冠状动脉粥样硬化性心脏病患者静态行为研究的范围综述

周 涛,杨丽黎,周 琪,邓顺凤,彭志杭

浙江大学医学院附属第四医院,浙江义乌 310030

《中国心血管健康与疾病报告2022》[1]显示,我国冠状动脉粥样硬化性心脏病(以下简称冠心病)患病人数不断增加,目前已突破1 100万,并呈现持续增长趋势。随着工作、生活及娱乐休闲方式的改变,久坐少动等静态生活状态逐渐成为常态,其中冠心病人群静态行为(sedentary behavior,SB)持续时间超过633.0 min/d[2]。现有证据表明SB是冠心病发生发展的独立危险因素之一[3]。SB亦称久坐行为、久坐及静坐行为等,指非睡眠状态下以坐卧姿势或倚靠着的方式,机体能量消耗低于1.5代谢当量的身体活动[4-5]。SB的增加将降低冠心病患者的生活质量,因此研究者开始聚焦于冠心病领域SB的研究,以便帮助患者获得更佳的健康效益[6]。范围综述可以系统、有效地整合现有知识进展,本文拟采用Arksey范围综述方法[7],对冠心病患者SB测评工具、干预方式及影响因素进行梳理,旨在为未来冠心病患者SB相关研究提供参考。

1 资料与方法

1.1 确定研究问题

本研究主要探究的问题有:用于冠心病患者SB测量的工具有哪些?影响冠心病患者SB的因素有哪些?针对冠心病患者SB的干预方法有哪些?

1.2 文献纳入及排除标准

纳入标准:研究对象是冠心病患者;研究主题为冠心病SB测量工具、影响因素和干预方法等。排除标准:专家共识、综述、毕业论文、会议论文、指南,非中英文及无法获取全文的文献。

1.3 检索策略

检索PubMed、Embase、Cochrane Library、CINAHL、Web of Science核心数据集、维普资讯中文期刊服务平台(以下简称维普)、中国知网、万方数据知识服务平台(以下简称万方);检索期限从建库至2023年8月。英文检索式以PubMed为例:(“sedentary behavior”OR “sedentary time”OR“sedentary lifestyle”OR“sedentary”) AND (“coronary atherosclerosis”OR “angina”OR “myocardial infarction”OR “asymptomatic myocardial ischemia” OR “coronary artery disease” OR “cardiovascular disease” OR “occulent coronary heart disease” OR “coronary heart disease” OR “sudden death” OR “sudden cardiac death”OR“scd” OR “ischemic heart disease” OR “ischemic heart failure” OR“acute coronary syndrome”)。中文检索式以万方为例:(主题=静态行为OR久坐行为OR久坐OR静坐少动OR久坐不动OR静坐行为) AND (主题=冠心病OR猝死OR缺血性心脏病OR缺血性心力衰竭OR隐匿性冠心病OR冠状动脉粥样硬化OR心血管疾病OR冠状动脉病变OR心绞痛OR心肌梗死OR无症状心肌缺血OR急性冠脉综合征)。

1.4 文献筛选和资料提取

文献经NoteExpress去重后,由2名研究人员根据文献筛选标准阅读文题和摘要进行初筛,之后阅读全文进一步复筛,最后纳入相关文献。文献提取信息包括:作者、国家、年份、研究类型、研究对象、研究来源、样本量、测量工具、影响因素及干预方式。资料核查中如有意见不一致,邀请第3名研究者共同商议裁决,以达成一致结果。

2 结果

2.1 文献筛选结果

本研究检索共获得2 025篇文献,最终纳入15篇文献[8-22](队列研究2篇[11,21]、随机对照研究5篇[8,10,13,18,22]、横断面研究6篇[9,12,15-17,20]、纵向研究2篇[14,19])。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献特征

