达芬奇机器人辅助McKeown食管癌切除术的临床应用及疗效评估*

张树亮,林传泉,陈茂辉,曾台堆,陈椿,郑斌

350001福州,福建医科大学附属协和医院 胸外科,胸心外科福建省高等学校重点实验室(福建医科大学),福建省胸部肿瘤临床医学研究中心

食管癌是世界上最常见的癌症之一,尽管诊断和治疗技术不断改进,但生存率仍然偏低。手术切除联合根治性淋巴结切除术是局部可切除食管癌患者的标准治疗方案,并可与新辅助放疗、化疗及免疫治疗联合使用[1-2]。传统的McKeown食管癌切除术通常需要进行大切口和长时间手术,患者术后疼痛明显并且恢复缓慢。微创食管切除术在减少术后并发症和提升术后生活质量方面展现出显著优势,同时在不影响肿瘤学结局的前提下避免了开胸手术和剖腹手术,逐渐被认为是治疗食管癌更可行的手术方式。然而,胸腔镜手术受到二维成像、刚性器械、手术空间有限、摄像平台不稳定等限制,可能会使食管和淋巴结的精细解剖失效,特别是在新辅助治疗后的手术中。由于技术复杂性高及学习曲线陡峭,胸腔镜手术受到了一定程度的限制。随着机器人技术的快速发展和应用,机器人辅助手术成为了一种新的选择。机器人辅助手术具有创伤小、精确性高以及术后恢复快的优势。与胸腔镜手术相比,机器人辅助微创食管癌切除术具有震颤过滤、三维可视化、十倍放大图像、7个运动自由度等优势,可以精确解剖食道和区域淋巴结,并很好地保护需要保留的相邻结构[3-5]。

然而,关于机器人辅助McKeown食管癌切除术的近期疗效尚缺乏大样本、系统性的研究[6]。因此,本研究结合我院的实际经验,对达芬奇机器人辅助McKeown食管癌切除术的临床应用进行分析,旨在评估达芬奇机器人辅助McKeown食管癌切除术的安全性、临床疗效及肿瘤预后,以便该术式得到更好的推广。

1 资料与方法

1.1 研究对象

本研究经福建医科大学附属协和医院伦理委员会批准(伦理批号:2024KY055)。本研究为回顾性研究,纳入了2016年8月至2021年12月在福建医科大学附属协和医院胸外科接受达芬奇机器人系统辅助微创食管癌切除术的151例患者。纳入标准:(1)临床诊断患者患有原发性和组织学鉴定的食管癌;(2)接受机器人辅助McKeown食管癌切除术的患者;(3)患者的手术记录和病例资料完整可靠;(4)患者术前、术中和术后的相关临床数据和检查结果齐全。排除标准:(1)患者有其他恶性疾病史;(2)患者记录缺乏完整的术前、术中和术后数据及其他临床信息;(3)接受其他类型手术治疗的患者。

1.2 研究方法

研究人员制定了标准化的数据提取表格,用以系统化地汇总患者信息。依据严格的纳入和排除标准,从病历档案中精确提取了包括人口统计信息、疾病特征、治疗措施等在内的全面数据。所有患者均在门诊部定期接受评估,以监控健康状况。研究团队严格核对收集的数据,确保了完整性和准确性,所有的分析均在统计软件中完成。

1.3 手术方法

1.3.1 术前检查 术前肿瘤分期评估包括病史采集、体格检查、胸部和上腹部CT和颈部超声或CT、上消化道内镜、病理活检。支气管内超声检查常规用于胸中食管病变患者。条件许可情况下,常规行PET-CT及上消化道超声内镜评估T分期及N分期。

1.3.2 术前新辅助治疗 根据NCCN[7]和临床实践,术前评估考虑淋巴结转移(N+)和/或≥T3分期的患者给予术前新辅助治疗,具体的新辅助治疗方案包括:术前化疗、术前放化疗、术前放疗加免疫治疗、术前化疗加免疫治疗。化疗方案:术前2～4周期紫杉醇(75 mg/m2)+顺铂(80～120 mg/m2)或卡铂(300～500 mg/m2);同步放疗方案:术前放疗5周,41.4 Gy分23次,每周5天;免疫治疗方案:术前3～4个周期给予免疫治疗(卡瑞利珠单抗注射液200 mg ivgtt Q3W,帕博利珠单抗注射液200 mg ivgtt Q3W,信迪利单抗注射液200 mg ivgtt Q3W)或(纳武利尤单抗注射液240 mg ivgtt Q3W)方案。虽然医疗团队会根据患者的具体情况推荐最佳的治疗方案,但在实际临床实践中,医生也会尊重患者及家属的意愿和选择。如果患者及家属在充分了解新辅助治疗可能带来的益处与风险后,仍然选择直接手术,医生往往会尊重这一决定,并为患者制定相应的手术治疗方案。

