单中心学习曲线期机器人辅助胰腺手术50例临床分析

黄俊甫，辛万鹏，易思清，涂书举，熊远鹏，姜海，万真，肖卫东

（南昌大学第一附属医院 普通外科，江西 南昌 330006）

2000 年，达芬奇机器人手术系统被美国食品药品管理局批准应用于临床，随后机器人手术技术在普通外科、泌尿外科、心胸外科和妇科等多个领域得到广泛应用[1-2]。与腹腔镜手术相比，机器人手术系统能自动过滤人手的自然颤抖，有着10 倍放大的3D 立体视觉和7 个自由度的Endowrist仿真手腕，能在狭小的空间内精细、稳定、准确地进行解剖、缝合、结扎等操作。但其也存在一些不足，例如缺乏力反馈，影响术者的判断和手术操作，初期安装机器人手术系统较费时，手术耗材费用价格较高等。有研究[3-4]显示，机器人辅助手术潜在的益处如缩短住院时间和降低总体并发症率，可间接降低患者的住院费用。由于胰腺解剖位置深，与周围脏器及血管关系复杂，较长的学习曲线和较高的手术风险在一定程度上限制了机器人辅助胰腺切除术（robot-assisted pancreatic surgery，RPS）的广泛应用。尽管少数高流量的胰腺外科中心已积累上千例RPS 的经验，但大多数单位仍处于学习曲线阶段，临床实践中存在较高的并发症和一定的死亡发生率。笔者团队于2020 年1 月—2022 年9 月 间共施行50 例RPS，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

50 例行RPS 的患者中，男23 例，女27 例；年龄14～76 岁，平均（54.0±15.5）岁。有临床症状者41 例，其中腹痛、腹胀26 例，皮肤巩膜黄染14 例，低血糖症状1 例；9 例为体检发现胰腺占位。4 例术前合并2 型糖尿病。血清肿瘤标志物CA19-9 升 高20 例，CEA 升 高3 例，CA125 升 高6 例。术后病理诊断：十二指肠乳头癌10 例、十二指肠癌4 例、胰腺实性假乳头状瘤8 例、胰腺神经内分泌肿瘤6 例、胰腺癌9 例、胆总管下段癌3 例、胰腺浆液性囊腺瘤4 例、胰腺导管内乳头状黏液瘤2 例、胰腺黏液性囊腺瘤2 例、胰腺真性囊肿1 例、肾透明细胞癌胰腺转移1 例。所有患者术前均签署知情同意书。本研究获得南昌大学第一临床医学院伦理委员会批准（No.医研伦快审第4-207 号）。

1.2 手术方式

采用达芬奇机器人手术系统Si 或Xi。手术方式包括胰十二指肠切除术（robot-assisted pancreatoduodenectomy，RPD）23 例，肿瘤剜除术（robot-assisted tumor enucleation，REN）9 例，胰体尾联合脾切除术（robot-assisted distal pancreatectomy with splenectomy，RDPS）8 例，中段胰腺切除术（robot-assisted central pancreatectomy，RCP）6 例，保留十二指肠的胰头切除术（robot-assisted duodenumpreserving pancreatic head resection，RDPPHR）2 例，保留脾脏的胰体尾切除术（robot-assisted spleenpreserving distal pancreatectomies，RSPDP）2 例。残胰消化道重建方式：RPD 均采用胰管空肠黏膜吻合，RCP 和RDPPHR 均 采用胰胃吻合，1 例REN 由于肿瘤紧贴主胰管切除过程中主胰管被离断，远端残胰行胰胃吻合术，所有手术由同一团队完成。