本研究共纳入15篇文献(中文4篇,英文11篇),发表时间在2016年至2023年,见表1。研究来源:共有9项[8,10,12-13,15,19-22]为单中心研究,6项[9,11,14,16-18]为多中心研究。研究项目分布于8个国家:斯洛文尼亚2项[15,22]、荷兰2项[18,21]、意大利1项[13]、瑞典1项[19]、中国5项[9,12,16-17,20]、加拿大2项[10,14]、美国1项[11]、澳大利亚1项[8]。 采用的SB测量工具包括:①全球身体活动问卷(Global Physical Activity Questionnaire,GPAQ);②自制问卷或日志;③国际体力活动问卷(International Physical Activity Questionnaire,IPAQ);④加速度计;⑤久坐行为问卷(Sedentary Behavior Questionnaire,SBQ);⑥中国成年人静态行为问卷。

表1 纳入文献特征

2.3 冠心病患者SB测量工具

SB测评工具分为主观测量工具和客观测量工具,纳入文献中使用的客观测量工具为加速度计[10-11,14-15,19,21-22],使用主观测量工具测量的有10项研究,其中5项研究[10,12,15,17,20]在测量SB时使用了IPAQ,2项研究[8,13]选用GPAQ,2项研究[9,16]使用自制问卷或日志记录SB,1项研究[18]采用SBQ。1项研究[20]将中国成年人静态行为问卷和IPAQ结合使用。2项研究[10,15]采用主观、客观测评工具结合来测量SB。

2.4 冠心病患者SB影响因素

体力活动水平[8,10,13,15,18,20,22]是排在首位的影响因素。一般情况下,冠心病患者体力活动水平越高,其SB水平越低。其他影响因素可分为社会人口学因素(受教育程度[9,20]、种族[11]、伴侣[11]、性别[8-9,11,15,19-20]及年龄[9,11,19]);环境因素(工作场所[14]、交通工具[14]、家庭环境[14,21]、客观支持[20]、支持利用度[20]);生理因素(体重指数[11,19]、冠状动脉病变程度[12]、衰弱[16]、总胆固醇[17]、三酰甘油[17]、低密度脂蛋白胆固醇[17]、心悸[21]、疼痛[21]、疲劳[21]);心理因素(运动恐惧[20-21])。

2.5 冠心病患者SB干预方式

冠心病患者SB干预方式主要有心脏康复加基于移动设备的健康干预方法[8,10,13]、制定SB干预计划[18]及有氧锻炼[22]。

3 讨论

3.1 开发适用于冠心病患者SB的测评工具

SB测评工具在评估冠心病患者的日常活动水平和SB习惯方面起着重要作用。本研究结果表明与冠心病患者较为相关的SB评估工具为:IPAQ、加速度计、GPAQ、SBQ、中国成年人静态行为问卷及自制问卷或日志。IPAQ是一种常用的主观测量工具,可以评估患者的体力活动水平和SB习惯。国内常用的SB主观测量工具为屈宁宁等[23]汉化的IPAQ,信效度良好,可有效测量体力活动能量消耗情况。GPAQ也具有类似的功能,可以评估患者的身体活动水平和SB信息。自制问卷或日志记录SB是一种灵活的主观测量方法,患者可以根据自身的情况记录SB的时间和类型,这种方法可以提供更详细和个性化的SB信息。SBQ用于评估患者的SB,患者可以根据自身情况记录SB的时间、类型等信息,随时记录SB,帮助研究人员了解患者长时间坐姿的情况。此外,主观、客观测评工具联合测量冠心病患者的SB可以综合客观数据和患者主观回答的信息,提供更全面和准确的SB评估。加速度计通过测量患者的加速度和运动轨迹评估其SB习惯,该工具可以提供客观的运动数据,帮助研究者了解患者的日常活动水平和SB习惯。但以上测量方法并非专门适用于冠心病患者的SB测量,因此需要进一步考量其测量效果和科学性。未来研究中可根据冠心病患者的特点和需求设计测评工具,涵盖日常活动水平、SB持续时间和类型等方面,并与现有研究和指南保持一致,以帮助患者了解其SB水平;通过大规模研究比较不同SB测评工具在冠心病患者中的准确性、可靠性和敏感性,确定最适合评估冠心病患者SB的工具。

