胰腺浆液性囊腺瘤104例临床诊治分析

朱中飞，毛宽政，2，张佳琛，宋彬

（1.中国人民解放军海军军医大学第一附属医院 肝胆胰外科，上海 200433；2.上海理工大学 健康科学与工程学院，上海 200093）

胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCN）是指起源于胰腺导管上皮和（或）间质组织的一大类囊性肿瘤的总称，主要包括胰腺浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasms，SCN）、黏液性囊腺瘤（mucinous cystic neoplasms，MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucious neoplasams，IPMN）、实性假 乳头状 瘤（solid pseudopapillary neoplasms，SPN）和囊性神经内分泌肿瘤（cystic neuroendocrine tumor，cNET）[1]。国内外基于PCN 风险监测及手术指征的指南较多[2-7]，指南的相对不统一提示PCN 诊治存在一定难度，而PCN 中的SCN 恶变风险极低，若无肿瘤压迫导致相关临床症状，手术获益较少。目前国内外数据显示，手术治疗的PCN 患者中，SCN 占37%～40%，这意味着对于SCN 的诊断和手术指征的把握存在困难。因此，如何提高SCN 诊断的准确性和减少误诊具有重要的意义，本研究基于目前已行手术切除囊性疾病的诊治分析，寻找可能影响误诊因素，讨论改进方案，提高手术精准性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2018 年6 月—2020 年12 月间中国人民解放军海军军医大学第一附属医院肝胆胰外科行手术切除并经病理证实为PCN 患者的临床资料，共231 例，其中SCN 患者104 例，非SCN 患者127 例。所有患者术前均完善胰腺CT 或MRI 平扫加增强扫描检查。统计患者一般资料、术前肿瘤指标、影像学检查对囊肿的描述及诊断意见、手术相关情况、术后并发症和术后病理结果。对两组数据进行比较，重点评价术前影像学检查类型及描述的价值，分析干扰术前判断的因素。

1.2 并发症定义

胰瘘采用了国际胰腺外科研究小组（International Study Group Pancreatic Surgery，ISGPS）2016 年版的定义，即术后3 d 引流液淀粉酶超过血清淀粉酶正常值上限的3 倍为生化漏；B 级胰瘘需要发生明确的术后进程改变，持续引流超过3 周和经皮或超声下穿刺引流均被划分为B 级胰瘘；C 级胰瘘则指出现由术后胰瘘引起的二次手术，单或多器官衰竭，甚至死亡的情况[8]。胃排空延迟采用了ISGPS 2007 年版的定义，即术后4 d 仍需要留置胃管或术后3 d 因恶心呕吐需再次放置胃管，并且患者术后7 d 无法经口进食[9]。术后出血标准依照2007 年ISGPS 推荐的胰腺术后出血标准[10]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0 软件进行统计分析。分类数据以例数（百分比）[n（%）]表示，采用χ2检验分析其构成；符合正态分布的计量数据以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；不符合正态分布的计量数据以中位数（四分位间距）[M（IQR）]表示；应用Logistic 回归模型进行多因素分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

104 例SCN 患者中，男性22 例，女性82 例；年 龄21～82 岁，中位年 龄53 岁；62 例（59.62%）患者在健康体检中发现；38 例（36.54%）患者表现为上腹部胀痛不适；中位发病时间1.00（0.43～3.10）个月；术前肿瘤指标检查6 例糖内抗原19-9（CA19-9）＞37 U/L，4 例CA125＞35 U/mL，2 例癌胚抗原（CEA）＞5 ng/mL。术前完善上腹部CT 增强检查患者75 例，完善胰腺MRI 增强检查29 例（图1）。术前影像学检查提示肿瘤位于胰头27 例，位于胰体尾77 例。40 例囊肿直径＜30 mm，64 例囊肿直径≥30 mm。127 例非SCN 患者中，男性23 例，女性104例；年龄10～75岁，中位年龄38岁；83例（65.35%）健康体检中发现，41 例（32.28%）因上腹部胀痛不适就诊；中位发病时间为1.00（0.50～5.00）个月。术前肿 瘤指标检查14 例CA19-9＞37 U/mL，6 例CA125＞35 U/mL，1 例CEA＞5 ng/mL，术前完善上腹部增强CT 检查80 例，完善胰腺MR 增强检查47 例。术前影像学检查提示肿瘤位于胰头24 例，位于胰体尾103 例。35 例囊肿直径＜3 cm，92 例囊肿直径≥3 cm。胰腺SCN 与非SCN 患者的一般资料见表1。