1.3.3 手术过程 每位患者均取向左侧俯卧位,角度为135度。在右侧腋中线和腋后线之间的第四肋间隙做一个1.0厘米的切口以及在肩胛下角的第八肋间隙做一个1.0厘米的切口作为操作孔安装达芬奇机器人机械臂,在背阔肌前缘的第六肋间隙做一个1.0厘米的切口作为观察孔安装达芬奇机器人镜头,在腋中线的第五肋间隙做一个1.2厘米的切口作为辅助操作孔。人工气胸的压力为6～8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

首先,使用永久电钩、Harmonic手术弯剪分离食管下段直至食管裂孔,然后解剖奇静脉弓。接着,向上解剖食管至胸腔T2水平;清扫食管周围淋巴结。悬吊食管,使用MARYLAND双极镊、POTTS手术剪将左右喉返神经旁淋巴结清扫至双侧甲状腺下动脉,即2.5野淋巴结清扫(图1、2)。清扫隆突下淋巴结。患者体位反转为仰卧分腿位,腹腔镜下游离胃部。沿着胃小弯的外侧进行线性切割缝合,使管状胃成形。在进行颈部手术(术前进行颈部淋巴结超声检查、颈部CT或PET-CT检查发现疑似颈部淋巴结转移,或上胸段食管癌患者,或左右喉返神经淋巴结冷冻病理检查阳性,则进行三野淋巴结清扫术)时,在胸锁乳突肌内侧缘切开左侧颈部切口。通过食管床将管状胃提升至左颈部,并用管状吻合器进行机械吻合。常规进行了空肠造瘘术。

图1 机器人胸腔镜下的右喉返神经

图2 机器人胸腔镜下的左喉返神经

1.3.4 术中观察指标 主要包括术中失血量、淋巴结切除数、手术时间(手术时间定义为胸部和腹部从切口到闭合的时间)。在转换为开胸或开腹手术的情况下,记录转换的原因。

1.3.5 术后管理 患者在术后约1小时内拔管,然后从复苏室转入普通外科病房。术后第1天,如果引流液少于100毫升且颜色不显示出血,则常规拔除胸腹腔引流管。术后第2至第7天,所有患者均通过空肠造瘘管进行肠内营养。

1.3.6 术后恢复情况 主要包括住院时间、入住ICU率、30天再入院率、术后并发症。术后并发症根据参考既往文献报道的定义进行分级[8-9]。主要包括:肺部并发症(肺炎、气胸、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征)、心脏并发症(心房颤动、心肌梗死)、术后出血、吻合口渗漏、纵隔炎、乳糜胸、胸腔积液和喉返神经损伤(声音嘶哑)。

1.4 肿瘤预后

肿瘤预后主要包括根治性切除率(R0切除率)、病理完全缓解(pathologic complete response,pCR)率、淋巴结阳性率、术后病理分期、30天及90天死亡率、总生存期(overall survival,OS)、无病生存期(disease-free survival,DFS)。R0切除率定义为完整切除肿瘤,且镜下切缘为阴性。pCR率定义为在新辅助治疗后取出的肿瘤组织中,经过病理学检查发现没有存活的肿瘤细胞。OS定义为从手术之日起计算至死亡或最后一次随访之日。DFS定义为从手术之日起计算,直至与疾病和/或治疗相关的复发或死亡或最后随访日期。

1.5 随访

所有患者均在门诊部定期接受评估。在术后最初的两年内,每三个月进行一次常规的临床评估,之后的三年评估频率调整为每六个月一次,此后每年评估一次。评估主要包括病史采集、体格检查、血液中肿瘤标志物(如SCC、CYFRA、P53和CEA等)的检测,并在出院后每3～6个月进行一次胸部和上腹部CT扫描,并每年进行一次上消化道内镜检查。对于评估结果提示复发的患者,增加PET-CT。所有评估数据的收集截止日期为2023年11月28日。

1.6 统计学方法

2 结 果

2.1 患者资料

本研究共纳入106名(70.20%)男性患者和45名(29.80%)女性患者,平均年龄(62.49±8.64)岁。11例(7.28%)患者肿瘤位于胸上段,111例(73.51%)位于胸中段,29例(19.21%)位于胸下段。73例(48.34%)患者术前分期为cT1～cT2肿瘤,75例(49.67%)术前分期为cT3肿瘤,另外3例(1.99%)术前分期为cT4肿瘤。只有42例(27.81%)患者接受新辅助治疗,其中术前诱导放化疗12例(7.95%),术前化疗联合免疫治疗14例(9.27%),术前化疗16例(10.60%),详细资料见表1。

