基于多元回归模型探讨胃食管反流病中医证型分布的相关因素❋

丁 媛,王少丽,李 萌,于靖文,叶王宇,刘 震

(中国中医科学院广安门医院,北京 100053)

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease, GERD)是一种由于胃内容物反流,引起患者不适症状和/或并发症的一种疾病,其典型症状是反酸和烧心[1]。目前,GERD发病率逐年增高,已成为消化科医生最常诊断的疾病之一,对患者的生活质量造成了较大影响,增加了患者的经济负担[2]。在GERD的治疗方面,现代医学主要以抑酸药物质子泵抑制剂(proton pump inhibitors, PPI)作为一线治疗用药缓解疾病症状。PPI类药物作用靶点明确,抑酸效果良好,但靶点单一,难以根治GERD,易出现停药后复发现象,研究表明有高达40%的GERD患者难以通过PPI治疗获得满意疗效[3]。此外,长期使用PPI类药物会出现消化道感染、高胃泌素血症、骨质疏松等诸多不良反应,中医辨证论治可在某些方面弥补现代医学的诊疗缺憾。

中医药在GERD的治疗方面表现出较大优势,无论是在代替PPI治疗反酸、烧心症状,或与PPI联合治疗以降低GERD复发率方面均有较好疗效[4]。中药发挥疗效的前提是精准辨证,但目前GERD的辨证主要依靠患者主观症状及舌脉信息的收集,客观证据较少。本研究拟对GERD患者进行基本信息采集及临床症状等四诊信息收集,并运用统计学方法对获得的临床资料进行统计分析,探索GERD中医证型分布相关的客观因素,为GERD辨证提供依据。本研究方案已通过中国中医科学院广安门医院伦理委员会审批,编号：2021-117-KY-01。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021年9月至2022年9月就诊于中国中医科学院广安门医院脾胃科门诊的GERD患者。

1.2 诊断标准

参考《2020年中国胃食管反流病专家共识》[5]制定GERD诊断标准：患者具有典型烧心、反流症状;或经胃镜检查证实存在糜烂性食管炎;或24 h食管反流监测提示存在反流。参考《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017年)》[6]制定辨证标准,将GERD分为肝胃郁热、胆热犯胃、气郁痰阻、瘀血阻络、中虚气逆、脾虚湿热证。

1.3 纳入标准

符合GERD的西医诊断标准;年龄18～80岁,性别不限;签署知情同意书。

1.4 排除标准

凡符合下列任何一项者均被排除：存在食管和/或胃手术史及恶性病变,卓-艾综合证,贲门失弛缓等原发性食道动力疾病,物理性、化学性食管黏膜损伤,幽门梗阻者;合并有严重心肺疾病、内分泌、结缔组织病及消化道外恶性肿瘤的患者;近1个月内参加其他临床试验者。

1.5 研究方法

对于符合纳排标准的GERD患者,由主治医师职称以上的脾胃科医生在首诊时指导其根据自身症状填写胃食管反流病问卷(gastroesophageal reflux disease questionnaire, GerdQ)及反流症状指数(reflux symptom index,RSI)评分量表,并收集患者基本资料及四诊相关信息。由两位以上数据专员将数据录入Excel 2019中建立数据库,若核查时发现数据录入结果有异,复核原始数据后重新录入。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 GERD患者年龄及性别分布

研究共纳入119例患者,其中男48例,女71例,男女比例为1：1.48(P<0.05),可认为GERD患者中女性较男性为多。患病年龄以30～60岁为主,占总人数的68.10%,详见表1。

表1 119例胃食管反流病(GERD)患者年龄性别分布(例)

2.2 GERD患者病因及病程分布

纳入患者中,仅37例发病无明显诱因,其余患者发病或与情绪相关,或与饮食相关,其中情绪焦虑者42例,喜吃油腻食物者34例,睡前及夜间进食者23例,详见图1。纳入患者平均病程(50.42±6.295)月,病程最短者患病不足1月,最长者超26年。

