水中运动疗法联合陆地物理疗法治疗62例腓总神经损伤的疗效分析

范慧，卓燕玲，田德宽，孙莉

北京和睦家康复医院神经康复科，北京 100016

周围神经损伤尤其是腓总神经损伤在下肢周围神经损伤中最常见，约占下肢周围神经损伤的50.9%[1]，目前腓总神经完全损伤需手术治疗，不完全损伤除口服营养神经药物外，多采用康复手段促进神经功能恢复，如神经电刺激和陆地物理治疗（Physical Therapy, PT）。水疗康复技术近年在国内发展迅速，其中水中运动治疗（Aquatic Therapy, AT）是最常见的治疗方法，就是康复治疗师利用水的浮力（反向阻力）、静水压力、导热（温度变化）、黏滞阻力的特性，给患者做各种功能性训练的一种方法[2]。关于水疗的研究重点多放在骨科康复、脑卒中偏瘫等方面，在周围神经损伤中的研究较少。本研究方便选取2021年2月—2023年2月北京和睦家康复医院收治的62例腓总神经损伤患者为研究对象，分析AT联合陆地PT在腓总神经损伤中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取本院收治的62例腓总神经损伤患者为研究对象，按照随机数表法分为水疗组与对照组，每组31例。水疗组中男12例，女19例；年龄26～53岁，平均（41.21±11.32）岁；损伤位置：左侧21例，右侧10例；病程1～6月，平均（3.6±1.5）月。对照组中男15例，女16例；年龄25～56岁，平均（39.42±13.73）岁；损伤位置：左侧26例，右侧5例；病程1～6月，平均（3.7±1.3）月。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究通过本院医学伦理委员会批准（RHEC-2021-03-001-K01），患者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：明确单侧腓总神经损伤，年龄≥18岁；病程1～6个月；压迫导致神经损伤；肌电图检测到被检神经支配肌（胫前肌、腓骨长肌、趾短伸肌）大量纤颤电位或正相电位发放频率≥20 Hz的自发电位，发放频率≤30 Hz的单纯募集相，复合肌肉动作电位（Compound Muscle Action Potential, CMAP）波幅≤5 mV，运动神经传导速度≤30 m/s。排除标准：认知障碍者；恐水症者；腓总神经完全损伤者；开放性损伤者；二便失禁者；合并严重心肺疾病者。

1.3 方法

两组均口服营养神经药物甲钴胺片（国药准字H20143107；规格：0.5 mg），剂量为0.5 mg，3次/d。两组均应用电脑中频治疗仪（型号：BA2008-III型）治疗，选取29号处方（适应证：周围神经损伤），2个电极片分置于腓骨小头及胫前肌运动点，正弦调制中频电流，调制方式为连频，调幅100%间调波，通断比T1 ∶ T2为1 s : 1 s，频率50 Hz，时间20 min，15次治疗后休息1周。

1.3.1 对照组 给予陆地PT，包括良肢位摆放，维持下肢关节活动度，防止踝关节挛缩，肌力训练（注重踝背屈肌力训练），功能性动作训练，运动控制训练，平衡协调训练，步行训练等。使用冰块和毛刷刺激小腿外侧及足背部皮肤，促进本体感觉输入，减轻麻木感。训练10次/周，40 min/次，持续训练共8周。

1.3.2 水疗组 采用荷兰EWAC公司生产的可升降游泳池（欧洲标准的医疗级水体，15×10 m，室内相对湿度：50%～75%，室温：22～26°C，水温：32～36°C，型号：Adjustable Floor型）进行训练。患者训练时水深齐胸骨剑突水平，采用如下水疗技法：Halliwick疗法，促进患者在水体环境中的独立性和参与性，建立维持平衡的能力，训练姿态控制，对陆上训练存在延续影响效应；格拉斯环技法（The Bad Ragaz Ring Method），选取下肢模式：双侧对称，以反推为首，减少躯干活动，腿部活动很高，躯干和头部的平衡控制，限制技术，动员髋关节近端杠杆。水疗师在水下诱发患侧踝背屈，协助患者在水中站立位下主动踝背屈训练，肌力达4级（Lovett量表评定）后开始屈髋屈膝训练。依据患者步行功能调整跑台速度，并利用水下摄像机观察并记录步态，及时纠正异常步态。水疗组每周分别进行AT 5次+陆地PT 5次，40 min/次，持续训练共8周。

