甲状腺乳头状癌颈部跳跃性淋巴结转移危险因素分析

黄雪春 周杨 李圆

[摘   要]   目的：分析影响甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）颈部跳跃性淋巴结转移的危险因素。方法：行甲状腺全切除术及中央及外侧淋巴结清扫术的175例PTC患者，分析跳跃性淋巴结转移与临床及超声特征的相关性，Logistic回归分析影响颈部跳跃性淋巴结转移的危险因素。结果：PTC患者跳跃性淋巴结转移率为10.3%，多因素Logistic回归分析发现肿瘤微小钙化、存在血流、位于甲状腺上极是PTC患者发生跳跃性转移的独立危险因素。受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）下面积（area under the cure，AUC）为0.814，预测跳跃性淋巴结转移的敏感度为72.2%，特异度为91.1%。结论：肿瘤微小钙化、存在血流、位于甲状腺上极是PTC患者颈部跳跃性淋巴结转移的危险因素，有助于指导手术方案的选择。

[关键词]   甲状腺乳头状癌；跳跃性转移；超声特征；危险因素

[中图分类号]   R736.1 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.014

甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是常见的内分泌疾病，在世界范围内发病率不断上升，这与高分辨率超声（high-resolution ultrasonic，HU）和超声引导下细针穿刺（fine-needle aspiration，FNA）活检的广泛应用有关[1]。大量证据表明，大多数PTC患者颈部淋巴结转移是逐步发生的，最初累及中央区，随后进展到同侧外侧区，最终扩展到对侧外侧区和纵隔区。然而，有一些患者淋巴结转移呈跳跃性，即直接累及外侧淋巴结转移（lateral lymph node metastasis，LLNM），而不涉及中央淋巴结转移（central lymph node metastasis，CLNM）。超声是检查PTC转移性颈部淋巴结最常用的影像技术[2]，然而，由于甲状腺的覆盖，超声识别中央区和外周区淋巴结的能力常受到限制。本研究回顾性分析2020年6月—2023年10月我院行甲状腺切除术合并中央区淋巴结清扫（central lymph node dissection，CLND）和侧区淋巴结清扫（lateral lymph node dissection，LLND）的PTC患者175例，探讨颈部跳跃性淋巴结转移的独立危险因素，以期帮助临床医生做出适当的决策。

1   资料与方法

1.1   研究对象   行甲状腺全切除术及中央区、外侧区淋巴结清扫术的PTC患者175例，均經术后病理证实。排除临床病理资料不全、拒绝接受BRAF基因检测患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2   超声检查   采用迈瑞Resona7、飞利浦Affiniti50超声诊断仪，探头频率4～12 MHz。记录目标的PTC超声特征，包括实质成分、极低回声、微小钙化（直径≤1 mm）、多发灶、边界不清、纵横比>1以及血流。由两位经验丰富的超声医师独立观察超声特征作出判断，当出现分歧时，由另一位高级超声医师重新评估作最终判定。

1.3   手术方式   所有患者接受甲状腺全切除术、预防性CLND及LLND。根据美国甲状腺协会（ATA）指南，采用改良LLND，包括II区至V区，只有在术前或术中发现可疑淋巴结转移时，才对I区进行清扫。

1.4   BRAF基因分析   术前FNA细针穿刺抽吸目标PTC的细胞学样本储存在保存液中，随后使用QIAamp DNA FFPE组织试剂盒提取细胞核DNA。通过聚合酶链式反应（PCR）扩增包含V600E突变的外显子15，然后进行Big Dye终止子循环测序反应，采用ABI PRISM 3730基因分析仪进行分析。

1.5   统计学处理   应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。计数资料以频数和率表示，组间比较采用χ2检验；计量资料以x±s表示，组间比较采用独立样本t检验；采用二元Logistic回归分析影响颈部跳跃性淋巴结转移的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

