早期容量平衡对重症心源性休克静脉-动脉体外膜肺氧合治疗患者预后的影响分析

黄志林 龙宏宇 黄小勇

【摘要】 目的 探讨早期容量平衡对重症心源性休克静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，VA-ECMO）治疗患者预后的影响。方法 回顾性收集2020年3月—2022年11月期间在漳州正兴医院接受VA-ECMO治疗患者的临床资料，筛选出86例VA-ECMO治疗≥3 d的重症心源性休克患者为研究对象，统计患者存活与死亡情况，并比较不同预后患者前72 h容量平衡情况。将所有研究对象按照前72 h容量平衡结果分为正平衡组和负平衡组，分析2组患者基本情况，联合连续肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）、主动脉内球囊反搏（intra-aortic balloon pump，IABP）以及有创机械通气情况。结果 不同预后患者48～72 h容量平衡及前72 h总容量平衡比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。正平衡组和负平衡组患者CRRT、有创机械通气使用率及存活率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。前72 h，每24 h容量正平衡组和负平衡组患者存活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 早期容量平衡对接受VA-ECMO治疗重症心源性休克患者的预后可产生一定的影响，前72 h总容量平衡呈负平衡的患者存活率较正平衡患者高，需联合CRRT或有创机械通气的概率较小。

【关键词】 重症心源性休克；静脉-动脉体外膜肺氧合；早期容量平衡

文章编号：1672-1721（2024）04-0048-03     文献标志码：A     中国图书分类号：R541.6+4

心源性休克（cardiogenic shock，CS）是危及病患生命的危重症，是指由各种原因引起的心脏泵血功能障碍，继而出现急性组织灌注不足，多项数据显示其致死率为30%～50%[1]。近些年，随着体外膜肺氧合（extracor-poreal membrane oxygenation，ECMO）技术的不断发展，体外膜肺氧合已成为一项脏器支持手段，在临床危重症救治中效果显著[2]。VA-ECMO作为其中一种治疗模式，可提供持续有效的呼吸循环支持，帮助患者度过严重心衰阶段，在治疗感染性休克、顽固性CS等疾病中发挥重要救治作用[3-4]。容量问题一直是休克治疗中重点关注的问题之一，休克患者的容量管理与治疗效果密切相关[5]。CS患者原发病灶为心脏，病情发展迅速，容量管理尤为关键。但是，目前临床上关于接受VA-ECMO治疗的休克患者早期容量与预后之间的关系研究比较少。鉴于此，本研究主要分析接受VA-ECMO治疗重症CS患者早期容量特点，并探究早期容量平衡对患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2020年3月—2022年11月期间在漳州正兴医院接受VA-ECMO治疗患者的临床资料，筛选出86例VA-ECMO治疗≥3 d的重症心源性休克患者为研究对象，其中，男性49例、女性37例；平均年龄（45.36±5.02）岁；疾病类型，急性心肌梗死31例，暴发性心肌炎35例，恶性心律失常15例，甲状腺功能亢进性心脏病3例，酸中毒2例；存活率为54.65%（47/86）。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属对研究知情并签署知情同意书。

纳入标准：纳入对象均符合CS相关诊断标准[6]；均接受VA-ECMO治疗，且治疗时间为3 d以上；患者年龄超过18岁；患者自愿参与；临床资料完整。

排除标准：其他类型休克患者；合并恶性肿瘤者；治疗过程中更换ECMO模式。

1.2 方法

统计研究对象存活与死亡情况。将研究对象按前3 d容量平衡结果分为正平衡组和负平衡组，分别为38例、48例。收集2组患者基线资料，包括性别、年龄、VA-ECMO运转时间及CRRT、IABP、有创机械通气情况。

1.3 观察指标

比较不同预后患者容量平衡情况。比较2组患者基本资料及CRRT、IABP、有创机械通气情况。将重症CS患者依据前72 h每24 h容量平衡情况分为正平衡组和负平衡组，比较2组患者不同时间内存活率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件分析数据，其中符合正态分布的计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，非正态分布的资料以中位数（四分位数）[M（QL，QU）]表示，以Mann-Whitney U进行检验；计数资料以百分比表示，组间比较行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同预后患者前72 h的每24 h容量平衡比较

