腹腔镜下行胆囊切除术治疗胆囊息肉样病变的临床效果及应激反应分析

丁林峰，连志刚，林峰

三明市第一医院肝胆胰疝外科，福建三明 365000

胆囊息肉样病变（Polypoid Lesions of the Gallbladder, PLG）是常见胆囊疾病，涵盖炎性息肉、腺肌瘤、胆固醇性息肉等病理类型，多为良性病变，但是也存在癌变风险，故需早诊早治[1-3]。现阶段手术切除是治疗PLG的常用手段，针对息肉直径≥10 mm、考虑癌变者均需尽快实施手术切除治疗，并且PLG影响生活质量，症状体征明显时亦需考虑胆囊切除，不过在具体术式选择方面尚有争议。既往多对PLG 患者采用开腹胆囊切除术（Open Cholecystectomy， OC），虽然效果确切，不过受腹腔冲洗、开腹操作等因素的影响，容易出现腹腔脓肿、切口感染等多种并发症[4-5]。近年来，随着腹腔镜设备的更新、操作方案的完善，使得腹腔镜下胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy, LC）逐渐被用于治疗胆囊疾病，但是关于其对PLG 患者的效果尚待证实。因此，本文随机选取2019 年12 月—2022 年12月三明市第一医院收治的80 例PLG 患者为研究对象，就LC 应用在PLG 患者中的临床效果及对应激反应的影响展开分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取本院收治的80 例PLG 患者为研究对象，参照随机数表法分为对照组（40 例）、观察组（40例）。对照组：男23 例，女17 例；年龄31～74 岁，平均（52.7±6.4）岁；病程4～45 个月，平均（24.7±2.9）个月；体质量46～87 kg，平均（65.3±4.1）kg。观察组：男21 例，女19 例；年龄33～73 岁，平均（53.0±5.9）岁；病程5～47 个月，平均（25.2±3.2）个月；体质量44～86 kg，平均（64.9±3.7）kg。两组一般资料（PLG病程、体质量等）比较，差异无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。本研究经过本院医学伦理审查委员会批准（明一伦2023-79）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①基于《胆囊良性疾病治疗决策的专家共识》[6]，超声、CT、临床表现（如食欲不振、恶心、呕吐、右上腹痛）等确诊；②符合手术指征；③重要资料齐全；④知情且接受研究方法。

排除标准：①严重神经、免疫、内分泌疾病者；②上腹部手术史者；③不能耐受手术者；④恶性肿瘤者；⑤凝血、重要脏器功能障碍者；⑥合并化脓性胆囊炎、急性胰腺炎、胆囊结石、胆总管梗阻者；⑦哺乳、妊娠者；⑧精神、视听、意识、智力障碍者；⑨LC 中转开腹者。

1.3 方法

全部入组患者术前接受生化、B 超、血尿常规、凝血功能、心电图等检查，排除手术禁忌证，在此基础上进行手术治疗。

对照组（行OC）：行全麻，取仰卧位，于右上腹肋缘下作长约8～10 cm 的切口，逐层进腹，观察肝脏、胆总管、胆囊等情况，夹住胆囊底部且予以牵引，切开胆囊浆膜，对胆囊实施分离操作，再用止血钳夹住胆囊动脉后予以结扎，注意近端处采取双重结扎方法，之后在距离胆总管0.5 cm 处将胆囊切除，缝合或电凝止血，清除腹腔内渗血，缝合切口。

观察组（行LC）：行全麻，取头高脚低仰卧位，向左侧倾斜，在肚脐下行一长约1 cm 的切口，借助巾钳提起腹壁，穿刺气腹针，建立人工气腹，维持气腹内压力12 mmHg，并且分别在右锁骨中线、腋前线肋缘下2 cm 部位各作一0.5 cm 的切口，以及在剑突下2～4 cm 部位偏右处作一1 cm 的切口，置入手术器械，探查无异常，再以抓钳抓住胆囊后予以牵拉，分离周围组织，将胆囊三角暴露出来，分离胆囊管、胆囊血管，以钛夹夹闭后切断，最后逆行或顺行切除胆囊，若无胆漏、活动性出血，缝合切口。

