妊娠期高甘油三酯血症性急性胰腺炎的临床特征及重症进展的预测因素分析

梅莉芬，甘泉，胡晶，李运祥，石程剑

（1.湖北省妇幼保健院 成人重症医学科，湖北 武汉 430070；2.华中科技大学同济医学院附属同济医院 胆胰外科，湖北 武汉 430030）

妊娠合并急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是妊娠期中少见且严重的并发症之一[1-3]，文献[4-5]报道APIP 的发病率在0.01%～0.1%之间。APIP 的严重程度与孕产妇和胎儿死亡的较高风险显著相关[6-8]，APIP 的急性进展可导致胰腺坏死、脓肿、多器官功能障碍和其他不良的母体和胎儿结局。如果在早期能有效和准确预测APIP的病情发展，则可以及时制定合理的治疗方案，有益于减少严重并发症的发生。随着对APIP 认识的逐渐深入，有研究[9-10]发现白细胞计数、中性粒细胞计数、红细胞分布宽度、中性粒细胞-淋巴细胞计数比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）、γ-谷氨酰转肽酶等可能为APIP 重症发展的预测指标。高甘油三酯血症（hypertriglyceridemia，HTG）作为诱发APIP主要原因[11-13]，关于其引起的妊娠期高甘油三酯血症性急性胰腺炎（hypertriglyceridemiainduced APIP，HTG-APIP）的预后因素研究目前还少有报道。因此，本研究通过回顾性研究分析39 例APIP 患者的临床资料，总结HTG-APIP 的临床特点并筛选和评估HTG-APIP 病情的预测因素，旨在为临床治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

根据急性胰腺炎亚特兰大分类标准修订（2012）[14]，急性胰腺炎的诊断需要满足以下3 个特征中的至少2 个：⑴ 急性持续性的上腹痛；⑵ 血清淀粉酶和（或）脂肪酶升高超过正常值上限的3 倍；⑶ 符合急性胰腺炎的腹部影像学表现。APIP 定义为孕期和产后42 d 内发生的急性胰腺炎[15]。根据以上诊断标准，筛选出2018 年1 月—2020 年12 月湖北省妇幼保健院和华中科技大学同济医学院附属同济医院胆胰外科中心收治的39 例APIP 患者。本研究通过湖北省妇幼保健院和华中科技大学同济医学院附属同济医院伦理委员会批准（批准号：2023IEC097、TJ-IRB202404002）。技术记录和数据不包括潜在的患者识别信息，因此不需要知情同意。

1.2 研究方法

高甘油三酯血症性胰腺炎（hypertriglyceridemic pancreatitis，HTGP）的诊断标准为[16]：血清TG 水平≥11.3 mmol/L，或者在5.65～11.3 mmol/L 且血清呈乳糜状，同时排除其他病因所致的急性胰腺炎。由于本研究中中度重症胰腺炎患者比例小，遂将患者分为轻症急性胰腺炎（mild acute pancreatitis，MAP）和重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）两组。先根据HTGP 的诊断标准将APIP 患者分为HTG-APIP组（17例）和非HTG-APIP组（22例），再将HTG-APIP 组分为MAP 组（8 例）和SAP（9 例），比较组间临床指标的差异。

1.3 观察指标

收集和整理的39 例APIP 患者的临床观察指标，包括孕妇年龄、病因、发病孕期、临床表现、实验室生化指标，其中实验室生化指标包括甘油三酯、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞、NLR、红细胞、血红蛋白、红细胞分布宽度、红细胞压积、血清淀粉酶、血清脂肪酶、降钙素原、C 反应蛋白、血糖、血钙、血尿素氮、血肌酐、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、直接胆红素、间接胆红素等。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0 软件进行数据分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（±s）表示，非正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（IQR）]表示，组间比较采用 Mann-WhitneyU非参数检验；计数资料以频数表示，组间比较采用Fisher 精确检验法检验；选择组间比较差异有统计学意义的变量进行二元Logistic 回归分析，筛选重症APIP 的预测因素，并绘制受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC），计算曲线下面积，确定最佳临界值，计算敏感度和特异度。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入的39 例患者，年龄22～37 岁，平均（30.0±3.8）岁；早孕期、中孕期、晚孕期分别为4 例、8 例、27 例；无产妇死亡，27 例终止妊娠，胎儿宫内死亡2 例。