3.2 SB影响因素需进一步探索

3.2.1体力活动水平

冠心病患者的体力活动水平与SB呈负相关关系,即增加体力活动水平可能会降低冠心病患者的SB水平[24]。经常锻炼并保持积极生活方式的冠心病群体往往表现出较低水平的SB[10,22]。多项研究[8,10,13,15,18]显示体力活动水平较高的冠心病患者久坐时间减少和SB程度减轻。Kambic等[22]则指出,低强度体力活动情况下,冠心病患者的SB并未得到改善,只有当冠心病患者体力活动达到中高强度时,才会改变其SB。此外,有研究[20]关注到体力活动与SB之间并非简单的线性关系,仅体力活动不足并不意味着SB一定会增加,这与Bertuol等[24]的研究结果一致。因此,未来可深入探究冠心病患者体力活动水平与SB之间的关联机制,以提供更有效的干预策略来改善冠心病患者的心血管健康状况。

3.2.2社会人口学因素

冠心病患者的SB受到多个因素的影响,包括受教育程度、种族、伴侣、性别和年龄等。研究中受教育程度、性别等因素对SB的影响结果并不一致。Zhu等[9]的研究指出,大专及以上学历的冠心病患者久坐时间低于高中及以下学历的患者,可能与高学历人群的健康意识较强相关。然而,姚爽等[20]的结论与此相反,发现相比于初中以下学历的冠心病患者,高中以上学历的冠心病患者拥有更多的久坐时间,可能与高文化程度人群更多从事久坐程度高的工作有关。这一矛盾的研究结果可能归因于样本选择、研究方法和文化因素的差异。纳入研究[8-9,11,15,19]显示,男性冠心病患者久坐时间多于女性患者,这与姚爽等[20]的研究结论相反。这可能由国内外生活环境及文化习俗差异造成,未来需要进一步探究性别差异对冠心病患者SB的影响。Duran等[11]发现伴侣的久坐程度加重会增加冠心病患者持续久坐时间。目前伴侣和种族对冠心病患者SB影响的研究较少,其具体影响程度需进一步考证。此外,诸多研究[9,11,19]报道,冠心病患者的年龄越大,其SB水平越高。然而尚缺乏对多个年龄段冠心病患者SB的比较研究。在今后研究中需综合考虑这些差异对冠心病患者SB的影响。

3.2.3环境因素

工作场所距离与冠心病患者SB水平呈负相关,而良好的家庭环境及支持利用度与SB水平呈负相关,但需要大样本多中心的研究支持这一结论。Trecarten等[14]报道,冠心病患者距离工作场所越远,其久坐水平越低,所花费的通勤时间越长,其久坐可能性越低。这可能与远距离通勤所需的时间较长有关。与住院病房环境相比,良好的家庭环境下冠心病患者SB时间更容易减少,可达16%[14,21],其具体影响机制需进一步探究。这可能与支持利用度高有利于获取更多SB相关的知识相关。综上,距离工作场所远、良好的家庭环境及高水平的社会支持可以促使冠心病患者减少久坐时间、增加体力活动,帮助冠心病患者采取积极的生活方式,改善其心血管健康和生活品质。

3.2.4生理因素

冠心病患者的体重指数、冠状动脉病变程度、衰弱情况、血脂水平及心悸等都与SB表现出正相关[11-12,16-17,19,21],但仍需更多研究证明该关系。冠心病患者较高的体重指数与较长时间的SB之间存在正相关性[11,19],这或许与体重指数较高的患者身体活动不便,更倾向于久坐不动相关。胡婧等[12]发现,冠心病患者冠状动脉病变程度越严重,久坐时间越多,可能是冠状动脉病变导致血液循环不畅,患者更倾向于选择SB以减轻身体负担,但其具体影响机制仍需多学科研究来进一步探寻。另外,有研究[16]报道,冠心病患者衰弱状态下,由于身体状况限制无法进行大量的体力活动,更容易选择久坐等静态生活方式。未来可采用个性化的康复计划促进冠心病患者参与体力活动,改善衰弱状态下的静态生活方式。宋安妮等[17]研究指出,冠心病患者总胆固醇、三酰甘油及低密度脂蛋白胆固醇水平越高,其久坐时间越长,高血脂水平增加了冠心病患者的动脉粥样硬化风险,但需要进一步验证该研究结果是否适用于中青年冠心病人群。Van Bram等[21]报道,冠心病患者出现心悸症状会增加久坐时间,这可能是因为心悸引起疼痛、疲劳和焦虑,使患者更倾向于保持静止以减轻症状。综上,在冠心病管理中,除了注重控制体重、治疗冠状动脉病变和调节血脂水平外,还需关注患者的身体状况和SB,并采取相应的干预措施,以促进更健康的生活方式。