表1 患者的基线资料和肿瘤特征

2.2 术中结局

所有患者的胸部手术都由达芬奇机器人进行,而腹部手术则由传统的腹腔镜进行。从表2可知,在手术期间,无患者转换为开胸手术,有4例患者转换为开腹手术,均因腹腔严重粘连中转开腹;术中失血量为 (108.01±74.40)mL,手术时间为(282.43± 69.61)分钟,总淋巴结切除数(40.21±17.40)个。

表2 患者手术资料

2.3 术后恢复情况

术后恢复情况见表3。患者术后平均住院天数为(8.85±5.85)天,其中有49例患者出现术后并发症,最常见的并发症为肺部并发症,其中29例(19.21%)患者出现肺炎,2例(1.32%)患者出现气胸,2例(1.32%)患者出现肺栓塞,8例(5.30%)出现胸腔积液,3例(1.99%)患者出现急性呼吸窘迫综合征。13例(8.61%)患者出现心脏并发症,吻合口瘘6例(3.97%),乳糜胸1例(0.66%),喉返神经损伤(声音嘶哑)12例(7.95%)。3名患者术后入住ICU,住院时间范围为7～15天。围手术期无死亡病例,术后住院时间(8.85±5.85)天。出院后30天内再入院的有3例。

表3 患者术后恢复情况

2.4 肿瘤预后

149例患者R0切除率为98.68%;2例患者行R1切除;术后淋巴结阳性率为47.68%;pCR率为16.67%。30天及90天死亡率分别为0。3年DFS 74.0%,5年DFS 63.9%;中位DFS未达到。3年OS 78.6%,5年OS 69.1%,中位OS未达到(表4,图3、4)。

表4 患者肿瘤预后

图3 患者5年总生存期

图4 患者5年疾病无进展生存期

3 讨 论

虽然机器人辅助食管切除术早在2005年就已经完成,但仍处于应用的初始阶段,探索与手术相关的安全性和适用性问题具有重要意义[5-6]。本研究旨在证明机器人辅助McKeown食管癌切除术在技术上的可行性与安全性,从而促进机器人辅助McKeown食管癌切除术的应用。

机器人辅助McKeown食管癌切除术的理论依据是机器人技术的发展和应用。机器人手术系统结合了先进的机械设备、显微镜和计算机控制技术,可以实现精确的操作和高清晰度的视野[10]。在McKeown食管癌切除术中,机器人辅助手术系统可以通过小切口和灵活的机械臂进行手术,减少手术创伤,降低出血量,提高手术的安全性和效果。机器人系统辅助手术中,外科医师通过控制台上的操纵杆和脚踏板远程操控机器人臂进行手术操作。这种操作方式使得外科医生可以在手术中获得更好的视野和操作精确度,提高手术的安全性和效果[11-13]。van der Sluis等[5]报道,达芬奇机器人可以非常精确地从气管、支气管和主动脉中解剖肿瘤组织。SAGES-MIRA机器人手术共识小组认为机器人手术适合于那些需要精细解剖、显微缝合或重建的手术[14]。根据我们对手术过程、术后恢复情况和肿瘤预后的数据分析,机器人辅助McKeown食管癌切除术在近期治疗效果的分析中显示出了一定的优势,这表明该技术在手术治疗食管癌方面具有一定的前景和效益。

在评估机器人辅助McKeown食管癌切除术的安全性时,手术时间、失血量、淋巴结清除数量被视为关键临床指标。Li等[15]纳入13篇文章,共1 749例,其中机器人组866例,微创食管切除术(minimally invasive esophagectomy,MIE)组883例。机器人组解剖的总淋巴结和腹部淋巴结以及RLN沿线的淋巴结显著多于MIE组;此外,与MIE相比,机器人组显著降低了术中失血量和声带麻痹的发生率。因此,机器人可以被认为是一种标准的治疗方法。在我们的研究中,术中平均失血量为(108.01±74.40)mL,手术时间为(282.43±69.61)分钟,平均淋巴结切除数(40.21±17.40)个,与该文献报道的数据相符,甚至更优,这些发现支持了机器人辅助微创食管切除术(robot-assisted minimally invasive esophagectomy,RAMIE)在临床应用中的安全性和有效性。

