食管癌合并HIV感染/AIDS患者临床特征及淋巴结转移的危险因素分析*

王宁,李刚,李丹,龚胜,袁晔,周君,陈朝琼,姚晓军

610061成都,成都市公共卫生临床医疗中心 胸外科(王宁、李刚、李丹、龚胜、袁晔、周君、姚晓军);610083成都,成都医学院 公共卫生学院(王宁、陈朝琼)

食管癌是我国常见的上消化道恶性肿瘤,2020年估计全球约60.4万新病例和54.4万多例死亡[1],在中国恶性肿瘤相关死亡率排名第5位[2]。随着高效抗逆转录病毒治疗的广泛应用,非艾滋病相关肿瘤发病率的升高[3],其已成为了人类免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染/艾滋病(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)患者死亡的重要原因[4],其中食管癌合并HIV感染/AIDS的诊断率也随之不断升高[5-6]。食管癌淋巴结转移是食管癌常见的转移模式[7],而HIV感染/AIDS患者其体内HIV病毒攻击CD4+T淋巴细胞,从而抑制免疫功能,可能增加肿瘤细胞扩散到淋巴系统的风险[8]。在HIV感染/AIDS患者中,淋巴引流的区域及淋巴结转移的规律仍不清楚。因此,本研究回顾性总结我院食管癌合并HIV感染/AIDS患者的临床特征并分析该人群淋巴结转移的相关危险因素,为合并HIV感染/AIDS食管癌患者的治疗策略提供更加坚实的依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取成都市公共卫生临床医疗中心胸外科2020年11月至2022年12月间接受食管癌根治手术的患者。收集患者术前、术后相关临床及病理资料,总结分析食管癌合并HIV感染/AIDS患者临床特征及淋巴结转移的危险因素。

纳入标准:(1)我院或外院确诊为食管恶性肿瘤,并接受食管癌根治术的患者[9];(2)确诊合并HIV感染/AIDS。排除标准:(1)转移性肿瘤或合并其他部位的恶性肿瘤患者;(2)合并其他严重免疫相关疾病;(3)严重肝肾功能障碍、精神系统疾病及有明显手术禁忌证患者;(4)新辅助治疗后接受食管癌根治术的患者;(5)临床病理资料不全的患者。本研究经成都市公共卫生临床医疗中心伦理委员会批准(批号:PJ-K2020-54-01)并征得所有患者知情同意。

1.2 观察指标及分组依据

收集患者年龄、性别、身体质量指数(body mass index,BMI)、吸烟史、感染状态、是否接受抗病毒治疗、抗病毒治疗时间、肿瘤部位、直径、临床分期、病理类型、病理分期、术前查血相关资料:CD4+T淋巴细胞计数、CD8+T淋巴细胞计数,NK细胞计数,C反应蛋白和血清白蛋白水平、HIV病毒载量,肿瘤位置、组织类型、分化程度、淋巴结转移等病理资料

1.3 统计学方法

2 结 果

2.1 食管癌患者临床特征

33例食管患者平均年龄(60.39±10.09)岁。其中男性占93.94%(31/33),女性占6.06%(2/33),平均BMI(21.60±3.09)kg/m2,有吸烟史者占78.78%(26/33),吸烟风险指数≥400年/支者占54.54%(18/33),有饮酒史者占75.75%(25/33)。所有患者术前均接受抗病毒治疗,抗病毒治疗时间<4周的患者11例,≥4周的患者22例。存在淋巴结转移者占54.54%(18/33)。按有无淋巴结转移分组,患者年龄、性别、BMI、吸烟史、饮酒史、抗逆转录病毒治疗史等一般临床资料组间均衡可比,差异无统计学意义(均P>0.05;表1)。