1.3 手术基本步骤

全身麻醉后，患者双腿分开并取仰卧位。脐下穿刺建立气腹并维持气腹压在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之间。脐下置入12 mm Trocar作为镜头孔。1 臂孔处于左侧锁骨中线外侧平脐，2 臂孔处于右侧锁骨中线外侧平脐，2 臂孔处于右侧肋缘下腋前线水平，助手孔（12 mm）处于脐左下方。Trocar 布置完成后，取头高脚低位同时手术床向左侧（胰头部手术）或右侧（胰体尾部手术）倾斜15～20°。以RPD 为例简述手术步骤：⑴ 探查腹腔，超声刀切断胃结肠韧带，游离胰腺下缘，顺结肠中血管解剖胰颈下方显露肠系膜上静脉，顺其前方向上分离，解剖出门静脉；胰颈上方清扫肝总动脉前淋巴结，悬吊肝总动脉，贯通胰颈后方，建立胰后隧道（图1A）。⑵ 沿Toldt 筋膜向右游离结肠肝曲，充分暴露十二指肠降部，作Kocher 切口游离十二指肠降部，显露下腔静脉及腹主动脉（图1B）。⑶ 从横结肠系膜上入路，超声刀离断Treitz 韧带，游离近端空肠，直线切割闭合器离断空肠上段（图1C）。⑷ 游离、结扎胃大弯和胃小弯的血管，腔镜切割闭合器离断远端胃（图1D）。⑸ 超声刀离断胰颈，顺肝总动脉向肝门解剖，结扎切断胃十二指肠动脉和胃右动脉（图1E）。⑹ 切除胆囊，于胆囊管汇入平面离断胆总管，骨骼化肝十二指肠韧带（图1F-G）。⑺ 沿肠系膜上动脉右侧自下向上离断胰腺钩突，遇较粗血管予以Hem-o-lock 夹闭后离断，同时注意保护可能起源于肠系膜上动脉的变异右肝动脉（图1H）。⑻ 标本装袋后行消化道重建：胰肠吻合采用胰管空肠黏膜吻合方式，外层3-0 Prolene 线单线胰腺对空肠浆肌层连续缝合，内层5-0 Prolene 线双线胰管对空肠黏膜连续缝合，胰管置内引流支架；胆肠吻合采用4-0/5-0 可吸收线单层连续缝合；胃肠吻合可采用镜下切割闭合器吻合或手工缝合，或通过上腹部正中约6 cm 切口取出标本后直视下完成（图1I-J）。⑼ 胆肠吻合口及胰肠吻合口附近各置腹腔引流管1 根。

图1 RPD A：切开胃结肠韧带；B：作Kocher切口；C：离断上段空肠；D：离断胃体；E：离断胰颈部；F：离断胆总管；G：清扫肝十二指肠韧带淋巴结；H：离断胰腺钩突；I：胰肠吻合；J：胆肠吻合 Figure 1 RPD A: Dissection of the gastrocolic ligament;B: Kocher maneuver;C: Transection of the proximal jejunum;D: Transection of the gastric body;E: Transection of the pancreatic neck;F: Transection of the common bile duct;G: Dissection of the hepatoduodenal ligament lymph nodes;H: Dissection of the pancreatic uncinate process;I: Pancreaticoenterostomy;J: Choledochoenterostomy

1.4 围手术期观察指标

观察指标包括手术时间、术中出血量、术后并发症、术后住院时间和30 d 内死亡。胰瘘、出血、胃排空延迟等并发症采用国际胰腺外科研究组和中华医学会外科学分会胰腺外科学组最新制订的诊断标准[5-6]，并按Clavien-Dindo 并发症分级系统进行分级[7-8]。B/C 级胰瘘定义为临床相关胰瘘（clinically-relevant pancreatic fistula，CR-POPF）。

1.5 统计学处理

采用SPSS 23.0 统计软件进行数据分析。计量资料采用均数和标准差（±s）表示，计数资料采用例数（百分比）[n（%）]表示。

2 结果

2.1 手术与术后情况

手术时间70～500 min，平均（275±115）min，其中RPD为（330±78）min，RDPS为（236±59）min。术中出血量20～1 000 mL，平均（315±259）mL，术中输血15 例。1 例因术中肠系膜上动脉不可控制出血而中转开腹，1 例因肿瘤粘连重而中转开腹。15 例（30.0%）术后发生并发症，其中B 级胰瘘5 例、生化漏2 例、胆汁漏合并胃排空延迟1 例、胆汁漏1 例、胃排空延迟2 例、消化道出血2 例、腹腔内出血1 例、乳糜瘘1 例。按Clavien-Dindo 并发症分 级：Ⅰ级2 例、Ⅱ级10 例、Ⅲa 级2 例、Ⅲb 级1 例。1 例REN 术后并发腹腔内出血而再手术。中转率为4%（2/50），再手术率为2%（1/50），无30 d 内死亡。术后住院时间5～34 d，平均（13.2±7.7）d。全组恶性肿瘤（n=27）中平均获取淋巴结数为14（4～34）枚，其中RPD 组15（4～34）枚，RDPS 组9（4～13）枚，淋巴结阳性9 例。

2.2 随访情况

所有患者均获随访，随访时间12～45 个月，平均（23.4±9.3）个月。随访期内，8 例恶性肿瘤患者接受术后辅助化疗，2 例胰腺癌患者分别于术后12、14 个月出现肿瘤复发，其中1 例死亡，其余患者均无肿瘤复发。