86例重症CS患者中，存活患者47例，死亡患者39例；不同预后患者0～24 h及24～48 h的容量平衡对比，差异无统计学意义（P＞0.05），48～72 h容量平衡及前72 h总容量平衡比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2 2组患者基本资料、联合CRRT、联合IABP以及有创机械通气情况比较

正平衡组和负平衡组患者CRRT、有创机械通气使用率及存活率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 前72 h每24 h容量正平衡组和负平衡组患者存活率比较

将重症CS患者依据前72 h每24 h容量平衡情况分为正平衡组和负平衡组，0～24 h正平衡组41例，存活率为 48.78%（20/41）；负平衡组45例，存活率为60.00%（27/45）。24～48 h正平衡组35例，存活率为60.00%（21/35）；负平衡组51例，存活率为50.98%（26/51）。48～72 h正平衡组32例，存活率为46.88%（15/32）；负平衡组54例，存活率为59.26%（32/54）。2组患者不同时间内存活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

3 讨论

CS是由于各种原因导致的心功能减退，患者心输出量显著下降，致使血压降低及组织灌注不足，继而引起全身微循环功能障碍等，临床表现为对容量复苏敏感性较低的顽固性低血压，是临床患者常见的死亡原因[7]。VA-ECMO将氧合血高速输入大动脉内，可产生灌注压，可起到心肺替代的作用，为此类患者提供心肺支持，以减少各类器官功能障碍的发生。CS患者整体生存率为40%～60%[8]，且撤机后患者死亡风险仍处于较高水平。VA-ECMO治疗的重症CS患者短期内病情进展迅速，主要原因在于原发性或继发性心肌大量损伤甚至坏死，致使自身心脏功能经过治疗后依然持续恶化。因此，对此类患者的预后进行评价对指导治疗尤为关键。体液管理也是救治危重症患者的常见干预措施，确诊CS后需立刻补充血容量以恢复器官组织的灌注，但CS患者伴随着肺水肿，液体复苏在改善血流动力学的同时也存在加重肺水肿的风险。有研究显示，液体正平衡与CS患者ICU死亡具有一定的相关性，液体正平衡也是感染性休克患者死亡的影响因素[9-10]。

本研究结果显示，存活患者48～72 h容量平衡及前72 h总容量平衡偏向负平衡趋势，表明预后良好患者会更早出现液体负平衡。液体正平衡可引起静脉回心血量增加，增加肾脏的后负荷，继而引起肾脏灌注不足及肾功能障碍。在休克治疗过程中，实现液体负平衡代表机体微循环中毛细血管屏障趋向稳定，能减少电解质紊乱的发生，促进机体逐步恢复。通过容量平衡分析患者预后情况发现，前72 h总容量平衡与预后具有一定的相关性，分析其原因为，一段时间总的容量平衡可更好地反映患者病情转归趋势，故前72 h总容量平衡可作为接受VA-ECMO治疗的重症CS患者预后的预测指标。本研究依据前72 h总容量平衡情况将患者分为正平衡组和负平衡组，通过对比基线资料及临床情况发现，负平衡组患者CRRT、有创机械通气使用率低于正平衡组，提示负平衡组患者肾脏及肺部基础情况较好，较少需要肾脏替代治疗及呼吸支持治疗。输注液体的目的是提高心输出量，但值得注意的是，超出生理需要的心输出量并不能改善器官功能及改善预后。本研究结果显示，负平衡组患者存活率高于正平衡组，进一步说明容量平衡可对患者病情严重程度及预后产生影响。分析其原因为，在纠正休克过程中患者体内炎症反应会减轻，继而使毛细血管功能逐渐恢复；而液体负平衡能促进第三间隙液体归于血管，继而改善组织水肿及微循环，因此在休克后期应尽早实现液体负平衡，有利于预后[11]。前72 h每24 h容量正平衡组和负平衡组患者存活率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明前72 h每24 h的容量平衡与预后无关，推测原因为每24 h的容量平衡无法反映整体转归趋势，且受到较多因素干扰。

综上所述，早期容量平衡对接受VA-ECMO治疗重症CS患者的预后可产生一定的影响，前72 h总容量平衡呈负平衡的患者存活率较正平衡患者高，需联合CRRT或有创机械通气的概率较小。但本研究样本量较少且来源集中，研究存在局限性，后期需增加样本量进行多中心研究验证结论。

参考文献

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（编辑：徐亚丽）

作者简介：黄志林，男，本科，副主任医师。