表1 胰腺SCN患者与非SCN患者一般资料Table 1 General data of pancreatic SCN and non-SCN patients

图1 术前影像学检查 A：胰腺CT 平扫（胰体尾部大小5.2 cm×4.7 cm 分叶状囊实性低密度肿块，边缘可见点状钙化）；B：胰腺CT 增强动脉期（囊性成分未见强化，边缘分隔强化）；C：胰腺MRI T2（胰头部高信号囊性病灶，大小3.4 cm×2.7 cm）；D：胰腺MRI增强动脉期（囊壁轻度强化，内可见分隔，胰管无扩张）Figure 1 Preoperative imaging examinations A: Pancreatic CT plain scan (a lobulated cystic solid low-density mass measuring 5.2 cm × 4.7 cm in the body and tail of the pancreas,with punctate calcifications visible at the margin);B: Pancreatic CT enhanced arterial phase (no enhancement of the cystic component,with enhanced septations at the edge);C: Pancreatic MRI T2 (A high-signal cystic lesion in the head of the pancreas,measuring 3.4 cm × 2.7 cm);D: Pancreatic MRI enhanced arterial phase (mild enhancement of the cyst wall,internal septations visible,no dilation of the pancreatic duct)

2.2 手术及术后并发症发生情况

104 例SCN 中，4 例行胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD），19 例行保留幽门胰十二指 肠切除 术（pylorus preserving pancreaticoduodenectomy，PPPD），55 例行胰体尾脾脏切除术（distal pancreatectomy，DP），7 例行保留脾脏胰体尾切除术（splenic-preserving distal pancreatectomy，SPDP），11 例行胰腺节段切除术，8 例行局部剜除术。术后生化漏55 例，B 级胰瘘3 例（2.88%）；术后A/B 级胃排空障碍8 例（7.69%），3 例（2.88%）发生C 级胃排空障碍；术后发生B 级出血1 例（0.96%），经保守治疗好转。127 例非SCN 患者中6 例行PD，16 例行PPPD，87 例行DP，7 例行SPDP，7 例行胰腺肿瘤节段切除术，4 例行胰腺肿瘤局部切除术。术后生化漏51 例，B 级胰瘘1 例（0.79%），术后11 例（8.66%）发生A/B 级胃排空障碍，3 例（2.36%）发生C 级胃排空障碍；B 级出血1 例（0.79%），经介入治疗好转。SCN 与非SCN 组在术后胰瘘、胃排空障碍及出血等并发症发生方面差异无统计学意义，均P＞0.05（表2）。

表2 胰腺SCN患者非SCN患者手术相关资料[n（%）]Table 2 Surgical-related data of pancreatic SCN and non-SCN patients [n (%)]

2.3 SCN术前诊断准确性及影响因素分析

所有患者术前均完善上腹部CT 增强或胰腺MRI 增强检查。104 例SCN 中，34 例诊断准确，18 例诊断为胰腺囊腺瘤，15 例误诊为IPMN，37 例患者因术前诊断为胰腺囊性占位或囊肿等模糊诊断而选择手术。通过对SCN 患者一般资料、肿瘤指标、术前影像学检查类型及影像学描述资料进行单因素及多因素统计分析显示，术前影像学检查类型、囊肿壁强化、囊内分隔及钙化、肿瘤实性成分及主胰管扩张是独立影响因素，对鉴别SCN 有提示作用；多因素分析结果显示，影像学检查类型、分隔、实性成分、主胰管直径等是SCN 独立预测因素（表3）。

表3 胰腺SCN误诊影响因素分析[n（%）]Table 3 Analysis of factors for misdiagnosis of pancreatic SCN [n (%)]

3 讨论

PCN 种类繁多，临床诊治复杂，较小的肿瘤术前鉴别诊断困难，误诊率为2%～22%[11]。虽然SCN 具有典型的影像学表现，如分叶状、多囊、囊内分隔中心瘢痕呈“日光放射状”以及部分中心瘢痕钙化，但也有部分呈海绵状团块致使病灶呈现实性改变假象，使得与其他具有恶性潜能的囊性肿瘤难以鉴别[12]，不确定性的存在是患者最终选择手术主要原因。本研究回顾分析两年来我院肝胆胰外科PCN 患者的临床资料，重点分析SCN临床特点及影像学检查，评估影响术前准确诊断因素，提高SCN 术前正确诊断率。

由于对PCN 认识不断提高，影像学技术的发展，使得PCN 在临床中被发现得越来越多，这对PCN 的正确诊断提出了更高的要求。2018 年欧美[4-5]、2022 年中国[6]、2023 年中国香港[7]先后发布了PCN 诊治指南，认为SCN 是良性疾病，恶变率极低，几乎没有SCN 相关的死亡，个案报道为恶性肿瘤的，不符合WHO 关于SCN 的定义[13]。手术干预指征是术前明确诊断的SCN，肿瘤压迫邻近器官症状，如胆管、胃、十二指肠、门静脉等，出现相应症状；与潜在恶性肿瘤难以鉴别时可考虑手术。无肿瘤相关临床症状，建议随访。本组资料中，45.02%的PCN 为SCN，术前正确诊断率为32.69%，恶变率0.96%，59.62%的病例是在健康体检中发现，并无临床相关症状。一项多中心临床报道[14]显示，术前SCN 正确诊断率为13.7%，55.8%的病例因模糊诊断选择手术治疗。本研究中，SCN 组与非SCN 组两者术后胰瘘、出血和胃排空障碍等相比较未见明显统计学差异，SCN 手术获益有限。因此，如果能提高术前鉴别诊断能力，使模糊诊断成为精确的诊断，将使SCN 患者明显获益。

