静脉血管内径及血流频谱的期相性在超声诊断急性下肢深静脉血栓中的应用价值

张玉德，杜海霞（通信作者），许梦莹

（淄博市骨科医院超声科 山东 淄博 255000）

急性下肢深静脉血栓是创伤骨科患者的主要并发症之一，若发生血栓脱落可并发肺栓塞，严重影响患者的预后，甚至危及生命[1-3]。虽然创伤骨科患者并发急性下肢深静脉血栓已经引起广泛的关注与研究，预防和治疗措施也在不断完善，但早期诊断是关键。以往超声诊断急性下肢深静脉血栓的首要标准为探头加压后静脉管腔不能完全闭合、静脉管腔内血流信号的充盈缺损及静脉管腔内出现低回声物，其次为静脉管径增大、血流频谱无周期性、挤压远端肢体静脉管腔内血流信号变化不明显及血栓近心端可自由飘动[4-6]。因急性下肢深静脉血栓可能只有静脉管壁小面积地附着，血栓余下部分在静脉血管腔中前后摆动，此时探头加压静脉管腔，增加了血栓脱落的风险。本研究旨在探头不加压下评价静脉血管内径及血流频谱的期相性在超声诊断急性下肢深静脉血栓中的价值，为今后临床早期诊断急性下肢深静脉血栓提供客观依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2021 年1 月—2022 年12 月期间淄博市骨科医院骨科诊治的79 例骨折伴下肢静脉血栓形成患者，均在骨折后7 天内进行彩色多普勒超声检查。79 例患者中男性28 例，女性51 例；年龄27 ～89 岁，平均（66.55±15.54）岁；骨折分布情况：股骨颈及股骨粗隆骨折30 例（33.33%），股骨干骨折13 例（14.45%），膝部（包括胫骨平台、胫腓骨及髌骨）骨折18例（20.00%），多发骨折10 例（11.11%），其他骨折19 例（21.11%）。本研究已获得本院医学伦理委员会批准（医伦批准号：20230220）。

纳入标准：（1）患者经放射影像学检查确诊为骨折；（2）患者伴有下肢静脉血栓形成；（3）患者骨折距超声检查时间≤7 d。排除标准：（1）患有严重心肝肾等脏器疾病；（2）患者依从性差，无法配合检查；（3）患者合并严重凝血功能障碍疾病；（4）患者继往有血栓病史。

1.2 方法

采用Philips EPIQ 5 及Philips Affiniti 50 彩色多普勒超声诊断仪,一般选用频率为（5 ～12）MHz 的高频线阵探头，对于血管位置较深的肢体肿胀或肥胖患者，可选用频率为（2 ～6）MHz 的凸阵低频探头，以便获得更好的深度图像；采用血管超声检查预设条件，声速与血流方向的夹角应小于60°，同时根据检测血管的血流速度，随时调整彩色多普勒血流速度标尺，以排除假阳性的可能。对所有骨折患者进行下肢静脉血管检查时，探头轻拿轻放避免对检查血管造成挤压，根据患者骨折部位采用仰卧位或侧卧位体位，检查股总静脉与股浅静脉时，腿部轻度外展、外旋，检查腘静脉时，最好使膝关节屈曲20 ～30°，同时腿部外旋。检查时应采用横切面与纵切面相结合、由近到远的连续扫查方式。

1.3 观察指标

主要观察血栓处静脉血管的内径及健侧相应部位的静脉血管内径，血栓处血管的血流充盈情况，血栓的位置、范围、回声特点及血栓远心端血流频谱的期相性。期相性阴性（见图1）：呼气时静脉血流频谱的速度逐渐升高，吸气时静脉血流频谱的速度逐渐下降，即静脉血流频谱的波形随呼吸的变化而变化。期相性阳性（见图2）：静脉血流频谱的波形呈不随呼吸而变化的恒速静脉血流频谱。均无以下超声表现的为超声首要诊断标准阴性，至少有一种以下超声表现的为超声首要诊断标准阳性：（1）静脉管腔内血流信号的充盈缺损；（2）静脉管腔内出现低回声物。

图1 期相性为阴性的静脉血流频谱

图2 期相性为阳性的静脉血流频谱

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差（± s）表示，采用独立样本t检验；计数资料以频数（n）、百分率（%）表示，采用χ2检验。采用Kappa检验比较静脉血流频谱的期相性和急性下肢深静脉血栓的超声首要诊断标准二者对下肢深静脉血栓诊断的一致性，Kappa值≥0.75 表示一致性良好；0.4 ～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 则表示一致性较差。以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢深静脉血栓情况

79 例骨折患者中发现90 处血栓，其中左下肢血栓60 处，右下肢血栓30 处；位于股总静脉血栓30 处，股浅静脉血栓30 处，腘静脉血栓30 处。

2.2 探头非加压条件下急性下肢深静脉血栓的彩色多普勒超声特点

（1）急性期下肢深静脉血栓患者可见静脉血管内径明显增大；（2）静脉管壁局限性或弥漫性增厚；（3）静脉管腔内可见絮状低回声，部分患者可见低回声随呼吸在管腔内移动；（4）静脉管腔内血流信号充盈缺损或呈细束状血流信号从病变周边绕行；（5）血栓远心端静脉血流频谱的期相性减弱或消失；（6）挤压远端肢体静脉管腔内血流信号变化不明显或未见变化。

