超声引导下腋静脉穿刺置管在急诊抢救危重症肥胖患者中的应用

刘春 王霆 王萌 蒋伟 李山峰

[摘   要]   目的：觀察超声引导下腋静脉穿刺置管在急诊抢救危重症肥胖患者中的应用效果。方法：32例成人危重症肥胖患者，在超声引导下行腋静脉穿刺置管。观察一次穿刺成功率、穿刺总成功率、穿刺置管时长、穿刺并发症发生率。结果：穿刺总成功率96.87%，一次穿刺成功率68.75%。成功穿刺置管时长4.3～12.6 min，平均7.30±1.55 min。所有患者未出现气胸、血肿等穿刺并发症。结论：实时超声引导下腋静脉穿刺置管，成功率和安全性高，可作为急诊抢救危重症肥胖患者的理想选择。

[关键词]   超声引导；腋静脉穿刺；急诊抢救；危重症；肥胖

[中图分类号]   R445.1 [文献标志码]   B [DOI]   10.19767/j.cnki.32-1412.2024.01.012

在急诊抢救血流动力学不稳的危重症患者时，迅速有效建立静脉通路并实施血流动力学监测至关重要。目前临床上最常用的是颈内静脉和锁骨下静脉置管[1]，然而，肥胖患者皮下脂肪堆积，体表标志不清晰，根据解剖定位盲穿深静脉的穿刺成功率很低，深度也无法把握，很容易误穿动脉或损伤胸膜[2]。超声引导下腋静脉穿刺置管为抢救危重症肥胖患者提供更安全、有效的中心静脉通道。本研究选择2022年1月—2023年 12月我院急诊抢救室32例成人危重症肥胖患者，探讨超声引导下腋静脉穿刺置管在急诊抢救危重症肥胖患者中的应用效果。

1   资料与方法

1.1   一般资料   成人危重症肥胖患者32例，经评估迅速建立中心静脉通道，行中心静脉压监测。其中男性13例、女性19例；年龄22～65岁，平均38.3.±3.3岁；体质量指数（body mass index，BMI）34.0±2.1 kg/m2。主要疾病：糖尿病酮症酸中毒，重症胰腺炎，脓毒症休克、重症肺炎等。纳入标准：腋静脉与腋动脉无明显重叠，血流信号良好，无血栓形成。排除穿刺部位局部感染、血肿，胸部创伤患者。所有患者或家属签署知情同意书。

1.2   操作方法

1.2.1   材料准备：LOGIQ e NextGen床旁超声（美国通用公司），CS-27702-E双腔中心静脉导管（美国ARROW），90013B01超声血管导引穿刺套件（美国巴德），中心静脉置管手术包，无菌敷料，利多卡因等。

1.2.2   初步超声评估：使用床旁超声仪对预定穿刺区域进行初步评估，识别腋静脉的位置、深度、走向以及任何可能影响穿刺的因素，如血管旁结构、血管内血栓等。基于超声评估的结果选择最适合穿刺的进针点。采用体表定位法预估中心静脉导管内置长度[3-4]，右侧腋静脉进针点至胸锁关节的距离+8 cm，左侧腋静脉进针点至胸锁关节的距离+11 cm，可根据患者身高适当调整±1 cm。

1.2.3   置管操作：患者平卧位，在穿刺侧背下放置垫枕，上肢尽量外展45°，头稍偏向对侧。对烦躁不配合患者，可由助手协助制动以维持稳定体位，确保腋静脉区域最佳暴露。常规消毒铺巾，最大化无菌屏障。采用床旁超声诊断仪，高频线阵探头。操作者一手持探头垂直于皮肤，再次定位腋静脉，清楚显示完整连续的腋静脉长轴，2%利多卡因局部浸润麻醉。另一手持穿刺针在超声探头一端的中心位置进针，保持与超声探头的长轴方向一致，在超声平面内技术实时引导下穿刺，可见针尖刺入腋静脉血管、回抽见到暗红色静脉血表示穿刺成功。为了确认针尖位置，有时也需要结合短轴平面外技术[5]。固定穿刺针，置入导丝，退出穿刺针，沿导丝置入中心静脉导管，根据实际穿刺点位置与胸锁关节的距离确定最终置管长度。最后再次用超声确认导管位置，排除导管异位误入颈内静脉，必要时可重新置入导丝并调整导丝头段方向，以便调整导管位置。

1.3   统计学处理   应用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计量资料以x±s描述，计数资料以频数和百分率描述。

2   结      果

危重症肥胖患者32例中腋静脉穿刺置管成功31例，总成功率96.87%；其中1次穿刺成功率68.75%，2次穿刺成功率21.87%。成功穿刺置管时长4.3～12.6 min，平均7.30±1.55 min。1例穿刺置管失败，改为股静脉穿刺。所有患者未发生气胸、局部血肿、动脉损伤、导管异位等穿刺并发症。

3   讨      论

急诊抢救危重患者，尤其是血流动力学不稳定患者，需要快速容量复苏及给予血管活性药物，尽快建立中心静脉通路尤为重要[6]。目前常用的中心静脉置管方式包括经颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉置入。尽管股静脉置管简单快捷，但为了能监测危重患者血流动力学和减少导管相关血流感染几率，通常选择经上腔静脉通路的中心静脉置管。有研究表明，与颈内静脉和股静脉置管相比，锁骨下静脉置管发生血流感染和血栓的风险更低，但存在发生气胸或血胸的风险[7-8]。本研究纳入的患者均为肥胖症者，颈部粗短，皮下脂肪厚，部分患者由于血流动力学不稳定而出现意识改变，配合度差，为了防止颈动脉或锁骨下动脉损伤以及血气胸风险，选择腋静脉作为置管入路。

腋静脉走行在胸廓外，是锁骨下静脉的外延，过度的脂肪组织不可能完全遮挡腋静脉，在超声引导下更容易识别和定位腋静脉[9]。意识不清或不合作的肥胖患者难以维持理想体位，增加操作难度，影响穿刺成功率，助手固定患者肩部及上肢较为有效，有利于超声定位引导穿刺。腋静脉无锁骨和其他骨质阻挡，即使误穿腋动脉，也可给予直接压迫。而且，腋静脉后方有第二肋骨作为屏障和胸膜相隔，发生血气胸的概率很小[10]。

超声引导技术能提供实时血管图像，包括血管的直径、深度、走向以及是否存在血管内血栓，这对选择最佳穿刺点至关重要。实时超声技术包括短轴平面外和长轴平面内穿刺[5]，也可以结合斜轴视图提供精确的穿刺指导[11]，帮助操作者精确定位针尖，避免穿刺过程中副损伤，从而提高穿刺成功率，降低并发症。本研究中32例危重症肥胖患者，超声引导腋静脉穿刺置管总成功率96.87%，与全耀晨等[12]报道的总体成功率96%基本一致，且未发生气胸或动脉损伤、血肿等严重并发症，提示超声引导腋静脉穿刺置管成功率高，可操作性强，尤其对于需要尽早行深静脉置管的烦躁危重症患者值得推广。超声引导行腋静脉穿刺需要更多的准备和操作时间，过度肥胖患者穿刺置管时间明显增加，有1例穿刺失败患者，考虑与患者过度肥胖，皮肤至腋静脉距离过长，导致穿刺针长度不足有关。

综上所述，超声引导技术能提供实时血管显像，帮助医生精确识别腋静脉，避免重要结构的损伤。实时超声引导下腋静脉穿刺置管成功率和安全性高，可作为危重症肥胖患者急诊抢救时的理想选择。

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[收稿日期] 2024-01-18

（本文编辑   王晓蕴）