不同剂量骨水泥经皮椎体后凸成形术治疗老年骨质疏松性胸腰段椎体压缩性骨折临床观察
2024-04-25朱跃君郑小庶戴青东谢秋阳张晓晨
朱跃君 郑小庶 戴青东 谢秋阳 张晓晨
骨质疏松性椎体压缩性骨折是指因椎体骨密度和骨质量下降,在轻微外伤甚至无明显外伤的情况下发生压缩骨折,好发于老年人,以胸腰段最常见[1]。经皮椎体后凸成形术(PKP)作为骨质疏松性胸腰段椎体压缩性骨折(OTCF)的常用手术方式,可使临床症状快速缓解,恢复伤椎强度和高度,降低患者卧床并发症及死亡率[2],但是,关于术中注入骨水泥用量目前仍未达成共识。本研究分析我院收治的81 例PKP 治疗的OTCF 患者的临床资料,按照术中骨水泥注入量不同分为两组,并对其疗效进行比较,现将结果报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 收集2020 年8 月至2022 年4 月杭州市临安区第四人民医院骨科收治的81 例PKP 治疗的OTCF 患者,年龄60~94(70.7±7.3)岁,男27例,女54 例。81 例患者按照术中骨水泥注入量分为低剂量组(骨水泥量为1.5~3.0 mL)和高剂量组(骨水泥量为4.5~6.0 mL)。低剂量组41 例,平均骨水泥用量(2.8±0.5)mL;高剂量组40 例,平均骨水泥用量(4.8±0.6)mL。本研究所有患者均签署知情同意书,并取得本院伦理委员会审批通过(批件号:临安四院伦技审2020 年第001 号)。
1.2 纳入标准[3](1)有明确外伤史;(2)胸腰背部局部肿痛、压痛及叩击痛;(3)X 线、CT 和磁共振检查明确椎体骨折;(4)年龄≥60 岁;(5)受伤时间≤3周;(6)损伤节段为胸11、12 和腰1、2 的单椎体压缩性骨折;(7)无神经压迫症状。
1.3 排除标准 (1)其他节段椎体骨折;(2)后柱存在损伤者;(3)病理性骨折;(4)合并有凝血功能障碍者;(5)存在严重心、肺功能异常等疾病,无法耐受手术者;(6)有精神类疾病,无法对手术效果作出准确评价者;(7)无完整资料及失访。
2 方 法
2.1 手术方法 两组患者均取过伸俯卧位,腹部垫空,利于体位复位。监测患者血压、心率及血氧饱和度等指标。运用自制金属网格定位器在C 臂机辅助下标记伤椎双侧椎弓根体表投影。椎弓根标记点偏外0.5~1 cm 处以1%利多卡因(湖南科伦制药有限公司,批号10621061210,规格:5 mL∶0.1 g)+1%罗哌卡因(齐鲁制药有限公司,批号1G0061C71,规格:10 mL∶100 mg)局部浸润麻醉后作0.5 cm 皮肤切口,进针点位于椎弓根的外侧,经椎弓根穿刺至椎体后缘,X 线正位片上不超过椎弓根投影内侧缘。更换导针后置入工作通道,丝攻后推入球囊进行扩张,透视监测下分次注入拉丝期聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(贺利氏医疗有限公司,批号89695279,规格:40 g)。若术中发现骨水泥到达椎体边缘或已有少量渗漏则停止推注,最后拔除工作通道。术后监测患者的生命体征、双下肢痛觉和运动功能。手术次日复查X 线片及CT,嘱患者围腰保护下起床活动。术后抗骨质疏松药物治疗。手术均为同一组医师完成,全部围手术期指标由同一名医师测量记录。
2.2 观察指标 记录两组患者的性别、年龄、椎次、术前等待时间(受伤至手术时间)、术中透视次数、术前和手术次日以及术后1 个月的疼痛视觉模拟评分(VAS 评分)[4]、矢状位Cobb 角[5]、椎体前缘压缩比[6]等指标。(1)VAS 评分:0~10 分,0 分为无痛,10 分为无法忍受的剧痛,分值越大表示疼痛越严重;(2)矢状位Cobb 角:X 线侧位片中上位椎体上缘的垂直线和下位椎体下缘的垂直线所形成的锐角;(3)椎体前缘压缩比:(1-伤椎前缘高度/上下椎体前缘高度平均值)×100%。
2.3 统计学方法 应用SPSS 23.0 软件进行数据处理,符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采用独立样本t 检验,组内比较采用配对t 检验;计数资料以率(%)表示,组间比较采用χ2检验/Fisher 确切概率法。P<0.05 表示差异有统计学意义。
