重复经颅磁刺激联合镜像视觉反馈疗法对脑卒中偏瘫下肢运动功能恢复的效果观察

顾娟 梅金华 昝娟

[摘   要]   目的：观察重复经颅磁刺激联合镜像视觉反馈治疗脑卒中偏瘫患者下肢运动功能改善情况。方法：脑卒中偏瘫患者68例，分为对照组和观察组各34例。对照组采用镜像视觉反馈疗法，观察组采用重复经颅磁刺激联合镜像视觉反馈疗法，疗程3周。患者治疗前后的下肢运动能力采用Fugl-Meyer运动功能评估量表（FMA-LE）进行评估，测定患者10 m步行时间（10MWT），采用改良Barthel指数（BMI）评估患者生活自理能力。结果：治疗前两组患者FMA-LE评分、10MWT、BMI评分的差异不显著（P>0.05），治疗后两组FMA-LE评分与治疗前比较显著升高，且观察组升高更加显著（29.79±4.42分vs 24.50±4.89分）（P<0.05）。治疗后两组10MWT均较治疗前降低，观察组10MWT为24.85±5.55秒，显著低于对照组的19.38±5.20秒，差异均有统计学意义（P<0.05）。治疗后两组BMI评分与治疗前比较均显著升高，而且观察组BMI评分升高更加显著（46.47±7.72分vs 38.68±9.57分），两组差异有统计学意义（P<0.05）。结论：脑卒中患者偏瘫侧下肢经重复经颅磁刺激联合镜像视觉反馈治疗后，步行和日常生活自理能力显著提高。

[关键词]   重复经颅磁刺激；镜像视觉反馈疗法；脑卒中；偏瘫侧下肢运动功能；生活自理能力

[中图分类号]   R743.34 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.011

脑卒中是常见的脑血管疾病，随着医学发展，死亡率有所下降，但70%～80%患者出现不同程度的功能损害，需长期接受康复治疗[1]。患者主要表现为偏侧肢体瘫痪，引起不同程度的日常生活能力下降[2]。相对于上肢功能障碍，下肢功能障碍明显影响患者社会参与能力。重复经颅磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）通过脉冲磁场调节大脑皮层神经元活动[3]，从而增加大脑的可塑性，改善下肢運动功能[4]。镜像视觉反馈疗法（mirror visual feedback，MVF）是患者在观察、想象中激活相关运动神经元及脑镜像神经元系统，促进脑功能重塑[5]。本研究以我院2020年1月—2023年12月收治的脑卒中偏瘫患者68例为研究对象，观察患者下肢经重复经颅磁刺激联合镜像视觉反馈治疗后改善情况，以期为相关病例选择合适的康复方案提供参考价值。

1   资料与方法

1.1   一般资料   脑卒中偏瘫患者68例，依据治疗方法的不同分为对照组和观察组各34例。对照组中男性21例，女性13例，平均年龄65.26±9.25岁；观察组中男性20例，女性14例，平均年龄67.35±9.38岁。两组患者性别、年龄差异无统计学意义（P>0.05）。纳入标准：（1）符合《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》中的诊断标准[6]；（2）首次发病，病程1～6月；（3）偏瘫，肌力≥3级，站立位平衡≥1级，下肢Brunnstrom分级≥III期；（4）认知正常，愿意配合本研究。排除标准：（1）重要脏器严重功能不全者；（2）装有心脏起搏器、癫痫病史等rTMS禁忌证；（3）因各种原因未完成疗程者。本研究经医院伦理委员会审核批准，患者均签署知情同意书。

1.2   治疗方法   由康复医师和治疗师共同实施治疗。对照组：采用镜像视觉反馈治疗。选取相对安静的房间，让患者坐在物理治疗训练床边，两腿间放置可移动全身镜，让患者看着健侧下肢在镜中的活动，同时想象患侧下肢在镜子后面做同样的运动，通过视觉反馈促使大脑重塑双侧下肢同时运动功能。疗程3周。观察组：在镜像视觉反馈治疗的基础上，联合应用重复经颅磁刺激治疗。将8字线圈置于大脑初级运动皮层体表投影处，找到静息运动阈值（resting motor thershold，RMT），以1 Hz、90%RMT强度刺激非受累侧大脑，每日1次，疗程3周。