图1 119例胃食管反流病(GERD)患者患病诱因分布

2.3 GERD患者GerdQ及RSI量表评分分布

2.3.1 GerdQ评分分布 GerdQ量表共回收119份,最小得分为4分,最高得分为17分,平均得分为(9.25±0.247)分,详见表2。

表2 119例胃食管反流病(GERD)患者GerdQ评分分布

2.3.2 RSI评分分布 RSI量表共回收119份,最小得分为0分,最高得分为39分,平均得分为(9.61±0.782)分,详见表3。

表3 119例胃食管反流病(GERD)患者反流症状指数(RSI)评分分布

2.4 GERD患者中医证型分布

纳入患者中,肝胃郁热证31例>气郁痰阻证25例>中虚气逆证21例>胆热犯胃证16例>脾虚湿热证13例=瘀血阻络证13例,基本符合既往研究中GERD中医证型分布规律,详见图2。

2.5 基于多元Logistic回归分析中医证型分布相关因素

2.5.1 变量转换 以中医证型为因变量,年龄、性别、病程、GerdQ评分、RSI评分为自变量拟合回归模型,其中年龄、病程、GerdQ评分、RSI评分本为连续型变量,考虑以连续变量纳入模型意义不大,故将其转化为分类变量,变量赋值结果详见表4。

表4 连续变量转化分类变量赋值

2.5.2 模型拟合度 运算的模型拟合检验显著性P<0.001,提示模型有统计学意义,模型通过检验。拟合优度检验中,模型能很好地拟合原始数据,皮尔逊卡方显著性值0.999,概率较大,提示模型对原始数据的拟合通过检验。伪R2结果中,依次列出的3个伪R2值,最高为0.810, 提示模型对原始变量变异的解释程度尚可。似然比检验中除性别外,余各项自变量的P值均小于0.05, 可认为有统计学意义,说明年龄、病程、GerdQ评分、RSI评分对于模型均有显著贡献。

2.5.3 参数估计[7-9]以肝胃郁热证作为因变量参考类别,进行多分类Logistic回归分析,最终模型公式如下：ln(胆热犯胃/肝胃郁热)=-3.002+0.596×年龄+0.453 ×性别+1.764×RSI评分-1.854×GerdQ评分+0.483×病程分组;ln(气郁痰阻/肝胃郁热)=-8.451+0.834×年龄+1.569×性别+3.981×RSI评分-2.492×GerdQ评分+0.582×病程分组;ln(瘀血阻络/肝胃郁热)=-8.957+1.654×年龄+0.283×性别+1.832×RSI评分-3.390×GerdQ评分+2.426×病程分组;ln(中虚气逆/肝胃郁热)=-7.251+1.383×年龄+0.846×性别+1.223×RSI评分-2.776×GerdQ评分+2.003×病程分组;ln(脾虚湿热/肝胃郁热)=-5.200+1.000×年龄-0.585×性别+1.878×RSI评分-2.140×GerdQ评分+1.685×病程分组。

以气郁痰阻证为例：相对于肝胃郁热证,年龄、RSI评分及GerdQ评分对气郁痰阻的诊断有显著影响(P<0.05),年龄越大(OR=2.032),RSI评分越高(OR=53.590),诊断为气郁痰阻证的概率越高,反之,GerdQ评分越高(OR=0.083),诊断气郁痰阻证的概率则越低。余证型的结果详见表5。

表5 多元Logistic回归分析结果汇总

2.5.4 预测准确率 通过模型公式计算各证型的预测值,比较预测值与真实值的差别,计算准确率,可见该模型对于肝胃郁热证及气郁痰阻证的预测准确率较高,结果见表6。

表6 模型预测准确率

3 讨论

本研究共纳入GERD患者119例,男女比例为1：1.48,年龄越大,患者人数越多,且以31～40岁年龄段患者居多,差异具有统计学意义。本研究结果与国外的流行病学调查结果相似,女性患者多于男性患者,尤其是60岁以上女性患病率高于男性[10],且患者有年轻化趋势,故临床见中青年患者出现反酸、烧心症状,应警惕本病的发生[11]。