1.4 观察指标

两组在康复训练前后均进行步长和步宽测定、踝关节背屈主动活动度（Active Range Of Motion,AROM）（患侧）测定、10 m步行距离和电生理测定。

比较两组步长、步宽。采用Gait Watch三维步态分析仪对两组治疗前后进行步态分析，选取参数步长、步宽。

比较两组踝关节背屈AROM。取坐位，膝关节屈曲90°，踝关节处于中立位，使用量角器进行测量，避免髋膝代偿，以外踝为轴心，固定臂与腓骨长轴平行，移动臂与第5趾骨平行，嘱患者踝关节尽可能背屈，测定背屈角度（AROM正常0°～20°）。

比较两组10 m步行速度。在陆地PT康复训练厅指定区域进行，分别在起点、3 m、13 m、终点做记号，患者以最快速度走完全程，采用秒表主要记录3～13 m所需时间，计算出步行速度，以m/s表示。测量3次，取平均值。

比较两组神经电生理检查。应用肌电/诱发电位检测仪（型号：Nicolet EDX型），在康复训练前后，检测并记录腓深神经、腓浅神经和腓总神经支配代表肌胫前肌、腓骨长肌和趾短伸肌的自发电位发放频率，计算治疗后减少百分比（%），重用力运动单位电位（Motor Unit Potential, MUP）募集频率，CMAP以及受损神经的传导速度，计算上述指标治疗后增加百分比（%）。自发电位的采集及MUP的检测采用同心针电极，神经传导检测刺激电极采用鞍型电极，记录电极为针电极，地线位于刺激电极与记录电极之间，刺激频率1 Hz，刺激时长0.2 ms，反复多次检测，以超强刺激取得最大波幅，确保全部神经干内轴索都被兴奋。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料（步长、步宽、踝关节背屈AROM、10 m步行速度和神经电生理各指标）以（）表示，组内采用配对样本t检验，组间采用独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后步长、步宽比较

治疗前，两组步长、步宽比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，水疗组的步长改善程度明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗后，两组步宽比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后步长、步宽比较[()，cm]

表1 两组患者治疗前后步长、步宽比较[()，cm]

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05（配对t检验）。

治疗后21.26±3.45 24.22±2.76 0.570 0.331组别水疗组（n=31）对照组（n=31）t值P值步长治疗前20.93±6.15 18.54±4.52 1.210 0.233治疗后（39.82±7.46）*（27.67±5.19）*3.140 0.003步宽治疗前27.81±2.71 26.82±3.69 0.840 0.411

2.2 两组患者治疗前后踝关节背屈AROM、10 m步行速度比较

两组治疗后踝关节背屈AROM、10 m步行速度均较治疗前明显增加，且水疗组增加幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后踝关节背屈AROM10 m步行速度比较（）

注：AROM：主动关节活动度；与同组治疗前比较，*P＜0.05（配对t检验）。

治疗后（1.27±0.44）*（0.85±0.39）*2.205 0.041组别水疗组（n=31）对照组（n=31）t值P值踝关节背屈AROM（°）治疗前2.15±0.13 3.05±1.63 1.593 0.127治疗后（7.28±3.06）*（4.75±2.03）*2.155 0.046 10 m步行速度（m/s）治疗前0.81±0.40 0.78±0.36 0.228 0.822

2.3 两组患者神经电生理各指标比较

两组经康复治疗后，水疗组与对照组受损腓总神经支配肌的自发电位减少百分比、受损神经传导速度增加百分比对比，差异无统计学意义（P均＞0.05）；水疗组患者重用力MUP募集频率和受损神经CMAP波幅明显增加，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗后电生理资料比较[()，%]

表3 两组患者治疗后电生理资料比较[()，%]

注：MUP：运动单位电位，CMAP：复合肌肉动作电位。

组别水疗组（n=31）对照组（n=31）t值P值受损神经传导速度增加百分比25.19±12.81 26.73±10.26 0.589 0.545自发电位减少百分比19.69±9.52 19.38±9.67 0.144 0.885重用力MUP募集频率增加百分比41.03±17.81 26.27±11.87 4.341 0.002受损神经CMAP波幅增加百分比174.69±75.64 103.58±43.51 5.225 0.002

