2001 年，Dupuy 等[7]首次尝试使用TA 技术治疗复发性甲状腺癌，取得了显著疗效，开创了TA 治疗甲状腺恶性肿瘤的新纪元[8]。2012 年韩国甲状腺放射学会发布的射频消融专家共识与建议，认为射频消融可用于具有手术高风险和拒绝接受外科手术的复发性甲状腺癌患者的治疗，但不推荐用于滤泡性肿瘤或原发性甲状腺癌的治疗[9]。2017 年韩国甲状腺放射学会建议不愿接收手术治疗或手术风险较高的患者，可考虑将TA 作为原发性甲状腺癌的一种替代方法[10]。2021 年国际消融指南指出射频消融在PTMC 的治疗中表现出很好的疗效。所以当有手术禁忌证或患者拒绝手术时，射频消融可以作为原发性甲状腺癌患者的一种选择疗法[11]。

本文将对TA 治疗PTMC 的应用现状与研究进展进行综述，以期为该技术的推广提供参考。

1 热消融概述

所有TA 技术都是基于高温条件下细胞凝固性坏死导致组织破坏产生的，目前常用的TA 技术主要有射频消融（radiofrequency ablation，RFA）、激光消融（laser ablation，LA）、微波消融（microwave ablation，MWA）、 高能聚焦超声（high intensity focused ultrasound，HIFU）等[11]。

1.1 射频消融

RFA 是将射频针插入病灶中，在（200 ～1 200）Hz之间的高频交流电的作用下，病灶组织内的离子互相摩擦、碰撞，产生热效应引起细胞坏死，从而达到灭活病灶的目的[11-12]。

1.2 激光消融

LA 是利用光导纤维将激光传递到病灶中，产生高热，导致病灶发生变性、凝固性坏死，从而达到杀灭病灶的目的，LA 相对于其他热消融技术，产生的能量更少，有更大的安全性和控制性[11-12]。

1.3 微波消融

MWA 是用微波天线将电磁波传入病灶中，依靠波长在0.03 ～30 cm 之间，频率在（900 ～2 500）MHz之间的电磁场来导致极性分子（如H2O）产生震荡、运动产热，导致细胞发生凝固性坏死。MWA 能够在更短的时间内产生更多的热量，在治疗较大肿瘤时可能更有价值，而甲状腺空间较狭小，可能存在一定的局限性[11-12]。

1.4 高能聚焦超声

HIFU 是治疗甲状腺病变的最新TA 技术，也是唯一一种真正的非侵入性方式，它是将体外的众多高能声波聚焦到同一目标组织中，通过强烈的组织振动产生能量，再将能量转化为摩擦热，目标组织吸收热后局部产生高温，继而发生凝固性坏死[13]。就目前的研究表明，HIFU 仅适用于甲状腺良性结节[14-15]。

2 适应证与禁忌证

手术切除仍然是PTMC 患者的标准治疗方法，至今仍缺乏足够的循证医学证据证明TA 在治疗原发性甲状腺癌方面的有效性，故不推荐TA 作为甲状腺癌的常规治疗手段[16]。但是国内外多个指南及专家共识也都指出了，患者具有手术禁忌证或拒绝行外科手术时，TA 可作为一种替代选择[10-12,16]。2015 年，我国浙江省抗癌协会发布了《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗浙江省专家共识（2015 版）》；2018 年，中国医师协会发布了《甲状腺良性结节、微小癌及颈部转移性淋巴结热消融治疗专家共识（2018 版）》；2021 年，欧洲专家发布了《2021 甲状腺恶性病变微创治疗临床实践指南》，这些专家共识和指南都对TA 治疗PTMC 的适应证与禁忌证进行了阐述[12,16-17]。

2.1 适应证

（1）非病理高危亚型；（2）单病灶；（3）无包膜侵犯；（4）无淋巴结远处转移；（5）结节内无粗大钙化；（6）不适合手术或拒绝手术。

2.2 禁忌证

（1）病理高危亚型；（2）多灶性；（3）肿瘤侵犯被膜；（4）伴有颈部或远处淋巴结转移；（5）严重凝血功能障碍；（6）严重脏器功能不全；（7）对侧声带功能障碍。

3 热消融的疗效

近年来，超声引导TA 技术在PTMC 的微创治疗领域显露头角，并取得了良好的疗效[11-12]。

术后对病灶进行随访、复查，观察病灶内部坏死及吸收情况，测量病灶大小，计算病灶体积及病灶缩小率。病灶缩小率=[（术前病灶体积-随访时病灶体积）/术前病灶体积]×100%。术后首次随访时需行超声造影检查，以评估病灶内血供及坏死情况。同时应详细记录并发症，若条件允许，可在术后1 ～3 个月后的复查期间，采用穿刺病理检查的方法来判断消融的有效性[13,16]。