1.4 观察指标

①手术相关参数：观察且记录术中出血量、胃肠功能恢复时间、手术时间、住院时间。

②应激反应：评价指标为血糖（Blood Glucose,BG）、皮质醇（Cortisol, Cor）、肾上腺素（Epinephrine,E）。方法：采血（术前、术后1 d 的3～5 mL 外周静脉血），其中1 份血样以ACCU-CHEK 血糖仪（德国罗氏公司）检测BG，另外1 份血样离心（时间：5 min；转速：3 000 r/min），留取血清，再以放射免疫法检测Cor，以酶联免疫法检测E。Cor、E 的检测仪器为BK-1200 型全自动生化分析仪（山东博科生物产业有限公司）。

③炎症反应：评价指标为C 反应蛋白（CReactive Protein, CRP）、白细胞介素-6（Interleukin-6, IL-6）、白细胞介素-8（Interleukin-8, IL-8）。方法：采血（术前、术后1 d 的3～5 mL 外周静脉血）、离心获取血清（时间：15 min；转速：3 500 r/min），以酶联免疫法+AU5800 型全自动生化分析仪（美国贝克曼公司）检测。

④术后并发症：统计感染、切口疼痛、腹腔积液等发生情况。

1.5 统计方法

以SPSS 23.0 统计学软件分析数据，符合正态分布的计量资料（手术相关参数、应激反应指标、炎症反应因子水平）用（±s）表示，行t检验；计数资料（术后并发症发生率）用例数（n）和率（%）表示，行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术相关参数比较

与对照组比较，观察组患者的各项手术相关参数更佳，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术相关参数比较(±s)

表1 两组患者手术相关参数比较(±s)

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值术中出血量（mL）98.36±11.47 74.75±10.46 9.619＜0.001胃肠功能恢复时间（h）18.40±2.23 15.38±1.71 6.797＜0.001手术时间（min）76.51±4.63 48.21±4.92 26.493＜0.001住院时间（d）9.45±1.72 7.50±1.37 5.609＜0.001

2.2 两组患者应激反应指标比较

术前，两组患者的BG、Cor、E 水平比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）；术后1 d，观察组患者的BG、Cor、E 水平低于对照组，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表2。

表2 两组患者应激反应指标比较(±s)

表2 两组患者应激反应指标比较(±s)

注：BG：血糖，Cor：皮质醇，E：肾上腺素。

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值BG（mmol/L）术前4.57±0.65 4.63±0.58 0.436 0.664术后7.13±0.59 5.91±0.55 9.566＜0.001 Cor（ng/mL）术前225.75±14.40 226.01±13.98 0.082 0.935术后280.44±17.89 259.73±14.53 5.683＜0.001 E（ng/mL）术前0.17±0.03 0.16±0.02 1.754 0.083术后0.38±0.07 0.26±0.04 9.414＜0.001

2.3 两组患者炎症反应因子水平比较

术前，两组CRP、IL-6、IL-8 水平比较，差异无统计学意义（P均＞0.05）；术后1 d，观察组CRP、IL-6、IL-8水平更低，差异有统计学意义（P均＜0.05）。见表3。

表3 两组患者炎症反应因子水平比较(±s)

表3 两组患者炎症反应因子水平比较(±s)

注：CRP：C 反应蛋白，IL-6：白细胞介素-6，IL-8：白细胞介素-8。

组别对照组（n=40）观察组（n=40）t 值P 值CRP（mmol/L）术前8.11±1.16 8.25±1.09 0.556 0.579术后36.59±4.98 25.77±3.69 11.041＜0.001 IL-6（pg/mL）术前49.97±4.98 50.23±4.54 0.244 0.808术后80.06±8.55 73.62±5.68 3.968＜0.001 IL-8（pg/mL）术前10.03±1.64 9.98±1.53 0.141 0.888术后24.76±2.54 19.78±1.92 9.892＜0.001