2.2 HTG-APIP 组与非HTG-APIP 组患者的临床特征

根据HTGP 的诊断标准分为HTG 组17 例和非HTG 组22 例。两组患者的年龄、心率、收缩压、舒张压、不同孕期分布和死胎率无明显差异（均P＞0.05），HTG-APIP组的SAP比例高于非HTG-APIP组（52.9%vs.31.8%），但差异无统计学意义（P=0.209）（表1）。实验室指标方面，HTG 组血钙与直接胆红素低于非HTG 组（均P＜0.05），但都处于正常范围内；其余指标两组间差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表2）。

表1 HTG-APIP组与非HTG-APIP组一般临床特征比较Table 1 Comparison of the general clinical characteristics between the HTG-APIP group and non-HTG-APIP group

表2 HTG-APIP组与非HTG-APIP组实验室指标比较Table 2 Comparison of laboratory indicators between the HTG-APIP group and non-HTG-APIP group

2.3 HTG-APIP的预后因素分析

将HTG-APIP 组按病情严重程度分为MAP 和SAP 两组，比较组间的病情预后指标差异。NLR 在SAP 组明显高于MAP 组（P＜0.05），其余指标差异均无统计学意义（均P＞0.05）（表3）。二元Logistic回归分析显示，NLR 可能是HTG-APIP 病情进展的独立危 险因素（OR=1.120，95%CI=1.004～1.250，P=0.042）。为了评估NLR 的预后能力，进一步绘制NLR 的ROC 曲线，结果显示NLR 有较高的预测价值（P＜0.05），曲线下面积达0.847，敏感度75.0%，特异度88.9%（图1）。

图1 NLR预测HTG-APIP病情的ROCFigure 1 ROC for NLR predicting the severity of HTGAPIP

表3 HTG-APIP不同病情严重程度患者实验室指标比较Table 3 Comparison of laboratory indicators between of HTG-APIP patients with different disease severity

3 讨论

近年来，HTG-APIP 的发生率呈上升趋势，这与孕产妇高脂饮食关系密切。另外，由于雌激素诱导的合成和极低密度脂蛋白（VLDL）分泌的增加，导致血中甘油三酯水平升高[17-19]。当血清甘油三酯水平为＞10 g/L（11.2 mmol/L）时，发生急性胰腺炎的风险增加[20-22]，高甘油三酯引起急性胰腺炎及严重并发症的机制尚不清楚，这可能是由于高浓度的乳糜颗粒增加了血流阻力，从而导致胰腺微循环紊乱，甚至出现缺血和坏死[23]。同时，甘油三酯被胰腺脂肪酶水解成过量的游离脂肪酸（FFA），严重损害腺泡细胞和胰腺毛细血管内皮[23]，而由此导致的急性胰腺炎表现为全身性炎症过程。

本研究发现，在临床表现上，HTG-APIP 和其他原因引起的APIP 相比较，除了血甘油三酯高和血钙偏低之外，并没有太大的区别；但是HTG-APIP具有更高的严重病例发生率（52.9%vs.31.8%），这与Luo 等[24]的研究结果一致，可能和发病机制不同有关，HTG-APIP 更加容易发生严重进展。在治疗原则上，除了包括识别病因以指导治疗、液体复苏、电解质补充、早期营养支持和疼痛管理等在内的主要原则外，这些患者需要快速降低甘油三酯水平到＜500 mg/dL 的理想水平[25-26]，方法是使用静脉注射胰岛素（以增加脂蛋白脂肪酶活性）[27]，同时给予葡萄糖以预防低血糖，甚至考虑血浆置换[28]。由于应用了特殊的治疗方法，对临床特征可能会产生一定的影响，而对本研究结果是否产生影响需进一步研究。

HTG-APIP 可引起高达20%的孕产妇病死率[29]，这和其重症进展有关，因此有必要确定方便和有效的实验室标记物，以早期预测HTG-APIP 的预后进展。有研究[9-10]显示NLR、血小板-淋巴细胞比、红细胞分布宽度-血小板比、γ-谷氨酰转肽酶、脂肪酶、高密度脂蛋白可作为APIP 的早期预测指标，而针对HTG-APIP 的早期预测指标则少有报道。本研究通过比较HTG-APIP 病情严重程度不同的组间实验室指标，发现NLR 与HTG-APIP 病情严重程度显著相关，敏感度可达75.0%，特异度达88.9%，有望作为HTG-APIP 病情严重程度的早期预测指标。

本研究将NLR 应用在HTG-APIP 病情预测因素的研究中，有助于APIP 严重程度的早期预测，为临床治疗提供依据；本研究病例数较少，且为回顾性研究，存在一定的局限性，后续需增加样本量，行前瞻性研究进一步验证。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：本研究由石程剑设计；梅莉芬、李运祥、胡晶收集数据；甘泉行统计学分析；梅莉芬、石程剑撰写文稿。