糖尿病性大疱病合并足溃疡1例的护理体会

金佳淇， 张丽亚

（上海市同济医院 内分泌科， 上海， 200065）

糖尿病性大疱病是一种发生在糖尿病患者四肢远端的特异性皮肤损害，如果处理不当，可继发感染、溃疡、坏疽，甚至导致截肢等严重不良后果［1］。糖尿病性大疱通过科学治疗和细致的护理，大部分患者可获得治愈，预防性干预是减少复发的有效方法。本文总结1 例糖尿病性大疱合并足溃疡患者的护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者女性，身高158cm，年龄77 岁，体质指数（BMI） 18.14 kg/m2。患者1周前无明显诱因下出现双足皮肤红肿，皮温稍高，局部有破溃，伴袜套感及疼痛感，于2023 年9 月25 日收治入院。入院查血生化：葡萄糖11.4mmol/L，糖化血红蛋白8.4%，糖化白蛋白25.3%，血红蛋白81g/L，红细胞2.34×109/L；尿常规：葡萄糖阳性（＋＋＋＋），酮体阳性（＋）。辅助检查：血管彩超提示双下肢动脉硬化伴斑块形成，双下肢深静脉未见异常。

根据患者病情确定诊疗方案：①胰岛素泵强化治疗控制血糖；②磷霉素口服抗感染治疗；③伤口治疗师根据TIME 原则［2-3］进行伤口护理，做好伤口感染的评估，及时干预；④疼痛管理；⑤健康教育。

2 护理

2.1 护理评估

2.1.1 整体评估：患者2 型糖尿病病史30 年，平时给予二甲双胍+达格列净+德谷胰岛素控制血糖，查随机血糖为11.3 mmol/L，自测空腹血糖10 mmol/L。患者高血压病史10 年，平日口服硝苯地平控制血压，血压控制尚可。患者既往结肠肿瘤病史，3 个月前于外院行手术治疗。患者为老年女性，听力减退，交流相对困难，双足肿胀伴疼痛，对生活造成一定影响，缺乏疾病知识，存在轻度焦虑。

2.1.2 局部评估：患者体温36.6℃，无明显诱因下出现双足底散在小疱疹，多个小水疱逐渐融合为大疱伴有渗液。大疱直径可达3～4 cm，呈圆形或椭圆形，疱壁皮肤紧张透明，疱液清亮透明，呈淡黄色；足底两侧边缘皲裂，有中等量渗血渗液；左足小拇趾有一处1.0 cm×1.5 cm 创面，基底75%红色、25%黄色，有大量透明渗出液，触之有渗血，无异味；周围皮肤干燥、红肿、触之皮温高，VAS疼痛评分为5分。

2.2 伤口护理

2.2.1 足溃疡护理：患者左足小拇指伤口床存在黄色渗液和腐肉，给予生理盐水冲洗伤口，选用含银抗菌敷料持续释放银离子［4］，抑制细菌生长，达到控制感染的效果，可持续释放7 d，具有广谱杀菌的作用。根据渗液情况3 d后换药，伤口基底为1.0 cm×1.0 cm，100%红色，该患者采用银离子敷料7 d 后，伤口缩小至0.5 cm×0.5 cm，给予脂质油纱保持伤口湿性平衡，伤口触之渗血较多，给予泡沫敷料吸收渗液渗血保护伤口，绷带包扎，4 d后足溃疡愈合。患者双足底边缘龟裂，存在中等量渗血渗液，给予脂质油纱保持湿性环境，泡沫敷料覆盖，绷带包扎，4 d后伤口愈合。

2.2.2 大疱护理［5］：直径≤3 cm 的大疱，应指导患者及家属注意保护皮肤完整性，避免搔抓或摩擦，以防水疱表皮破损继发感染，并给予重组人表皮生长因子溶液喷洒大疱表面，3～4 次，保持局部干燥，促使其自行吸收。对直径＞3 cm 的大疱，应在无菌操作下，用1 mL无菌注射器在大疱的最低位将大疱内的液体抽出，动作需轻柔，尽量保持大疱表皮的完整性，因为表皮破溃后容易诱发感染，可引起组织坏死、败血症甚至危及生命，应做好床边隔离，减少探视人员，预防感染。

2.2.3 伤口感染的评估与预防：2022版《临床实践中的感染伤口：最佳实践原则》指出［6］，临床实践中应对患者个人及其伤口进行持续、准确、全面的评估。伤口感染的整体评估包括感染风险因素的评估、伤口病史以及伤口的临床评估，但微生物培养、分子技术等需要较长的等待时间，且取样难、费用高，诊疗时应酌情参考。伤口治疗师需掌握迅速区分局部感染和全身系统性感染的技能，尽早建立适当的伤口管理目标并实施最佳的诊疗方案，以减少炎症和微生物负荷，预防全身感染及其他严重并发症的发生。