表1 33例食管癌患者的一般资料统计及单因素分析

33例患者中:开胸手术占21.21%(7/33),电视辅助胸腹腔镜手术占78.78%(26/33);术后病理:鳞癌占96.96%(32/33),腺癌占3.03%(1/33);原发肿瘤位置为食管胸上段占9.09%(3/33)、胸中段占39.39%(13/33)、胸下段占51.51%(17/33);肿瘤最大径<3 cm占39.39%(13/33)、肿瘤最大径≥3 cm占60.60%(20/33);病理分化程度:低分化48.48%(16/33)、中分化45.45%(15/33)、高分化6.06%(2/33);T分期:T1占12.12%(4/33)、T2占18.18%(6/33)、T3占66.66%(22/33)、T4占3.03%(1/33);有神经侵犯者占30.30%(10/33)、无神经侵犯者占69.69%(23/33);有脉管内癌栓者占78.78%(26/33),无脉管内癌栓者占21.21%(7/33)。临床资料详情见表1。

2.2 食管癌合并HIV感染/AIDS患者淋巴结转移特征

33例淋巴结转移患者,共清扫淋巴结631枚,平均每例清扫淋巴结(19.06±9.31)枚,其中最少清扫淋巴结7枚,最多49枚。清扫淋巴结位置包括:左喉返神经(left paratracheal nerve,LN)旁淋巴结、右喉返神经(right paratracheal nerve,RN)旁淋巴结、气管旁淋巴结(2组)、隆突下淋巴结(7组)、上段食管淋巴结(8U组)、中段食管旁淋巴结(8M组)、下段食管旁淋巴结(8L组)、N1淋巴结(10组)、膈淋巴结(15组)、心旁淋巴结(16组)、胃左淋巴结(17组)、肝总淋巴结(18组)、脾门淋巴结(19组)、腹腔淋巴结(20组)、胃周(gastric region)淋巴结。该组患者中,淋巴结转移率为10.30%(65/631),其中食管胸上段患者3例,未发现转移淋巴结(0/46);食管胸中段患者15例,清扫淋巴结转移率为10.16%(19/187), 食管胸下段14例,清扫淋巴结转移率为11.56%(46/398)。食管癌合并HIV感染/AIDS患者淋巴结转移特征关联性见表2。

表2 食管癌合并HIV感染/AIDS各组淋巴结转移

2.3 食管癌合并HIV感染/AIDS患者淋巴结转移的影响因素分析

单因素分析显示:淋巴结转移在肿瘤最大径≥3 cm、浸润深度T3期、存在癌结节、有脉管癌栓、CD4+T淋巴细胞计数<200 cells/μL、病毒载量≥20 copies/mL、术前血清白蛋白<35 g/L的患者中发生率较高。单因素分析发现肿瘤最大径、临床分期、浸润深度、脉管癌栓、CD4+T淋巴细胞计数、HIV病毒载量、术前血清白蛋白与淋巴结转移发生有关,差异有统计学意义(均P<0.05;表1)。

将单因素分析具有统计学意义的肿瘤最大径、临床分期、浸润深度、癌结节、脉管癌栓、CD4+T淋巴细胞计数,HIV病毒载量、术前血清白蛋白以及年龄、性别纳入多因素分析。通过多因素Logistic回归分析显示:CD4+T淋巴细胞计数<200 cells/μL(OR=20.092,95%CI: 1.030～391.776,P=0.048)、HIV病毒载量≥20 copies/mL(OR=32.161,95%CI:1.117～926.081,P=0.043)、术前血清白蛋白<35 g/L(OR=37.985,95%CI:2.700～534.418),P=0.007)为食管癌合并HIV感染/AIDS患者发生淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05;表3)。