3 讨论

腓总神经损伤后主要表现为神经支配区运动感觉功能障碍，其中运动功能损伤主要表现为足下垂，增加跌倒风险。腓总神经损伤后康复训练非常重要，一旦不完全损伤确诊需尽快开展康复治疗，应避免时机延误遗留后遗症，严重影响患者日常生活能力。常用康复手段主要有陆地物理治疗、神经电刺激等，本研究除采用上述常用康复治疗手段外，加入了水中运动治疗，包括丰富多样的水中技法[3-5]，力求探索出新颖的、行之有效的康复方法。

腓总神经损伤后足下垂致踝关节伸屈受限，而踝关节为微调枢纽，是步行姿势和稳定性的前提[6]，步长、步宽是步行中的重要参数。本研究结果显示，治疗后水疗组步长（39.82±7.46）cm长于对照组的（27.67±5.19）cm（P＜0.05），虽然对步宽的改善不明显，但差值6.55 cm优于2.6 cm，说明水疗组在减少步宽上仍优于对照组；治疗后水疗组10 m步行速度（1.27±0.44）m/s改善优于对照组的（0.85±0.39）m/s（P＜0.05），提示步长增加、步宽缩短能改善足下垂症状，提高步行速度。马强等[7]对80例脑卒中偏瘫患者进行AT联合电刺激治疗，经过8周AT训练后，步长（43.26±4.71）cm，步宽（13.08±1.08）cm，步速（54.69±3.74）m/min，较对照组的步长（35.41±4.85）cm，步宽（19.22±1.11）cm，步速（36.88±3.69）m/min改善显著（P均＜0.05），本研究的步宽没有显著改善，可能AT在周围神经损伤改善步宽方面不如中枢神经损伤，也可能与样本量不同有关。李永杰，Jitka V等[8-9]均进行了AT对脑卒中患者康复评定指标影响的Meta分析，对AT在脑卒中患者的康复评定指标进行了Meta分析，证实AT可显著改善中枢神经损伤脑卒中步行功能。本研究对于腓总神经损伤患者来说，AT可加快腓总神经损伤后步行功能的恢复速度，说明AT对周围神经损伤康复也有价值。在步态训练方面，和其他研究的浴槽式浅水跑相比，本研究采用的是可升降泳池中配备的水中跑台，可操作空间大，康复治疗师可与患者同时位于水中，在水中实时纠正异常步态，还可利用水下摄像机记录步态变化，使康复训练更为直接有效。本研究水疗组在改善步态上更有效，有益于AT充分利用了水的特性，患者能更早地进行站立和行走，提高屈肌和伸肌的控制能力，可以达到陆地上难以实现的控制，促进脊髓中枢模式发生器的发生[10]，缩短康复周期。

本研究治疗后，水疗组踝关节背屈AROM为（7.28±3.06）°较对照组的（4.75±2.03）°改善显著（P＜0.05），因为在32～36°C的水疗池中进行踝关节背屈AROM训练时，交感神经活动受到抑制，明显提高痛阈，降低关节僵硬度，扩大关节活动度[11]。随着患者身体逐渐浸入水中，水的浮力逐渐增大，同时浸入关节的负荷逐渐减少[12-13]，达到了减轻体质量、减少异常关节冲击、改善下肢关节活动度的效果[9,14]，提示在水环境中进行关节牵拉，较陆地上更容易起到改善腓总神经损伤后足背屈角的作用。王菲等[15]也曾报道过AT对腓总神经损伤患者功能恢复的效果研究，结果显示AT改善AROM更为明显，和本研究结果一致。

肌电图是周围神经损伤的金标准，经康复训练后复查肌电图也可显示损伤恢复程度，治疗后水疗组显示MUP募集频率明显增加的同时，CMAP波幅亦明显增加（P＜0.05），CMAP波幅反映了有功能的轴索数量[16]，说明研究期内虽未见神经髓鞘快速生长，但使再生轴突的数量增加，提示AT较陆地PT更能刺激腓总神经受损细胞轴突的生长，使得腓总神经运动支的神经支配能力逐渐恢复。随AT治疗时间的延长，受损神经传导速度能否明显增快，自发电位发放频率能否明显减少，仍待大样本、远期研究。

综上所述，在腓总神经损伤患者的康复训练方面，AT有着其独特的特性，较陆地PT更有效，有较高临床应用价值。