3 讨论

达芬奇机器人手术系统具有高清的手术视野、操作灵活的Endowrist 仿真手腕和过滤手的微震抖动功能等优势。随着机器人手术系统在胰腺外科领域的应用，国内外有关RPS 的安全性和可行性的研究逐步开展。2010 年，Giulianotti 等[9]报道134 例RPS，手术方式包括60 例RPD、23 例RSPDP、23 例RDPS、3 例RCP、1 例机器人辅助下全胰切除术（robot-assisted total pancreatectomy，RTP）、3例REN、其他21 例，平均手术时间为331 min，中转开腹率为10.4%，平均住院时间9.3 d，并发症发生率为26%，病死率为2.23%。2013 年，Zureikat 等[10]报道250 例RPS，手术方式包括132 例RPD、83 例胰体尾切除术（RDP）、13 例RCP、10 例REN、5 例RTP、4例Appleby和3例Frey，平均手术时间为413 min，中转开腹率为6.4%，平均住院时间8 d。Clavien-Dindo并发症分级Ⅲ级及以上并发症发生率为20%（50/250），B/C 级胰瘘发生率为16%（40/250），再手术率为2%（5/250），90 d 病死率为2%（5/250）。早期的这两项较大宗病例报道结果均显示RPS 安全可行。2018 年，刘荣等[11]报道1 010 例RPS，包括RPD 417 例、RDP 428 例、RCP 60 例、REN 53 例、其 他52 例，中位手术时间210 min，中位术中出血量80 mL，中转率4.1%，平均术后住院时间10.9 d，Clavien-Dindo 并发症分级Ⅲ级以上并发症发生率为8.0%，B/C 级胰瘘发生率为9.2%，90 d 病死率为1.3%，进一步证实了机器人手术在胰腺各个常规术式、创新术式的安全性和可行性。

目前关于RPS 学习曲线的报道尚不统一，大多数以累积和分析法（cumulative sum analysis，CUSUM）分析。Boone 等[12]对200 例RPD 进行回顾性分析，提出80 例学习曲线的标准。Shi 等[13]通过450 例RPD 的研究得出了100 例和250 例两个关键节点的结论，度过学习曲线后手术时间从（405.4±112.9）min（1～50例）缩短至（273.6±70）min（301～350 例），且最后350 例胰瘘的发生率明显低于 前100 例（15.1%vs.30.0%，P=0.003）。Shakir等[14]通过一项100 例RDP 的回顾性分析，提出了40 例学习曲线的标准，学习曲线后CR-POPF 发生率显著降低（27.5%vs.11.7%，P=0.062），Clavien-Dindo 并发症分级Ⅲ级以上并发症发生率也有所下降（20.0%vs.10.0%，P=0.239）。徐强等[15]的研究中将48 例确定为RDP 的学习曲线标准，学习曲线后手术时间显著缩短，但总体并发症相当。Shi 等[16]认为44 例为RCP 的学习曲线标准，学习曲线后手术时间显著缩短，术中出血量显著减少，但总体并发症发生率上无明显差异。本研究报道单中心学习曲线阶段50 例RPS，平均手术时间275 min，平均术中出血量315 mL，总体并发症和CR-POPF发生率分别为30%和10%，中转开腹率为4%，再手术率为2%，无围术期死亡。

PD 术是治疗胰头癌、壶腹周围癌和十二指肠癌的标准术式，也被应用于侵犯周围胃窦癌、胰头部肿块型慢性胰腺炎及良性肿瘤的外科治疗[17]。2003 年，Giulianotti 等[18]报道首 例RPD，2010 年，周宁新等[19]在国内首次报道了8 例RPD，此后RPD在临床逐步推广应用。笔者团队曾报道一项开腹胰十二指肠切除术（open pancreatoduodenectomy，OPD）与RPD 比较的Meta 分析[20]，包括245 例RPD 和435 例OPD，结果显示：RPD 组总体并发症、切缘阳性率、切口感染和术后住院时间显著低于OPD 组；两组切除的淋巴结数目、手术时间、再手术率、CR-POPF 发生率以及病死率差异无统计学意义；RPD 组中转率为7.3%。本研究纳入23 例RPD，2 例中转开腹，平均手术时间330 min，平均术中出血量402 mL，并发症发生率为43.5%，其中1例生化漏、1 例胆汁漏、4 例B 级胰瘘、2 例消化道出血、1 例乳糜瘘、1例胃排空延迟，平均术后住院时间14.0 d。