表3 食管癌合并HIV感染/AIDS淋巴结转移多因素分析

3 讨 论

食管黏膜下存在丰富的淋巴管网,在引流淋巴液的同时也为癌细胞提供了转移的通路,研究发现食管癌淋巴结转移是其常见的转移途径之一[10]。食管癌的淋巴结引流区域涉及颈部、胸部及腹部淋巴结[11]。淋巴结的转移对患者的预后以及治疗方案具有重要影响,因此,细致而彻底淋巴结消扫显得非常必要[7]。在我国,食管癌作为一种高发的恶性肿瘤,一直是各医疗中心研究的热点,大量临床研究总结了无HIV感染的普通食管鳞癌患者其淋巴结转移特点,有研究发现双侧喉返神经旁淋巴结转移频率较低,胃周区淋巴结转移频率较高[12-13],魏旭东等[14]和Tian等[15]研究发现普通食管癌患者隆突下淋巴结转移率达19.1%和 11.4%。本研究针对合并HIV感染/AIDS患者,发现下纵隔淋巴结转移率为12.26%,与各个研究队列淋巴结转移率差异较大,可能是HIV感染/AIDS患者长期处于炎症感染状态,机体免疫力消耗,对肿瘤的控制力度较低所致,最终导致样本量和清扫淋巴结数量的差异较大,此类患者更需要准确的食管癌病理分期,进而指导临床诊疗[16],通过不断地总结并分析HIV感染/AIDS的食管癌特征,对指导后续这部分特殊人群的临床手术决策具有重要意义。

研究报道食管癌肿瘤大小、浸润程度、肿瘤细胞侵入脉管组织中通过血液或淋巴液流动形成癌栓是影响食管癌患者淋巴结转移的重要因素[17-18],与本研究的单因素分析基本一致,本研究发现肿瘤最大径、浸润深度、脉管癌栓、CD4+T淋巴细胞计数<200 cells/μL、HIV病毒载量≥20 copies/mL、术前血清白蛋白<35 g/L为食管癌患者发生淋巴结转移的危险因素(P<0.05),这也揭示出HIV/AIDS患者食管癌淋巴结转移似乎遵循着与普通患者类似的规律。但本研究通过多因素分析发现CD4+T淋巴细胞计数<200 cells/μL、HIV病毒载量≥20 copies/mL、术前血清白蛋白<35 g/L为这类食管癌患者淋巴结转移的独立危险因素(P<0.05)。HIV患者的病毒载量和CD4+T淋巴细胞计数是评估免疫系统状态的指标,研究结果在一定程度上说明,HIV病毒能够增加食管癌患者淋巴结转移风险,在免疫受损状态下,CD4+T淋巴细胞计数<200 cells/μL的AIDS期,此时期的食管癌患者发生淋巴结转移的危险程度更高。

免疫系统在控制和清除肿瘤细胞的过程中非常重要[19]。CD4+T淋巴细胞受损可能导致免疫系统对肿瘤细胞的识别和清除能力下降,Ruffieux研究发现较低的CD4+T淋巴细胞计数与食管癌发病直接相关[20]。HIV病毒感染会使机体炎症反应增加[21],炎症介质为食管癌的淋巴结转移提供便利[22-23]。食管癌合并HIV感染/AIDS患者,由于免疫系统抑制以及HIV病毒的存在,使肿瘤发生淋巴结转移几率和风险增加,而接受抗逆转录病毒治疗的HIV患者,其体内病毒载量被控制在较低水平,CD4+T淋巴细胞数量较高,免疫功能相对完好[8],因此,成功控制HIV病毒复制有助于减缓免疫系统的受损,进而降低食管癌合并HIV/AIDS患者淋巴结转移风险。

综上所述,HIV感染/AIDS的食管癌患者免疫受损严重时,更容易发生淋巴结转移。CD4+T淋巴细胞计数<200 cells/μL、病毒载量≥20 copies/mL及术前血清白蛋白<35 g/L是发生淋巴结转移的独立危险因素。因此,针对该部分人群,控制病毒载量、改善患者免疫及纠正营养不良,手术中细致、彻底的淋巴结清扫及围手术期综合治疗尤为重要。本研究着重观注HIV感染/AIDS这一特殊人群,样本量较为稀少,国内外合并HIV病毒感染的食管癌患者均为小样本研究,无法进行大样本多中心临床研究,这无疑也带来较大的研究偏倚。此外,本研究为回顾性研究,尚缺乏前瞻性研究证实合并HIV感染/AIDS的食管癌淋巴结转移的规律及其危险因素。

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