美容注射肉毒杆菌毒素所致肉毒杆菌中毒的病例报道

冯景　严伦

【摘要】 回顾分析1例医源性肉毒杆菌中毒病例的临床资料及诊疗过程，加强临床医生对肉毒素中毒的认识。在面对患者出现难以解释的呼吸道、消化道或神经系统症状，积极采取急救治疗后仍未取得显著疗效时，临床医生应对肉毒素中毒保持高度警惕，注重详细精确的病史询问、医学检验检查、体格检查，尽早识别并针对病情给予专业的干预治疗，改善临床预后。

【关键词】 肉毒杆菌毒素；并发症；肉毒杆菌中毒；美容注射

文章编号：1672-1721（2024）02-0050-02     文献标志码：A     中国图书分类号：R595.4

肉毒杆菌毒素（botulinum toxin，BoNT）注射液目前已被广泛应用于不同的医学领域，如神经科、泌尿科、口腔科、美容科、肠胃科等。A型肉毒杆菌毒素（botulinum toxin type a，BoNT/A）制剂可防止运动神经末梢释放乙酰胆碱，致使肌肉长期放松。美容注射是BoNT/A较为常见的注射用途，通常被认为是安全的，但也有不良反应的报道，主要由BoNT来源不明、注射剂量过大、操作不规范等所致。医源性肉毒杆菌中毒患者主要临床表现为全身无力、吞咽困难和呼吸窘迫，常就诊于神经内科、急诊科、呼吸内科等科室。我国临床医生对医源性肉毒素中毒了解甚少，容易误诊和漏诊，延误病情。现报道暨南大学附属广州红十字会医院收治的1例42岁女性患者。该患者在美容院注射BoNT/A后出现临床肉毒素中毒，在使用新斯的明拮抗胆碱酶、激素冲击治疗后，出院时可自主走动。对该病例进行分析，加强临床医生对该病的了解，使临床医生认识到局部注射BoNT/A造成的不良反应可能导致全身效应并可能危及生命，以减少误诊和漏诊，减少呼吸衰竭等严重并发症的发生，报告如下。

1 临床资料

1例42岁女性患者，因头晕、乏力1 d入院。患者于私立美容医院接受BoNT/A肌肉注射，30 min后，出现头晕、呕吐、全身乏力等不适症状，并逐渐出现呼吸困难和肌肉无力，遂立即于暨南大学附属广州红十字会医院急诊就诊。体格检查发现患者神志清，双侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，咽反射正常，颈软。上肢可抬举，下肢不能抬举，双上肢疼痛刺激下可有收缩，下肢不能抬离床面。双侧躯体感觉正常，病理征未引出。患者既往体健，无基础病史，近期未进食大量腌制食品，经反复询问确认病史得知曾有BoNT/A注射史，当时未感不适。急诊予以止晕止吐、改善循环、纠正电解质紊乱等对症治疗后，患者症状仍无缓解。与神经内科联系后，初步诊断为“肉毒素中毒”，立即转入神经内科治疗。入院后完善相关检查，患者头颅及颈部磁共振成像、周围神经检查、心脏彩超、心电图、肝肾功能、胸片检查均未见异常。予以促进毒物排泄、新斯的明拮抗胆碱酶、激素冲击治疗、营养神经、主动肌肉功能锻炼等对症治疗后，患者双下肢肌力从Ⅰ级恢复至Ⅴ级，双上肢肌力从Ⅲ级恢复至Ⅴ级，双侧腱反射逐渐恢复。患者临床症状明显改善，出院时能够自主行走。出院后随访1个月，见患者健康状况良好，未诉不适。

2 讨论

BoNT最初被用作生物武器，因为它可以破坏生物体的神经系统，导致头晕、呼吸困难、肌肉无力等症状[1]。而后BoNT在医学上被用于治疗面部痉挛和其他肌肉运动障碍。1979年以来BoNT已成功应用于临床治疗中各种因骨骼肌痉挛引起的疾病，如斜视、面部抽动、顽固性头痛、慢性偏头痛、多汗症等[2-4]。加拿大眼科医生Jean Carruthers发现注射BoNT治疗眼睑痉挛后，患者的皱眉纹消失，这一发现推动了一种全新的美容实践，彻底改变了美容治疗[5]。越来越多的研究表明，BoNT可以用于整容手术。2002年美国食品药品监督管理局（U.S.Food and Drug Administration，FDA）批准BoNT在美容领域的应用，BoNT注射剂逐渐成为全球主流且普遍的美容服务针剂。BoNT在化妆品领域的应用已在世界范围内得到广泛报道[6-7]。与化学换肤、拉皮等传统化学美容方法相比，BoNT美容具有损伤小、无伤口、见效快、恢复快的特点，因此BoNT注射剂在美容领域颇受欢迎。