DP 术是治疗胰体尾部病变的主要术式之一，包括联合脾切除和保留脾脏术式。2003 年，Melvin等[21]首次报道RDPS。同年，Giulianotti 等[18]报道了5 例RDP，其中2 例保脾。Niu 等[22]报道一项Meta分析，包括409 例RDP，970 例腹腔镜胰体尾切除术（LDP）和754 例开放胰体尾切除术（ODP），与LDP 相比，RDP 手术时间延长，术后住院时间缩短，保脾率更高；与ODP 相比，RDP 术后住院时间缩短，总体并发症发生率更低；术中出血量、严重并发症发生率、胰瘘发生率三者差异无统计学意义。杨雯雯等[23]的Meta 分析发现，与LDP 比较，RDP 能提高保脾率和淋巴结清扫数目，降低中转开腹率、90 d 再手术率及30 d 病死率。本研究纳入10 例RDP，其中2 例保脾，术后均无严重并发症，疗效满意。

EN 术适用于直径＜3 cm、位于胰腺表面且与主胰管有一定距离的胰腺良性或低度恶性肿瘤。该术式可以尽可能多地保留正常胰腺组织，同时缩短手术时间，但胰瘘发生率较高[24]。北京协和医院[25]报道一项有关REN 与开放胰腺肿瘤剜除术（open tumor enucleation，OEN）临床疗效比较的倾向性匹配性研究，每组各纳入60 例＜2 cm 的胰腺神经内分泌瘤病例，结果显示，REN 组术中出血量更少（32.5 mLvs.80.0 mL，P=0.008），手术时间更短（117 minvs.150 min，P=0.001），两组在B/C 级胰瘘、Clavien-Dindo 并发症分级Ⅲ级并发症发生率以及术后住院时间相当，REN 中转率为5%。Caruso 等[26]的研究结果表明，与开腹手术相比，REN 在术中出血量、术后并发症以及术后住院时间方面具有优势。本研究纳入9 例REN，无中转开腹，平均手术时间149 min，平均术中出血量80 mL，1 例因术后并发腹腔内出血而再手术治愈，无其他并发症。

CP 术适用于胰颈部或近端胰体部但又不适合EN 的良性或低度恶性肿瘤，其最大优势在于最大限度保留正常胰腺组织，降低术后胰腺内外分泌功能不足的风险，但其胰瘘发生率较高[27-28]。2004 年，Giulianotti 等[9]首次报道RCP。与传统开腹手术相比，RCP 具有创伤小、出血少，恢复快等优点。Shi 等[29]报道110 例RCP 与60 例OCP 的临床疗效对比，结果显示，两组的总体并发症、出血、B/C 级胰瘘以及再手术率差异均无统计学意义；但RCP 组手术时间短，术中出血量少及切口感染少。胰腺中段切除后残胰消化道重建方式主要有3 种：⑴ 胰腺近端闭合，远端胰腺行胰肠吻合（pancreaticojejunostomy，PJ）或胰胃吻合（pancreaticogastrostomy，PG）；⑵ 胰腺近、远端分别与空肠行“Ω”式吻合；⑶ 端端吻合[28,30]。本组共施行6 例RCP，均选择PG 重建方式，笔者认为相比于胰肠吻合，胰胃吻合无需改变消化道结构，操作相对简便，同时可降低吻合口张力。

DPPHR 术是一种保留器官功能的胰腺切除术式，适用于慢性胰腺炎、胰头部良性或低度恶性的病变，可以保留胃肠道和胆道的完整性，较PD 术手术时间和术后住院时间缩短[31-32]。该手术技术的难点在于保护十二指肠降部与水平部血供以及胰内段胆总管。2012 年，Peng 团队[33]首次报道4 例RDPPHR，残胰采用胰胃吻合。平均手术时间298.8 min，平均出血量425 mL，平均术后住院时间26.8 d，术后3 例并发胰瘘，均经保守治疗治愈，表明该技术安全可行。2018 年，该团队回顾性分析RDPPHR 与RPD 各34 例的临床疗效，结果显示，RDPPHR 组在手术时间和术中出血量和胰腺外分泌不足发生率等方面优于RPD，但伴随更高的总体并发症和胰瘘发生率[34]。本研究纳入2 例RDPPHR，仅表明技术上可行，由于初期开展经验所限，尚未体现上述优势。

总而言之，本研究结果初步表明，严格掌握手术适应证并充分借鉴成熟经验，在学习曲线期从易到难循序渐进开展RPS 安全、可行。相信随着度过学习曲线期，更能凸显机器人在胰腺外科手术领域的优势。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：黄俊甫和辛万鹏负责参与手术、数据分析、图表制作、论文撰写；易思清和熊远鹏负责临床资料收集、文献整理；涂书举、姜海和万真参与手术及数据整理；肖卫东负责课题设计、手术、论文修改、经费支持。