3 结 果
3.1 两组老年OTCF 患者一般资料比较 两组患者性别、年龄、椎次、术前等待时间、术中透视次数比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组手术时间差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组老年骨质疏松性胸腰段椎体压缩性骨折患者一般资料比较
3.2 两组老年OTCF 患者VAS 评分比较 与术前比较,两组患者手术次日、术后1 个月VAS 评分均明显改善(P<0.05)。两组患者术前、手术次日、术后1个月VAS 评分及手术前后VAS 评分差值、术后1 个月与手术次日VAS 评分差值比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。
表2 两组老年骨质疏松性胸腰段椎体压缩性骨折患者VAS 评分比较(分,±s)
表2 两组老年骨质疏松性胸腰段椎体压缩性骨折患者VAS 评分比较(分,±s)
注:低剂量组术中使用骨水泥量为1.5~3.0 mL;高剂量组术中使用骨水泥量为4.5~6.0 mL;VAS 为视觉模拟评分;与本组术前比较,aP<0.05
组别低剂量组高剂量组t 值P 值例数41 40术前4.83±0.77 5.15±0.92 1.701 0.093手术次日2.51±0.55a 2.55±0.60a 0.296 0.768术后1 个月1.17±0.74a 1.03±0.66a 0.936 0.352手术前后差值2.29±0.78 2.63±0.84 1.846 0.069术后1 个月与手术次日差值1.34±0.97 1.53±0.99 0.847 0.400
3.3 两组老年OTCF 患者矢状位Cobb 角比较 与术前比较,两组患者手术次日、术后1 个月矢状位Cobb 角均明显改善(P<0.05)。两组患者矢状位Cobb角在术前、手术前后差值、术后1 个月与手术次日差值方面比较,差异均无统计学意义(P>0.05),而高剂量组手术次日及术后1 个月矢状位Cobb 角均小于低剂量组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。
表3 两组老年骨质疏松性胸腰段椎体压缩性骨折患者矢状位Cobb 角比较(°,±s)
表3 两组老年骨质疏松性胸腰段椎体压缩性骨折患者矢状位Cobb 角比较(°,±s)
注:低剂量组术中使用骨水泥量为1.5~3.0 mL;高剂量组术中使用骨水泥量为4.5~6.0 mL;Cobb 角为X 线侧位片中上位椎体上缘的垂直线和下位椎体下缘的垂直线之间的夹角;与本组术前比较,aP<0.05
组别低剂量组高剂量组值P 值例数41 40术前17.97±8.84 15.63±8.10 1.217 0.219手术次日11.88±6.72a 8.60±6.87a 2.179 0.032术后1 个月14.50±7.33a 11.20±7.14a 2.054 0.043手术前后差值6.09±3.25 7.04±3.82 1.210 0.230术后1 个月与手术次日差值2.62±1.82 2.60±2.09 0.039 0.969
3.4 两组老年OTCF 患者椎体前缘压缩比比较 与术前比较,两组患者手术次日、术后1 个月椎体前缘压缩比均明显改善(P<0.05)。两组患者椎体前缘压缩比术前、手术前后差值比较,差异均无统计学意义(P>0.05),而手术次日、术后1 个月及术后1 个月与手术次日差值比较,高剂量组均优于低剂量组,差异均具有统计学意义(P<0.05 或P<0.01)。见表4。
表4 两组老年骨质疏松性胸腰段椎体压缩性骨折患者椎体前缘压缩比比较(±s)
表4 两组老年骨质疏松性胸腰段椎体压缩性骨折患者椎体前缘压缩比比较(±s)
注:低剂量组术中使用骨水泥量为1.5~3.0 mL;高剂量组术中使用骨水泥量为4.5~6.0 mL;与本组术前比较,aP<0.05