3.1 射频消融

2001 年，Dupuy 等[7]首次报道利用RFA 治疗复发性分化型甲状腺癌并取得良好疗效后，不少专家学者开始尝试将RFA 应用于甲状腺癌的治疗，特别是PTMC[12]。

Lim 等[18]的一项研究中，152 例活检证实为PTMC 的病例被纳入研究，RFA 治疗后至少随访6 个月。最后91.4%（139/152）的病灶完全消失。在未完全消失的13 例病灶中，随访期间未发现有残余消融灶内发生新病灶。平均随访39 个月，随访期间肿瘤没有出现局部复发，也没有出现淋巴结转移及远处转移，无新发病灶。Wu 等[19]回顾性分析了204 例经RFA 治疗的PTMC，患者术后随访发现病灶消融区域体积显著降低。Yan 等[20]对414 例单灶性低危PTMC 进行RFA 治疗，平均随访时间为（42.15±11.88）个月，病灶平均缩小率为（98.81±6.41）%，366 例肿瘤完全消失，占88.41%。

3.2 微波消融

Han 等[21]在一项前瞻性研究中，纳入1278 例患者，所有患者均行MWA，术后进行随访，平均随访时间为6 ～60 个月，无病生存率为98.75%，本研究中未观察到新发PTC 或远处转移。Wu 等[22]在一项Meta 分析中，比较MWA 与传统开放手术治疗PTMC 的有效性和安全性，这项Meta 分析表明，MWA 在治疗PTMC 方面的术中和术后结局均优于传统开放手术。但MWA 治疗PTMC 的长期效果和适用性需要进一步研究。

3.3 激光消融

Zhang 等[23]利用LA 治疗PTMC，将患者分为多灶性和单灶性两组，通过随访发现，两组消融病灶均完全消失或仅留下条状疤痕。Juan 等[24]的研究中，对38 例老年PTMC 患者进行LA 治疗，术后经超声造影证实，38 例患者均完全消融，单次消融成功率100%。平均随访时间为60 ～78 个月。末次随访时，31 个（81.58%）消融灶完全消失，7 个（18.42%）消融灶出现疤痕样变化，术后4 年结节全部消失。该研究中未出现原始肿瘤进展、淋巴结转移和远处转移的情况。

这些研究表明超声引导下TA 治疗PTMC 具有良好的预后效果。可作为PTMC 患者的一种选择。

4 热消融的安全性

超声引导下热消融治疗PTMC 相对安全，并发症发生率较低，Cao 等[25]在一项包含172 例患者的研究中，术后总并发症发生率为5.2%，其中主要并发症占4.6%，轻微并发症占0.6%，所有主要并发症均于消融后4 个月得到缓解。Han 等[21]在一项包含1 278 例患者的前瞻性研究中，消融术后总并发症发生率为1.41%，其中声音嘶哑占1.1%，所有患者均在消融术后1 ～6 个月恢复，该研究中未发生其他重大并发症。

这些研究都表明，超声引导下TA 治疗PTMC 是安全的，可以作为PTMC 患者的一种选择疗法。

5 常见并发症及其处理

TA 常见并发症及处理原则主要有[11,16,21]：（1）疼痛：是术中及术后较为常见的并发症，可放射至同侧牙齿、耳朵、头部、肩背部等位置，当患者疼痛难忍时可降低消融功率或暂停消融；若术后疼痛明显，可适当服用止疼药。（2）出血及血肿：大多是由于甲状腺或病灶内的血管损伤所致，一般来说，采取物理压迫的方式即可止血，部分患者还可利用消融针电凝止血；若已经形成血肿，则可利用超声进行动态观察，并通过局部压迫的方法来控制血肿的进展。（3）声音嘶哑：多考虑由于损伤喉返神经和迷走神经所致，是TA 最常见的并发症，通常随时间的进展患者症状可逐渐减轻，可予以激素、神经营养药物等治疗，绝大多数患者在3 ～6 个月内可自行恢复。

6 小结与展望

超声引导下TA 凭借着微创、方便、不良反应少等优点逐渐进入甲状腺结节的微创治疗领域，特别是在甲状腺良性肿瘤的疗效方面得到普遍认可。近年来，很多研究也验证了TA 技术在PTMC 治疗中的有效性和安全性。同时，也存在很多争议和挑战，但对于不适合手术或拒绝手术的患者，超声引导下TA 提供了一种新的选择。对于它的长期性疗效观察则需要一个漫长的证明过程，期待在各位专家和学者的不断研究与探索中，有更多关于TA 治疗PTMC 的大样本临床研究，积累更多高质量循证医学证据，为临床的正确使用指明方向，造福更多患者。