若应用不当，BoNT会对人体造成严重不利影响。BoNT作为一种锌依赖性内肽酶，是一种强效、不可逆和致命的神经毒素，其毒性明显高于氰化钾。BoNT对人类的致死量仅为0.1 μg，1 g结晶毒素可杀死超过100万人[8]。肉毒素中毒包括食源性和医源性，食源性肉毒素中毒常见于食用腊肉、香肠、发酵豆制品等被肉毒素污染的食品，而医源性肉毒素中毒来自于肉毒毒素注射后的严重不良反应。两者主要症状类似，均包括头痛、头晕、失眠、乏力、视力模糊、睁眼困难、口齿不清、吞咽困难、肌肉无力、便秘和焦虑。研究表明，BoNT通过拮抗钙离子影响胆碱能运动神经末梢，干扰乙酰胆碱的释放，从而抑制肌纤维收缩，导致肌肉松弛性麻痹，并出现暂时性去神经支配[9]，故而呼吸肌麻痹常作为肉毒素中毒患者死亡的主要原因。

随着BoNT在化妆品领域的广泛应用，许多有美容需求的消费者选择在短时间内反复接受此类手术，这可能造成因BoNT过量而引起肉毒杆菌中毒。许多个体医疗美容机构中BoNT的使用不符合安全标准，提供给消费者使用的BoNT注射剂多为未经批准上市的假冒伪劣产品，其制备技术未达到安全要求，BoNT实际含量不详，可能为安全治疗剂量的数十倍甚至数百倍。

由于美容院操作者和患者对肉毒杆菌中毒的了解不足或知之甚少，未经安全标准操作规范注射BoNT的患者可能会出现肉毒杆菌中毒，并且出现呼吸衰竭等严重并发症。肉毒杆菌中毒患者的临床表现往往没有特异性，极易与其他多种疾病相混淆，导致经常被延迟诊断甚至漏诊。资料表明，肉毒杆菌中毒最常被误诊为重症肌无力和吉兰-巴雷综合征[10-11]。除此之外，还应与其他疾病鉴别，例如脑血管意外、Lambert-Eaton综合征、脑膜炎、急性脊髓炎和蜱麻痹[12]，这些疾病大多存在与肉毒杆菌中毒相似的体征和症状。如果不能仔细识别，会有肉毒杆菌中毒漏诊或误诊的可能。目前医源性肉毒素中毒的诊断标准尚未统一，有学者提出患者存在典型的眼部、口咽部、四肢肌肉受累症状，在排除重症肌无力、吉兰-巴雷综合征等神经系统疾病之后，明确肉毒素注射史即可诊断为医源性肉毒素中毒[13]。肌电图、血清学检查虽可作为诊断医源性肉毒素中毒的辅助手段，但准确率不高[14-15]，因此有学者提出将“BoNT注射史”作为医源性肉毒素中毒最重要的诊断依据[16]，再结合患者病史、症状、体征，可明确诊断。本例报道中的患者存在明确的BoNT注射史，且出现了典型的肉毒素中毒表现，辅助检查虽无特异性，但可诊断为医源性肉毒素中毒。由此可知，肉毒杆菌中毒的诊断具有挑战性。临床诊断时应仔细询问病史，提高警惕，确定患者有无相关药物注射史。当怀疑患者有重症肌无力或格林-巴利综合征，以及不明原因的对称性颅神经麻痹，伴有或不伴有其他肌肉麻痹时，都应考虑肉毒杆菌中毒。一旦确诊为肉毒杆菌中毒，检查范围应从有限的颅神经麻痹扩展至呼吸衰竭和完全性肢体麻痹。

肉毒杆菌中毒患者的早期治疗至关重要，越早对患者展开治疗，患者预后越好。早期治疗包括肉毒杆菌抗毒素血清和某些对症支持治疗，如积极预防感染、激素冲击、必要时气管插管和机械通气等[17-18]。一般注射肉毒杆菌抗毒素血清为首选[19]。值得一提的是，肌肉注射肉毒杆菌抗毒素血清的最佳时机是在患者发病24 h内或瘫痪发作前，剂量为50 000～100 000 U。如果条件不允许，可运用其他综合治疗改善患者临床症状。例如本例报告中，运用新斯的明拮抗胆碱酶、甲强龙激素、营养神经、纠正电解质紊乱等治疗后，患者临床症状大为改善，肌力恢复至Ⅴ级。医源性肉毒素中毒在临床上较为少见，临床表现缺乏特异性，且该类患者易隐瞒病史，故易误诊、漏诊。对于疑似肉毒杆菌中毒的患者，临床医生应做到早识别、早诊断、早治疗，这对患者预后有着重要意义。除此之外，应加大对美容院肉毒素注射的监管力度，禁止未经许可的假冒伪劣产品在市面上流通，促进肉毒素使用的规范化、透明化。

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（编辑：肖宇琦）

作者简介：冯 景，女，在读硕士。

通信作者：严  伦