患者术后恢复情况是评估手术效果的重要指标之一[16]。Patel等[17]通过对纳入的113项研究(n=14 701例患者,n=2 455例女性)进行分析,发现63项研究报告了使用机器人手术平台进行腹部和胸部手术的术后肺炎的平均发生率为11%,吻合口瘘发生率为10%,总住院时间为15.2天,95%的病例实现了肿瘤切除边缘清除,认为机器人辅助手术治疗可切除的食管癌有较多优势。机器人食管癌手术的学习曲线也比较明确,但在机器人手术被广泛接受之前还需要多中心的随机临床试验来加以确定。我们的研究结果显示,这类手术患者术后住院天数的范围介于6～50天之间,平均住院天数为(8.85±5.85)天,与该文献中大部分研究的数据相当。通过该文献的多项研究表明机器人辅助手术在术后恢复方面展现出了一定的优势。van der Sluis等[5]报道了全球首个比较机器人辅助胸腔镜食管切除术与经胸开放食管切除术治疗食管癌患者的随机对照试验,与开放手术相比,RAMIE术后并发症的总体发生率显著隆低。在我们的研究中,49例(32.45%)患者术后出现并发症,主要为肺部并发症及心脏并发症,均通过保守治疗后痊愈出院。

在评估食管癌手术治疗的肿瘤预后时,通常采用手术切除边缘的完整性(R0切除率)、患者死亡率、OS以及疾病无进展生存期,这些指标共同构成了食管癌手术治疗效果的全面评价体系。目前有多篇文献报道,RAMIE术后肿瘤学结局参数不劣于腔镜手术[3-4,6,18]。Zhang等[19]通过对RAMIE与MIE治疗食管癌的围手术期结果和长期生存期的文献进行累积荟萃分析以追踪治疗效果,得出两组患者的3年OS率相似,但接受RAMIE治疗的患者3年DFS率较高。在我们的研究中,R0切除率为98.68%,30天及90天死亡率均为0,3年DFS率74.0%,5年DFS率63.9%;中位DFS未达到。3年OS率78.6%,5年OS率69.1%,中位OS未达到。肿瘤学结果与当今最高的国际标准相当。这可能是由于机器人辅助手术的精确性和安全性更高,可以更彻底地切除肿瘤组织,减少术后复发和转移的风险。甚至在局部晚期或者局部外侵的手术治疗中,机器人手术都能体现出优势,Defize等[20]报道了24例经组织病理学证实的T4b腺癌或食管鳞状细胞癌患者,22例(92%)患者实现了根治性切除,13例(54%)患者观察到病理完全缓解,20例(83%)患者术后出现2级及以上的并发症,行根治性切除的患者24个月DFS率为68%。这些结果证明了对最初不可切除的食管癌患者进行机器人手术治疗的可行性。然而,需要更长时间的随访和更多的临床数据来验证这一结果。

然而,机器人辅助McKeown食管癌切除术仍然面临一些挑战。首先,机器人手术系统的高昂成本和专门的培训要求限制了其在临床实践中的推广。其次,机器人手术仍然存在一些技术难题,如器械的灵活性和触觉反馈的限制,这些限制可能影响手术的精确性和操作的安全性[3,21]。

为了进一步发展和推广机器人辅助McKeown食管癌切除术,我们建议以下几点:首先,应加强对医生和医护人员的培训,提高他们在机器人手术系统上的熟练程度。其次,应加大对机器人手术系统的研发投入,提高其操作的灵活性和触觉反馈的准确性。此外,还需要进行更多的临床研究,比较机器人辅助手术与传统手术的长期疗效和生存率,以进一步验证其在食管癌治疗中的优势。

达芬奇机器人辅助McKeown食管癌切除术在技术上具有可行性与安全性,在提高食管癌患者术后生活质量及生存率方面具有重要意义。但我们的研究也具有一定的局限性。首先,我们的研究是小规模回顾性研究,统计功效低。其次,随访时间较短,关于达芬奇机器人辅助微创食管癌切除术是否能带来显著的生存优势的问题显然需要长期的随访分析。

综上所述,达芬奇机器人辅助McKeown食管癌切除术在近期疗效分析中显示出一定的优势。通过减少手术时间、出血量和术后并发症的发生,提高了患者的术后恢复情况和生活质量。这表明机器人辅助手术是一种安全、有效的治疗选择。然而,机器人辅助手术仍然面临一些挑战,需要进一步改进技术和推广应用。相信随着技术的不断发展和完善,机器人辅助McKeown食管癌切除术将在临床实践中发挥更重要的作用。

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