ADDIE理念下护理实践教学中叙事能力培养的研究现状

李佯 李迎霞 孙国超

临床护理教学是护理专业教学的重要组成部分，是学校知识的延续及深化，是实习护生将理论知识与临床实践相结合的必经阶段，临床护理教学的质量会对实习护生的人文关怀能力、临床能力、沟通能力、职业素养等产生深远的影响，甚至会影响实习护生的职业规划及发展[1]。随着医学模式的转换和医患矛盾的日渐突出,培养实习护生的叙事能力，加强其护患沟通能力及人文关怀能力对临床实习带教尤为重要[2]。目前，ADDIE 模式与叙事护理在国内外的研究较为广泛，但在ADDIE 理念下进行护理实践教学的叙事能力培养却鲜有报道，本研究综述了ADDIE 及叙事护理在临床教学、培训领域中的应用，并对ADDIE 理念下护理实践教学中叙事能力培养在护理领域中的应用进行展望，以期为临床护理实践教学中培养实习护生的叙事能力提供参考依据。

1 ADDIE 及叙事能力的内涵

ADDIE 模型，由著名教育技术学专家罗伯特·加涅（Robert M.Gagné）提出，是一个广受认可的教学、教育及培训模型。该模型以学习者为中心，包含五个核心阶段：分析（analysis）、设计（design）、开发（development）、实施（implementation）和评价（evaluation），这些阶段共同构成了一个全面而系统的教育过程[3]，其中分析与设计是教学方案的前提，开发与实施是教学活动的核心[4]，评价为教学质量提供保证。ADDIE 模型的5 个阶段互为联系，密不可分，该模型最大的特点是系统性和针对性[5]，并具有良好的动态性、完整性、可拓展性、操作性强，能够使临床教学与培训科学有效地开展[6]。

叙事护理的概念起源于2001 年美国Rita Charon 教授提出的叙事医学理论[7]，它是一种医疗模式，医生通过“吸收、解释、回应患者的故事和困境”为患者提供尊重、共情和有生机的医疗照护[8]。姜安丽[9]于2013年将叙事的理论和实践引入我国，开展了大量的叙事护理探索性研究，将叙事护理实践分为4 个阶段,即关注、理解、回应和反思。叙事能力被定义为：指医护人员通过倾听、吸收、理解、重构病人的疾病故事，并在此过程中共情、反思，从而改善自身医疗护理行为的能力[10]。

2 ADDIE 及叙事护理的现状

2.1 ADDIE 及叙事护理在教学领域中的应用

ADDIE 模式及叙事护理已在国内外教学领域广泛应用。Yeo 等[11]的研究表明，根据ADDIE 模型开发并实施的课程评估系统，从学生的角度出发，有助于了解学生对课堂氛围的感受，有助于系统管理课程质量。向邱等[12]基于ADDIE 模式的护理创新教育在护理本科生中的应用效果显著，本科实习护生对该模式的教学方法认可度较高，刷新了对传统教学方法的认知，有效激发了学生的创新兴趣，提高了护理本科实习生的创新能力，有助于护理本科实习生信息素养水平的提升。钱黄静[13]将ADDIE 教学设计模式应用在手术室护理临床教学当中，取得了一定的效果，该模式能分析护生的学习需求，为护生制订个性化教学方案，有效实施开发护生学习的积极性，提高了临床教学质量，提高护生的临床思维能力，及学习能力，为护生快速适应工作岗位打下坚实的基础。潘兴丰等[14]根据ADDIE的“分析—设计—开发—实施—评价”闭环教学模型，以心内科实习医生的个性化需求为中心，制定并实施了规范系统的教学方案，提高了实习医生的自主学习能力，其理论、实践操作考核成绩都高于应用传统教学方法的实习医生，提升了临床带教管理满意度及临床教学质量。

1993 年美国护理教育博士Diekelmann 将叙事教育引入护理专业，用叙事的方式来诠释护理教育中学生、教师、临床护士共同的生活经历。她认为叙事教学是一种对话交流的形式，是帮助学生进行批判性思考 理解的教学方法[15]。黄菲菲[16]的研究表明，与传统教学模式相比，叙事护理教学丰富了课堂的教学形式，使师生在整个教学过程中会产生积极的体验感，学生能提高学习的主观能动性，可以融入情境中，感同身受患者的困境，产生共鸣，活跃了课堂气氛，有助于提高学生的共情能力、评判性思维能力及人文关怀品质。杨昆[17]的研究表明将叙事护理教育应用于护理专业的学生培养，能够加强学生的人文关怀理念，提高学生的叙事能力，带给护生新的认识和理念，使学生能够共情患者的痛苦，了解患者的困境，取得患者的信任，拉近护患间的情感距离，进而为患者提供温暖尊重的护理服务，提升护理质量。