3.2.5心理因素

运动恐惧在冠心病患者中普遍存在,与心脏症状的加重、担心发生心脏事件、对体力活动不了解或缺乏信心等有关。一项横断面研究[25]显示,高达74.5%的冠心病患者有运动恐惧症。姚爽等[20]在冠心病患者SB现况调查中证实运动恐惧是中老年冠心病患者SB的影响因素。患者运动恐惧水平越高,越倾向于选择久坐的方式来避免体力活动[21],但还需纵向研究来说明运动恐惧与SB之间的确切联系。综上,了解运动恐惧对帮助冠心病患者克服恐惧、增加适度的体力活动以提升生活质量具有重要意义。

3.3 冠心病患者SB干预研究有待丰富

目前,针对冠心病患者SB干预研究尚缺乏。基于心脏康复加移动设备的SB干预方法有利于个性化、便捷地分析数据,可以在大样本人群中开展研究,但设备使用过程中可能有数据传感报错、老年人不能熟练使用健康程序及缺乏人际互动等弊端。Thakkar等[8]连续4周,每日定时发送身体活动等短信,旨在减少冠心病患者久坐,研究结果显示接受短信干预患者的久坐时间减少是对照组的7倍,未来需进一步扩大样本规模以验证结果的可靠性。Prince等[10]指导患者进行8周的有氧锻炼,同时利用加速度计作为久坐提醒设备,按时提醒患者减少久坐时间,干预后参与者久坐时间减少30.3 min/d,仍需更长时间的跟踪观察来评估干预效果的持久性。Foccardi等[13]根据运动处方向冠心病患者进行3个月的久坐干预,患者根据指示进行体力活动,结果表明,干预后患者久坐时间减少了77.5 min/d,但长期效果有待进一步考量。基于传统方式的SB干预方法主要有构建干预方案和通过有氧锻炼增加体力活动以达到减少久坐的目的,其相较于利用移动设备干预更加简单易行,并且成本低廉,更容易为患者所接受。但由于传统方式的SB干预方法缺乏个性化,干预措施可能无法满足个体的特定需求和目标,此外,还需要患者长期坚持和积极参与,缺乏足够的动力可能导致干预效果的减弱。Van Bakel等[18]以干预映射理论为框架制定SB干预措施,从患者教育、目标设定、动机访谈和自我监测等方面开启干预计划,同时利用活动追踪器进行SB监测,干预后患者久坐时间减少。这表明在明确的理论指导下,行为干预措施能够有效地帮助患者改变SB,与Pelly等[26]的发现一致。Kambic等[22]对79例冠心病患者进行36次有氧锻炼,干预结束后患者久坐时间相比干预前减少了27%,但该研究的样本量相对较少,今后需要更大样本的研究来检验结果的普适性。此外,纳入的干预研究[8,10,13,18,22]中,研究者均侧重于对体力活动进行干预,以达到减少SB的目的,对其他SB影响因素并未提及具体解决方法。Trecarten等[14]仅在讨论中指出改变通勤距离或可对减少SB有所帮助。研究者更多的是对减少SB的呼吁,指出SB的影响因素,而缺少对SB解决措施的深层次研究。综上所述,针对冠心病患者的SB干预研究仍有待完善,今后的研究需要进一步扩大样本规模、观察干预效果的持久性,并探索个性化的干预措施,以满足患者的特定需求和目标。此外,还需要关注SB影响因素的干预策略,并寻找相应的解决方法。

3.4 局限性

本研究仅纳入中英文文献,可能遗漏其他语言发表的相关文献,存在文献概括不全的问题。此外,由于研究区域的差异以及文化和生活习惯的差异,SB研究的影响因素可能缺乏代表性。因此,需要注意研究结果的适用范围可能受到限制。由于描述SB的术语较多,可能会遗漏部分相关研究。为了更全面地理解SB,未来的研究可以考虑纳入更多语言和文化背景的文献,以扩大研究的范围和增加研究的深度。