2.1   颈部跳跃性淋巴结转移与临床及超声特征的相关性   术后病理发现，175例PTC患者中有18例（10.3%）发生颈部跳跃性淋巴结转移。相较于未发生跳跃性淋巴结转移患者，跳跃性淋巴结转移患者更易出现微小钙化，存在血流，肿瘤位于甲状腺上极，BRAFV600E突变率高，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2   Logistic回归分析影响颈部跳跃性淋巴结转移的危险因素   二元Logistic回归分析显示，微小钙化（OR：4.551，P=0.028）、存在血流（OR：4.808，P=0.012）及肿瘤位于甲状腺上极（OR：4.379，P=0.048）是PTC发生颈部跳跃性淋巴结转移的独立危险因素。见表2。

根据上述多因素分析结果，我们推导出以下跳跃性淋巴结转移的预测方程，P=1/1+expΣ（-3.837+1.537×微小钙化+1.283×存在血流+1.625×肿瘤位于上极），其中P表示跳跃性淋巴结转移的可能性。取截断点0.054，即预测率P值高于0.054的PTC患者更容易发生跳跃性淋巴结转移。根据上述三个独立危险因子（微小钙化、存在血流和肿瘤位于上极）构建受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC），曲线下面积（area under the curve，AUC）为0.814，其预测跳跃性淋巴结转移的敏感度为72.2%，特异度为91.1%。预测模型中AUC的值为0.814，表明预测效率高。AUC面积越大，预测准确度越高。见图1。

3   讨      论

目前对于缺乏LLNM临床证据的PTC患者，是否应进行预防性外侧区淋巴结清扫仍然存在很大争议。有人认为预防性LLND会增加手术并发症的风险和医疗费用负担，也有人认为预防性LLND可有效减少PTC的复发和转移，从而避免二次手术[3]。因此，迫切需要准确评估跳跃性淋巴结转移的风险，以指导最佳手术方案的选择。

本研究中跳跃性淋巴结转移发生率为10.3%，与一项大样本研究结果（15.4%）非常接近[4]。本研究结果显示，微小钙化、存在血流、肿瘤位于甲状腺上极是PTC患者发生跳跃性淋巴结转移的独立危险因子。甲状腺上极的淋巴系统与甲状腺其他部分有明显区别，甲状腺上极的淋巴引流管伴随着上极血管直接流入外侧区后汇入到深静脉，所以更容易将肿瘤细胞从上区转运到外侧淋巴结。微小钙化是纤维和血管增生引起钙盐沉积的典型超声征象，提示肿瘤生长发展迅速。当发现PTC存在微小钙化时，应更仔细检查外侧区淋巴结是否转移[5]。此外，血液供应为肿瘤生长提供丰富营养，有利于PTC淋巴结转移。

[参考文献]

[1] 胡文娟，宋彬，谢晓利，等. 多参数磁共振组学预测甲状腺乳头状癌淋巴结转移的价值［J］. 放射学实践，2023，38（7）：863-867.

[2] 周杨，黄雪春. 甲状腺乳头状癌BRAF^（V600E）突变与超声特征之间的相关性研究［J］. 中國血液流变学杂志，2022，32（4）：632-634.

[3] ZHANG X，CHEN Y，CHEN W Y，et al. Combining clinicopathologic and ultrasonic features for predicting skip metastasis of lateral lymph nodes in papillary thyroid carcinoma［J］. Cancer Manag Res，2023，15：1297-1306.

[4] ZHAO M，SHI X Y，ZOU Z R，et al. Predicting skip metastasis in lateral lymph nodes of papillary thyroid carcinoma based on clinical and ultrasound features［J］. Front Endocrinol，2023，14：1151505.

[5] ZHANG Z，ZHANG X，YIN Y F，et al. Integrating BRAFV600E mutation，ultrasonic and clinicopathologic characteristics for predicting the risk of cervical central lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma［J］. BMC Cancer，2022，22（1）：461.

[收稿日期] 2023-12-25

（本文编辑   缪宏建）