2018 年欧洲PCN 循证医学指南[4]及美国胃肠病学院指南[5]均提出MRI 或MRCP 检查是诊断PCN 最佳方法。Kang 等[15]对100 例术后病理证实为SCN 的患者进行放射组学分析显示，尽管术前CT 检查能显示出大囊性（85%）、有分隔表现（58%）或增强病灶（48%），但术前大多数参数仍不能明确区分SCN 和 非SCN。Sainani 等[16]比 较CT 与MRI 在 小胰腺囊肿（≤3 cm）和预测侵袭性方面的作用，共纳入30 例患者，结果显示MRCP 检测囊肿形态特征的敏感度优于MDCT，MRI 能够更可靠地评估小囊肿的形态。Sun 等[17]对90 例PCN 患者进行研究，对比增强超声、CT 和MRI 对PCN 的诊断的准确性，结果显示增强超声对PCN 的分类准确率为64.4%，高于CT（53.6%），低于MRI（70.6%），对于＞3 cm的囊性病灶，增强超声诊断准确性仍优于CT，与MRI 诊断准确性无明显差异。本研究中上腹部CT检查共75 例，正确诊断19 例，占比25.33%；胰腺MRI 检查共29 例，正确诊断15 例，占比51.72%；发现MRI 检查诊断SCN 准确率高于CT，与上述结论相符。

多项研究结果[18-20]表明，CT 诊断PCN 的准确率为39%～61.4%，MRI 诊断PCN 的准确率为50%～86%。本组患者接受CT 检查比例为67.10%，明显高于MRI 检查（32.90%），联合检查比例低，仅依赖一项影像学检查结果就进行手术治疗，可能是导致SCN 术前诊断准确率低的原因。通过多因素分析发现，相比较胰腺CT 增强检查，胰腺MRI 检查是SCN 准确诊断的独立影响因素，可能原因是MRI 的T2 加权成像对液体成分极为敏感，表现为高信号，增加了PCN 的阳性检出率。其次，MRI 另一个优势是磁共振胆管成像，其利用水的长T2 特性，主要显示胰管、胆管及其分支结构等，是判断PCN 与胰管关系的最佳序列[21]。其他影响因素还包括影像学描述中囊壁钙化、囊内分隔等，这与Kang 等[15]的研究一致。

近年来，超声内镜（endoscopic ultrasound，EUS）检查在PCN 术前诊断中的作用越来越大。有研究[20]显示EUS 相比其他影像学技术如MRI 或CT在诊断诸如壁结节、分隔方面更有优势，同时对于影像学检查不能明确的PCN，超声内镜下细针穿刺及囊液细胞学分析可提升PCN 诊断准确率[22-24]。2022 年的两 项Meta 分 析[25-26]结果显 示，新型技术细针型共聚焦激光显微内镜（needle-based confocal laser endomicroscopy，nCLE）诊断PCN 的敏感度为85%～90%，特异度96%～99%。nCLE 检查在鉴别胰腺SCN 和IPMN、MCN 中价值较高，在鉴别SCN 和非SCN 中具有重要作用，研究[27]显示，如能通过nCLE 准确找出SCN，可减少23%手术干预、0.4%手术相关死亡率以及27%医疗支出。人工智能在PCN 鉴别诊断中同样具有重要的意义，Liang等[28]将193 例PCN 患者的CT 数据，构建放射学深度学习模型、融合模型，认为基于CT 图像的放射学，放射学深度学习模型和融合模型对SCN、MCN和IPMN 具有良好的鉴别诊断能力，对SCN 诊断准确性最高，曲线下面积平均为0.916。Huang 及Rangwani 等[29-30]也认为人工智能对于复杂的临床疾病诊治具有重要意义。外科医师需要利用好现有的检测手段，综合消化内科、病理科及影像科意见，做出合理决策，消除个人偏倚，减少术前对SCN 的误判，这在进行手术治疗前是非常关键的。

本研究的不足之处在于，首先，本研究为回顾性分析，所有患者均接受了手术治疗并获得了明确的病理诊断，对非手术患者未进行统计分析，可能增加了PCN 中SCN 手术比例；其次，大多数患者术前仅进行了一项影像学检查就选择手术治疗，降低了诊断准确性；术前EUS 应用较少，未纳入统计分析，后续研究将统计所有囊性肿瘤的诊治情况，同时收集EUS 的详细结果，更进一步了解SCN 误判情况。

综上所述，SCN 属于良性肿瘤，手术唯一指征为肿瘤压迫出现相应临床症状，术前明确诊断具有重要意义，可减少不必要手术，减少并发症发生，节约社会资源。对于不能明确诊断的PCN患者，可联合行CT 和MRI 检查，必要时行EUS 检查，对提高SCN 诊断的准确性具有重要意义。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：朱中飞参与论文选题，设计，起草和撰写；毛宽政、张佳琛参与临床数据收集；宋彬参与论文审查及核修。