组别低剂量组高剂量组t 值P 值例数41 40术前32.62±13.12 29.93±11.94 0.961 0.339手术次日17.78±9.78a 12.67±8.28a 2.536 0.013术后1 个月26.27±10.38a 16.26±8.80a 4.676<0.001手术前后差值14.84±10.00 17.26±8.42 1.180 0.241术后1 个月与手术次日差值8.50±6.02 3.59±2.71 4.710<0.001
3.5 两组老年OTCF 患者骨水泥渗漏率比较 两组患者均存在骨水泥渗漏,其中,低剂量组骨水泥渗漏率为4.87%(2/41),高剂量组为25.00%(10/40)。两组间比较,差异具有统计学意义(χ2=6.50,P=0.011)。
3.6 典型病例 病例1,男性,71 岁,X 线片提示腰1 椎体压缩性骨折,经椎弓根双侧穿刺行椎体后凸成形术,术中共注入骨水泥3.0 mL,术后X 线片复查可见椎体高度及Cobb 角恢复可,术后1 个月复查见椎体高度轻度丢失,矢状位Cobb 角较术后1 天复查的X 线片有所增加。见图1。
图1 典型病例1
病例2,女,82 岁,X 线片提示腰1 椎体压缩性骨折。经椎弓根双侧穿刺行椎体后凸成形术,术中共注入骨水泥5.0 mL,术后X 线片复查可见椎体高度及Cobb 角恢复满意,术后1 个月复查可见椎体高度保持良好,矢状位Cobb 角较术后1 天复查的X 线片无明显增加。见图2。
图2 典型病例2
4 讨 论
目前,PKP 越来越广泛应用于OTCF 的治疗,其主要通过体位复位和术中球囊撑开,并注射骨水泥来恢复椎体高度、脊柱的稳定性及椎体的后凸畸形,减少活动时对周围神经的刺激及压迫,快速缓解患者的疼痛[7]。此外,骨水泥聚合时所释放的热能及毒性作用可导致椎体中神经末梢坏死,降低了疼痛的敏感性,从而减轻疼痛[8]。
多项研究结果证实[9-11],PKP 治疗OTCF 时,骨水泥剂量与术后疗效无明显正相关,不同的骨水泥剂量均能良好地改善骨折患者的临床症状、缓解疼痛,减少患者的卧床时间。本研究显示,高、低剂量组患者手术次日VAS 评分、Cobb 角、椎体前缘压缩比和术前比较均有显著改善(P<0.05),认为PKP 疗效肯定,可以有效降低患者术后VAS 评分及后凸畸形,促进患者功能恢复。
PKP 手术中骨水泥的最佳使用剂量仍无定论。部分观点认为,大剂量骨水泥PKP 能有效缓解老年胸腰椎骨折患者的疼痛症状,疼痛缓解程度与椎体骨水泥注射量在一定范围内呈现相关性[12]。但也有人提出,小剂量骨水泥注入即可明显减轻患者术后疼痛,并且可以降低术后并发症发生率[13]。本研究显示,高、低剂量组患者手术次日及术后1 个月的VAS 评分均无差异(P>0.05),但高剂量组Cobb 角及椎体前缘压缩比均优于于低剂量组,差异具有统计学意义(P<0.05 或P<0.01),这也间接提示VAS 评分与Cobb 角及椎体前缘压缩比可能无明确的相关性。对于术后骨水泥渗漏统计结果表明,两组患者均不能完全避免骨水泥渗漏。有研究[14]认为终板骨折、椎体内裂隙征、使用低黏度骨水泥及骨水泥注射剂量过大是骨水泥渗漏现象的影响因素,尤其前两者更是骨水泥渗漏的高危因素。本研究中高剂量组术中骨水泥用量较多,故渗漏率相对较高。所以,骨水泥注入量较多时应更加警惕骨水泥渗漏,术中注意避免反复调整穿刺点,避免工作通道和骨质间存在间隙。注射骨水泥时需在影像学监测下循序多次灌注,全程保持低压、缓慢灌注[15]。同时,监测患者血压、心率、血氧饱和度等指标。
有学者提出,行PKP 后尽管可恢复椎体的后凸畸形及椎体压缩程度,但日后均存在不同程度的后凸角及椎体的丢失,可能会降低术后近期及远期效果[16]。范鑫和许超[17]提出,更多的骨水泥量是否可以避免或者减少术后椎体高度丢失存在争议。本研究显示,两组患者手术前后及术后1 个月的VAS 评分差异均无统计学意义(P>0.05),认为骨水泥的注入量和患者的VAS 评分改善无直接联系。但高剂量组术后1 个月的椎体高度再丢失程度较低剂量组低(P<0.05),表明骨水泥的剂量较多有更好的远期椎体高度保持率。
综上所述,不同剂量骨水泥PKP 治疗OTCF 患者均能起到良好的缓解疼痛症状、恢复脊柱稳定性的效果,骨水泥剂量与术后止痛效果无明显相关。低剂量骨水泥PKP 骨水泥渗漏率更低,安全性更高;但高剂量骨水泥PKP 对恢复脊柱后凸畸形、伤椎椎体高度有更好的术后即刻及远期效果。