2.2 ADDIE 及叙事护理在培训领域中的应用

ADDIE 模式及叙事护理在培训领域中也已广泛应用。Ratnaditya[18]等研究结果表明利用ADDIE 模型在开发和评估培训计划方面具有价值,开发的训练模型能提高受训者的执行力，可以成功高效地工作。邵珍珍[19]将ADDIE 教学模式应用到新生儿科护士的分层培训当中，效果显著，护士对该培训认可度较高，证实了该教学模式的科学性、有效性及可行性，该教学模式促使新生儿科护士不断地对知识进行巩固，提高了专业知识水平及评判性思维能力、沟通协调能力等。赵玉晓[20]基于ADDIE 模型构建了ECMO 护理教学培训体系，构建过程中ADDIE 各阶段环环相扣，相互影响，彼此提供反馈调整，形成了良性循环，培训体系结构框架完整，内容全面，指导性强，具有科学性和可行性，在实施阶段取得了良好效果，为今后临床实施ECMO 护理培训提供理论支持。张子云等[21]基于ADDIE 教学模型开展了护理创新培训,探讨对护士创新能力的影响，结果显示，护士对该模型的护理创新培新认可度高，扩展了护士的创新思维，激发了护士的创新灵感，促进了护士创新行为能力的提升，验证了ADDIE 模型具有实用性、可靠性。

张淑[22]等在护士叙事护理培训实施效果评价中详细阐明叙事护理培训可显著提高临床护士的叙事能力，包括关注倾听的能力，理解回应的能力及反思再现的能力，临床护士可以科学地采用叙事护理措施对患者的健康进行干预，抚慰患者心灵，拉近与患者的距离，避免护患矛盾的发生，为提高护理质量，促进医院和谐稳定发展提供新途径。程迪[23]的研究结果显示，对实习护生增加叙事护理培训的效果要高于传统的培训方法。实习护生在此过程中掌握了叙事护理知识，叙事护理态度和行为有所改善，提升了表达理解能力和逻辑分析能力，产生了学业成就感及自我认同感，可为患者提供更优质的护理服务，提升患者对关怀的满意度。史宏睿[24]在护理本科叙事护理学课程的教学实践与效果评价研究中表明，学生肯定了叙事护理教学方法的灵活性，教学内容的多样性、实用性和新颖性，在教学中要注重教学案例的设计和讨论，突出对学生关注能力的培养，有助于学生学习到关注、理解、回应、反思的方法，学会推己及人，具有同理心，帮助患者正确认识疾病、痛苦，重拾信心。

ADDIE 教学模式作为最基础的系统教学设计模型，在国内外教育教学、技能培训等领域已广泛应用[25]。叙事护理作为一种新兴的教学方法，在护理实践中尚未建立健全一个成熟完整的体系，但实习护生叙事能力的培养已经得到医学院校的广泛重视，我国护理人员在叙事护理，人文关怀方面的能力较为薄弱，更是对ADDIE 理念下护理实践教学中叙事能力的培养关注度不够，对实习护生叙事能力的提高和同理心的培养有待加强，现阶段远不能适应当前严峻的护患沟通形势。

3 ADDIE 理念下护理实践教学叙事能力培养存在的问题

3.1 缺乏系统的评价体系

ADDIE 理念下护理实践教学叙事能力培养在我国还少有研究，目前，培养体系尚处于探索阶段，没有形成统一的标准和规范，缺乏系统的效果评价工具。杨道平[26]的研究中ADDIE 模型的构建仅用于儿童急重症专科护士培养，且首次使用，有待进一步推广使用后再进行综合评价其效果。临床实习护生由于缺乏沟通和分析患者疾病故事的叙事能力和技巧，使患者达不到理想的康复结局，由此提示护理研究者应加快构建相应的评估和评价工具的开发研制，形成标准的培养模式，为ADDIE 理念下护理实践教学叙事能力培养效果的评价提供可靠的依据。

3.2 师资力量短缺，综合素质有待加强

该教学模式对临床教师提出了较高的要求，目前许多教师还停滞于传统的教学方法，教学方式单一，临床能够熟练掌握并灵活运用ADDIE 教学模型及叙事护理技巧的人才紧缺，很多教师没有明确的护理教学目标，教学及培训方案设计不合理，不能满足每名实习护生的个性化需求，因此提高临床带教老师的专业水平和教学能力已不容忽视，医院应明确临床教师的带教资格，加强专业知识培训，加强教师叙事相关能力的培养，强化人文关怀理念，提高整体师资素质，针对每位护生的情况进行个性化指导,进而增强学生的学习效果和教学质量，以期实现护理实践教学创新发展。

3.3 实习护生依从性低，接受能力有待提高

该教学模式同样对实习护生提出了较高的要求，目前国内许多护理院校虽已将ADDIE 模型及叙事护理教学融到各个专科教学中，但大部分学生仍对ADDIE 模型的各个阶段及叙事护理认知不足，且缺乏叙事能力[27]。实习护生要经过不断的轮转学习，要在有限的时间内接受不同专科疾病知识，无法完全将知识进行内化吸收，压力较大，依从性下降。实习护生的年纪普遍较小，而住院患者的年龄偏大，难以取得患者的信任，由于刚进入临床阶段，无法适应从在校学生到临床实习护士的转变过程，缺乏临床经验，缺少对患者的理解回应，缺乏人文关怀情感的反思。