有关GERD危险因素的研究多指出焦虑抑郁情绪及不良生活习惯尤其是不良饮食习惯与GERD发病密切相关。本研究发现引起GERD的诱因中情绪焦虑占比最高,其次为喜吃油腻食物、睡前及夜间进食者、进食过快、喝茶、抽烟、饮酒等。有研究使用miRNA生物标记物来观察重度抑郁症(major depression, MD)和GERD之间的关系,结果证明MD可以引起GERD[12],流行病学研究也显示与健康人群相比,GERD患者焦虑抑郁患病率更高[13]。饮食因素中暴饮暴食、睡前进食等可导致夜间胃食管反流增加[14];茶碱、咖啡因、吸烟等可降低食管下括约肌(low esophageal sphincter, LES)的静止压力,增加胃内容物向食管反流的概率[15-16];酒精因其高渗性,可造成食管高敏感,并扩大食管上皮细胞之间的紧密连接,破坏黏膜屏障,在反流时刺激感觉神经的末端,增加GERD甚至是RE的风险[16]。

GerdQ评分临床常用于辅助诊断GERD,是在反流疾病问卷(reflux disease questionnaire, RDQ)的基础上简化反流症状,增加生活质量指标优化而来[17],GerdQ诊断GERD的特异性虽不及内镜检查及食管24 h pH-阻抗监测,但敏感性尚可[18],且为非侵入性检查,方便临床使用,被多部指南认可,广泛应用于GERD的筛查。RSI量表为临床诊断喉咽反流性疾病的常用量表,主要问题包括咽干、咽痛、咽部异物感、持续清嗓等,可有效判断患者的喉咽反流情况。

中医学根据症状表现将GERD归于“吐酸”“食管瘅”“食管痹”“胸痛”等病证范畴[19],认为GERD发病的基础病机为胃气上逆,主因平素情志不畅,肝气郁滞,横克脾土,脾气不升,胃气不降所致,后期脾虚失运,化生痰湿,气血运行不畅,瘀血内生,而生梅核气、噎膈等变证。本研究以《胃食管反流病中医诊疗专家共识意见(2017年)》[6]为标准诊断GERD患者证候分型,结果显示年龄、病程、RSI评分、GerdQ评分等对于GERD的诊断有重要意义。从年龄对辨证的影响来看,正如《灵枢·天年》所载“五十岁,肝气始衰……六十岁,心气始衰……七十岁,脾气虚……八十岁,肺气衰……九十岁,肾气焦……百岁,五脏皆虚,神气皆去”[20],随着年龄增长,人体五脏之气逐渐衰退,脾虚不能运化则化生痰湿,气虚不能推动血行则易化生瘀血,而随着五脏气弱,阴阳失调,郁气乃生,故年龄越大,瘀、郁、痰、湿等病理因素越为多见。正虚无力与邪气交争,可见反酸、烧心等病变表现不甚剧烈,而多种病理因素搏结,可致胸背腹部隐痛、胃胀、泛恶等多种伴发症状存在。现代医学也发现老年GERD患者多存在LES压力降低、膈肌无力等发病机制,极易合并焦虑抑郁状态[21],同时,因食管敏感性下降,老年患者是无症状性食管炎的重要危险因素,GerdQ评分甚可低于诊断标准,但仍可出现严重食管并发症[22]。从病程、量表评分对辨证的影响来看,GERD起病之初以实证为主,正邪交争剧烈,肝胃郁热,胃气上逆,反酸烧心症状较重,故GerdQ评分明显升高;而随着疾病进展,化生痰湿等病理因素,气郁痰阻可见咽部异物感明显,RSI评分逐渐升高;若疾病未得到正确诊疗,日久脾虚加重,痰、瘀等病理因素互相搏结,虚实夹杂,正虚不能抗邪,可自觉反酸烧心症状减轻,伴见吞咽困难、胸背痛等瘀血症,GerdQ评分逐渐降低。

本研究以年龄、性别、病程、RSI评分、GerdQ评分为自变量,证型为因变量构建多分类Logistic回归模型,结果发现年龄、病程、RSI评分、GerdQ评分对于辨证有影响,其中模型对于肝胃郁热及气郁痰阻证的预测准确率可达70%以上,临证可借助年龄、病程、RSI评分、GerdQ评分等辅助辨证,提高辨证准确率,但鉴于本研究例数尚少,期待未来进行更大规模临床研究进一步优化模型。