1.3   观察指标   （1）下肢运动能力：患者治疗前和治疗结束后的下肢运动能力采用Fugl-Meyer运动功能评估量表（FMA-LE）进行评估，该量表包括17个项目，每个项目0～2分，最高分34分，分数越高表明下肢运动能力恢复得越好[7]。（2）10 m步行时间（10MWT）：治疗前和治疗结束后记录患者步行10 m所用时间，测3次取平均值，患者下肢运动能力越好则所用时间越短[8]。（3）日常生活能力：患者治疗前和治疗结束后的日常生活能力应用改良Barthel指数（BMI）进行评分，该量表包括9个方面，100分为最高分，患者日常生活能力越好则分数越高[9]。

1.4   统计学处理   应用SPSS 25.0 统计学软件进行数据处理。计量资料以x±s表示，组间比较采用独立t检验或配对t检验；计数资料以频数或率表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2   结      果

两组患者的FMA-LE评分、10MWT、BMI评分在治疗前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；与治疗前比较，两组FMA-LE评分治疗后升高，而且观察组更高（29.79±4.42分vs 24.50±4.89分）（P<0.05）。治疗后两组10MWT均较治疗前降低，差异均有统计学意义（P<0.05），观察组10MWT为24.85±5.55秒，显著低于对照组的19.38±5.20秒，差异有统计学意义（P<0.05）。与治疗前比较，两组BMI治疗后均升高，而且观察组更高（46.47±7.72分vs 38.68±9.57分），两组差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

3   讨      论

近年来脑卒中死亡率明显下降，但致残率和复发率较高，约1/3患者遗留偏瘫侧肢体运动功能下降，尤其是下肢运动功能障碍影响患者的步行能力，增加跌倒风险，日常生活能力及社会参与度受限，降低患者生存质量[10]。因此，改善脑卒中偏瘫患者的下肢运动功能尤为重要。

为了改善脑卒中偏瘫患者的下肢运动功能，常规采用训练偏瘫侧下肢的康复方法，但恢复较慢。由于人类大脑存在镜像神经元系统，通过视觉输入和运动想象方法，激活患者大脑镜像神经元系统，从而映射至患侧大脑皮层运动区，帮助患侧下肢运动功能重塑。镜像视觉反馈疗法是一种物理治疗技术，常用于康复领域，特别是在运动功能恢复和疼痛管理方面。它利用镜子来产生一个视觉反馈，帮助患者重建运动感知和改善运动控制，该疗法的原理基于大脑的神经可塑性。通过观察镜子中反射出的身体部分，患者会感觉自己正在执行某个动作，而实际上是另一侧的身体在执行相同或类似的动作。这种视觉反馈可以欺骗大脑，创造出对健康侧肢体的运动感知和模仿，从而激发大脑重新建立之前损伤或失去的神经连接[11]。在正常生理情况下，两侧大脑半球通过胼胝体交互抑制并维持平衡，脑卒中后这种交互抑制被打破，非受累（健侧）大脑的抑制性减弱，兴奋性增强[12]。rTMS是一种非侵入性的神经调节技术，通过磁场刺激大脑皮层来干预神经功能，使用电磁感应原理，在头皮上放置一根或多根导线圈，产生强磁场脉冲，通过头骨和软组织进入大脑，并对目标区域产生作用。rTMS具有调节大脑神经活动的能力，其刺激参数可以根据需要进行调整。具体的刺激频率、强度和刺激时间等参数可以根据治疗目标和个体状况进行个性化设置。rTMS是一种相对安全的治疗方法，但在使用之前需要经过专业医生或治疗师的评估和指导。其副作用可能包括头痛、头皮不适、肌肉收缩等，但通常是短暂和可逆的。采用低频rTMS作用于非受累侧M1区，目的是降低其兴奋性，从而有利于受累侧与非受累侧重建平衡[13]。本研究采用重复经颅磁刺激联合镜像视觉反馈疗法，在降低健侧大脑皮层运动区兴奋性的同时，通过镜像视觉反馈疗法兴奋患侧大脑皮层运动区，以重建两半球间的新平衡模式，从而改善脑卒中患者偏瘫侧下肢运动功能。本研究结果显示，重复经颅磁刺激联合镜像视觉反馈疗法明显提高患者FMA-LE评分和BMI评分，缩短10MWT时间，恢复脑卒中偏瘫患者下肢运动功能的效果优于单独镜像视觉反馈疗法，值得临床推广应用。

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[收稿日期] 2024-01-18

（本文编辑   赵喜）