2.4 两组患者术后并发症发生率比较

观察组术后并发症总发生率为2.50%，低于对照组的20.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者术后并发症发生率比较

3 讨论

PLG 是常见占位性病变，病灶通常呈局限性、良性，外形大多不一，包括腺肌增生、胆固醇息肉等非肿瘤性息肉，以及腺癌、乳头状腺瘤等肿瘤性息肉，需要尽早接受手术切除治疗，而具体采用何种术式尚待明确[7]。OC 是治疗胆囊良性疾病的经典术式，手术成功率高且过程不复杂，不过恢复慢、创伤大、并发症多。近年来，在外科同道们的共同探索及努力下，LC 渐趋成熟，并且普及全国[8-10]。

本研究显示，观察组术中出血量、术后并发症更少，胃肠功能恢复时间、住院时间更短，并且手术时间（48.21±4.92）min 亦短于对照组的（76.51±4.63）min（P均＜0.05），与欧阳彦成等[11]的报道一致，其将65 例PLG 患者纳入研究，并且35 例对照组患者采用OC，30 例观察组患者采用LC，结果显示，观察 组 手 术 时 间（46.53±6.78）min 亦 短 于 对 照 组（79.96±7.51）min（P＜0.05）。分析原因：LC 切口小，加之可以利用腹腔镜的放大作用提高操作精准度，所以不易损伤周围组织；以及手术全程基本处于密闭环境，亦有助于降低术后并发症发生风险；同时LC 以腹腔镜了解病变情况，再结合个体情况合理调整手术方案，可以进一步减轻创伤，减少术中出血量，缩短手术时间[12]。另外，LC 无需分离过多组织，并能够在腹腔镜辅助下解剖胆囊三角，既能明确解剖关系，也能防止因剥离过深而损伤肝脏表层，可以缩短术后恢复及住院时间。此外，LC 不易影响胃肠功能，术后可以尽早进食，有助于缩短胃肠功能恢复时间。因此，LC 更有助于改善手术相关参数，减少术后并发症。

本研究显示，观察组应激反应（BG、Cor 和E 水平）更低（P均＜0.05），分析原因：外科手术可以治疗PLG，也会破坏机体内环境稳定性，引起应激反应[13-14]。应激反应会造成代谢改变，加重心脏负担，增加耗氧量，出现凝血功能异常、心律失常等，本研究监测两组BG、Cor、E 水平变化，3 项指标均能反映机体应激强度，并且当机体存在较强应激反应时，BG、Cor、E 呈高表达，此时可以从侧面显示术式对机体的不利干扰及干扰强度。而从研究结果来看，OC、LC 均存在一定创伤，容易使BG、Cor、E 水平升高，但是后者对机体和腹壁的损伤更小，机体反应程度更轻，可能是因为LC 切口较小，并且能够在腹腔镜辅助下定位手术切口，快速、精确地寻找胆囊底的体表投影，全程术野清晰，出血量少，医源性损伤较轻。因此，LC 更有助于减轻应激反应。

本研究呈观察组炎症反应因子水平（CRP、IL-6 和IL-8 水平）更低（P均＜0.05），分析原因：机体出现创伤后容易引起全身炎症反应，产生CRP、IL-6、IL-8 等炎症介质[15-16]。而上述物质会影响相应脏器、组织，并且从本研究结果来看，由于OC、LC 均是侵入性操作，存在机体创伤，所以容易出现炎症刺激，但与OC 比较，LC 的炎性刺激程度更轻，可能是因为LC 可以充分利用腹腔镜的放大功能，快速且有效地完成解剖、分离、止血、切割等操作，减轻手术创伤及体内免疫抑制。因此，LC更有助于减轻炎症反应。

综上所述，对PLG 患者实施LC，既能减少术中出血量、手术时间、术后并发症，也能缓解应激与炎症反应，亦有助于促进术后恢复。