2.3 患侧与健侧相应部位血管内径的比较

患侧股总静脉、股浅静脉、腘静脉内径均大于健侧相应部位，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 患侧与健侧血管内径比较（± s，cm）

表1 患侧与健侧血管内径比较（± s，cm）

侧别例数股总静脉股浅静脉腘静脉患侧301.10±0.05 0.76±0.04 0.72±0.04健侧300.77±0.05 0.51±0.03 0.51±0.04 t 23.7723.0720.08 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 静脉血流频谱的期相性与急性下肢深静脉血栓的超声首要诊断标准二者对下肢深静脉血栓诊断一致性

静脉血流频谱的期相性与急性下肢深静脉血栓的超声首要诊断标准二者对急性下肢深静脉血栓诊断的一致性较好（Kappa值=0.76，P＜0.01）。见表2。

表2 血流频谱的期相性与超声首要诊断标准对血栓诊断结果 单位：处

3 讨论

急性下肢深静脉血栓是创伤骨科患者的主要并发症之一，发病率为0.05‰～1.00‰[7]，如未进行及时诊治，急性期血栓如脱落可并发肺栓塞，严重影响患者的预后，甚至威胁患者的生命安全。深静脉血栓的病理生理学改变是Virchow 三联征，即静脉血流缓慢淤滞、血管内皮的损伤及血液的高凝状态[8]。骨折后患者因下肢活动减少、肌肉运动能力丧失致静脉血流速度减慢、淤滞及局部凝血酶因子堆积；创伤后血管内皮细胞的直接损伤及持续性静脉淤滞引起的血液高凝状态进一步加速了血栓的形成[9]。急性下肢深静脉血栓的主要临床体征是患肢突然疼痛与肿胀，尤其是下肢不对称性肿胀，但是对创伤骨科患者来说疼痛及下肢肿胀并不具有特异性，因为许多创伤骨科患者即使没有血栓也会出现这些症状，临床诊断率较低，因此需要彩色多普勒超声对创伤骨科患者进行下肢静脉检查，为临床早期预防及诊治急性下肢深静脉血栓提供客观依据。

虽然数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）能清晰地显示整个下肢静脉系统，是下肢深静脉血栓诊断的金标准，但该检查方式具有放射性、有创性，不适合应用于碘过敏、孕妇及肝肾功能不全等患者，影响在临床的广泛使用及动态观察[10]。随着高频探头的广泛应用，静脉彩色多普勒超声目前是临床对疑似下肢深静脉血栓患者进行影像学检查的首选方法，其不仅具有无创性、方便易行性、重复性好等优势，而且能够清晰地显示血栓的大小、位置、形态、回声强弱、管腔阻塞程度，对其有较高的敏感性、准确性[11-12]。

以往超声诊断急性下肢深静脉血栓的首要标准为探头加压后静脉管腔不能完全闭合、静脉管腔内血流信号的充盈缺损及静脉管腔内出现低回声物。对急性期漂浮的血栓进行加压检查，血栓脱落致肺栓塞的风险很大，此时对静脉的加压应做到最小化；创伤骨科患者因肢体肿胀导致静脉血流缓慢，即使降低彩色多普勒血流速度标尺、增加彩色增益，有时也不能检测到自发性血流信号，因此需要提供其他彩色多普勒超声表现来提高超声的诊断率[13]。本研究结果显示创伤骨科急性下肢深静脉血栓所在部位的血管内径均大于健侧相应部位，与有关文献报道一致，且血栓远心端静脉血流频谱的期相性明显减弱或消失[14]。

血栓刚形成时，静脉血管内径几乎没有变化，随着血栓的逐渐增大，具有顺应性的静脉血管逐渐扩张以保持通畅，当血栓完全阻塞静脉血管时，最终使静脉血管无法再扩张，此时静脉血管内径明显增大。正常人下肢深静脉的血流频谱受呼吸影响而发生期相性改变，即血流速度和血流量随呼吸运动而变化：呼气时腹内压下降，静脉前向血流量增多，静脉血流频谱的速度逐渐升高，吸气时腹内压增高，静脉前向血流量减少，静脉血流频谱的速度逐渐减慢[15]。因此深呼吸时，静脉血流频谱的波形也随之增大。当下肢深静脉出现血栓后，静脉血流频谱的期相性发生改变，血栓远端表现为不随呼吸而变化的恒速静脉血流频谱，即使患者做Valsalva 动作也未发生变化。

综上所述，静脉血管内径及血流频谱的期相性在诊断创伤骨科急性下肢深静脉血栓中具有重要的临床价值，与以往超声诊断急性下肢深静脉血栓的首要标准（探头加压后静脉管腔不能完全闭合、静脉管腔内血流信号的充盈缺损、静脉管腔内出现低回声物）同等重要，可为临床早期诊断病变提供重要的客观依据。