2.3 疼痛管理

患者入院双足红肿，伤口换药时疼痛加剧，VAS评分为5分。伤口治疗师使用标准化评估工具持续、准确、规范、全面地评估患者疼痛变化，做到有效识别，正确实施镇痛措施，提高患者换药依从性。操作中动作宜轻柔，做好患者心理疏导，采用新型敷料，倾听舒心安神的音乐，家属陪护分散注意力等措施控制疼痛。据统计，90%以上的患者经历过创面操作性疼痛，若得不到及时有效的缓解，不仅会加重患者躯体痛苦，甚至引起焦虑、抑郁等负性情绪，降低治疗依从性，最终延缓伤口愈合速度［7］。患者第3 天主诉疼痛缓解，VAS 评分1分。

2.4 血糖控制

患者入院即刻使用胰岛素泵强化治疗控制血糖，期间血糖波动5.9～10 mmol/L。将血糖控制在正常范围是防治糖尿病性血管、神经病变发生发展的基础。短期胰岛素泵强化治疗可使血糖水平在短期内达标，有效控制血糖水平，缩短伤口愈合时间，减少住院天数，使患者利益最大化。研究［8］表明，患者高血糖状态会增加伤口感染风险，应积极做好血糖控制与监测。

2.5 心理护理

本案例患者双足红肿伴疼痛，足底散在水疱有破溃，伤口难愈，影响日常生活及行走，存在轻度焦虑。伤口治疗师积极主动与患者及家属沟通，动态掌握患者心理变化，及时干预患者不良负面情绪，在护理过程中详细为患者解释伤口情况，帮助患者了解疾病治疗的进展、疾病的相关知识，促使其积极配合治疗，加强彼此之间的信任感，增加战胜疾病的信心，达到最佳的治疗效果。

2.6 健康宣教

2.6.1 营养支持：糖尿病患者需合理膳食，控制每日总热量，按比例摄入营养物质。护理人员向患者及家属讲述控制饮食与加强营养的重要性，给予个体化的饮食指导，合理安排患者三餐饮食。充足的营养摄入有助于提高患者免疫力，增强皮肤抗感染能力，有利于促进大疱吸收，加快足溃疡伤口愈合。

2.6.2 足部护理：患者应选择宽松、透气的棉鞋，每次检查鞋内是否有异物；保持足部清洁，每天清洗，注意避免伤口敷料受潮；患者双足周围皮肤干燥龟裂，可每天使用赛肤润或润肤露涂抹；患者双足有散在水疱，应避免水疱受压破溃造成感染，尽量减少下床活动，卧床期间可在床上进行“蹬自行车”锻炼以改善循环；每天自我检查或由家属检查足部有无新发水疱或破溃，做到早发现，早处理，防感染。

3 讨论

糖尿病性大疱病发病机制尚不明确［9］，可能与皮肤微血管病变、神经病变代谢障碍等因素相关，全身营养状况相对较差的老年人易感，一旦发生感染，可导致局部溃烂、坏疽甚至截肢等不良后果。该病多起病急，一般无近期外伤史、新药物应用史及化学物质接触、昆虫叮咬等病史，且多无皮肤病既往史。水疱常自发形成，一般局限于大腿以下皮肤，手和前臂较少发生；水疱非对称分布，可为单个或多个，直径从数毫米至数厘米不等，较大者直径可达14 cm［10］。糖尿病大疱病病因复杂，有研究［11］显示水疱爆发可能与血糖控制不佳有关。血糖控制不佳，组织内山梨醇代谢途径活跃，可引起皮肤结构改变。另有研究［12］显示，在糖尿病大疱病中有非特异性的毛细血管相关免疫球蛋白沉积，受累组织表皮毛细血管基底膜IgG 沉积，提示继发于免疫学异常的微血管病变可能是潜在的发病机制［13］，血管的退化，皮肤脆弱可导致皮肤分离。糖尿病微血管病变累及肾脏时可引起钙、镁离子平衡失调，导致皮肤结构脆弱，完整性受到破坏，最终形成水疱［5］。

本案例患者为老年女性，基础疾病较多，既往两次手术史，心理负担较重，且缺乏糖尿病大疱相关知识，对疾病产生的肿胀疼痛、伤口迁延不愈等表现出明显的焦虑、恐惧心理。医务人员通过进行多形式、个体化的健康宣教，增强患者对疾病的认知，通过皮肤科和伤口治疗师协同动态调整治疗方案，在胰岛素泵强化胰岛素治疗控制血糖的同时，控制感染，缓解疼痛，消除负性情绪，加强预防措施，促使患者双足痊愈，最大限度改善患者生活质量，降低患者住院时间和成本，提升患者对护理服务的满意度。此外，针对伤口迁延不愈的患者，还可进行伤口部位的微生物培养，进一步鉴别伤口不愈的可能因素。

患者知情同意：所有个体参与者或其监护人均签署知情同意书。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。