3.4 临床护理教学支持系统待完善

ADDIE 理念下护理实践教学叙事能力的培养对临床带教老师的专业能力、人员数量、教学内容、教学环境提出了非常大的挑战，展开叙事护理也需要提供一定的时间和场所保证，同时也需要提供现代化信息化的网络支持。当前我国护理人员要花费大量时间在临床治疗上，工作强度大，还要留有时间在各种培训会议考试上，教学理念的学习及教学方案的设计都需要利用休息时间来完成，导致护理人员无法完全倾听和吸收患者的情绪，从而无法改善自身医疗护理行为的能力。此外很多医院科室无法提供让患者倾诉心境的私密场所，患者不想自己的秘密被同病房的其他患者及家属知晓，导致护士不能完全尊重患者的内心世界、共情患者的疾病故事及心声。

4 ADDIE 理念下护理实践教学叙事能力培养在护理领域中的应用展望

4.1 在临床护理实践教学中的应用展望

实习护生作为临床护理队伍的重要组成部分，其职业素养，综合能力将直接影响护理队伍的护理质量，而教学模式对临床实践教学有举足轻重的作用,目前我国已在临床护理实践教学领域取得了阶段性的突破，将ADDIE 理念下护理实践教学中叙事能力培养应用于教学中,避免了传统填鸭式的教学模式，弥补了目前我国临床护理教学模式存在的不足，明确了带教管理目标，提升了临床带教老师的综合素质,推动护理教育的改革，从而提高临床护理教学质量。这种教学模式可以最大程度地使患者倾吐心中的苦闷及对疾病的认知，切实了解患者的需求，帮助患者解决疾病带来的困扰，为患者提供充满尊重、生机和共情的医疗照护，充分体现人文关怀的精神。黄元琦[28]已将基于ADDIE 模式的叙事护理教学应用在广西医科大学第一附属医院门诊服务志愿者人文关怀能力培养中，灵活运用了ADDIE 的5 个阶段，分析阶段了解门诊服务志愿者人文关怀能力现状、叙事护理的相关内容掌握程度及需求。设计阶段根据分析阶段的内容设计叙事护理教学方案。开发阶段编制培训材料。实施阶段采用线上联合线下混合式教学方式进行授课。评价阶段采用问卷调查、座谈、试卷测试等方式评估培训的效果。评价指标采用临床护士人文关怀能力量表，自制的叙事护理知识考核问卷及自行设计的患者满意到调查表进行评价。ADDIE 模式的5 个阶段环环相扣，打破了传统教学模式中的弊端，为创新教学模式提供了新方向，在培养门诊服务志愿者叙事护理知识、态度、能力、人文关怀品质等方面发挥了举足轻重的作用，具有一定的推广应用价值。

4.2 在护士培训中的应用展望

2021 年国家卫生健康委员会医政医管局发布的《开启护理工作高质量发展新征程》公告中明确提出，要加强护士培养培训，提高整体素质，以人民健康为中心，深入推进优质护理服务，推动护理领域改革创新，推动护理工作高质量发展[29]，人文关怀能力是护理专业学生要具备的核心能力之一，实施ADDIE 理念下护理实践教学中叙事能力培养有助于提高护理服务质量，在我国，护士的专业素养与技术水平可直接影响护理队伍的综合质量。因此,加强护士培养培训，提高护士的专业知识能力及叙事能力已成为必然趋势。ADDIE 模式具有系统性和针对性，5 个阶段相互协同，持续调整、改进和完善,以学习者需求为导向，避免了培训的片面性和盲目性，体现了以“学习者为中心”的教育理念，保证了培训的质量[30]。该模型已在不同的培训课程中显示出有效性和可行性。宋金萍[31]在郑州市某三级甲等医院心血管科“低年资护士人文关怀能力培训班”项目中，应用ADDIE 模式培训心血管科低年资护士的人文关怀能力，建议借鉴此次培训的研究成果应用到护士培训的其他方面，以参训者的学习需求及特征为导向，征询参训者的意见，设计培训方案及策略，把其视为学习的主体，成为学习的决策者，调动参训者的学习兴趣，由被动学习向主动学习转换，为培养和提高临床护士的叙事护理能力及人文关怀能力提供了新方向，具有一定的临床借鉴意义。

目前我国的临床护理实践教学模式仍然存在许多不足之处，例如教师资质薄弱，综合素质能力不高；师资匮乏；临床实践教学没有明确的教学目标；未形成标准的评价体系；教学设施不完善，实习护生理论知识不扎实，自主学习能力不强等等问题延缓了临床护理实践教学发展的脚步，虽然ADDIE 理念下护理实践教学中叙事能力培养在护理领域尚处于初级阶段，但作为一种新的教学方法，开拓了新的教学思路，在本院临床护理实践教学中已初步开展并取得了阶段性的成效。该模式的教学方法可以弥补护理实践教学中存在的不足，ADDIE模式的各阶段之间环环相扣，紧密联系，彼此提供反馈调整，将该教学模式应用到实习护生的培训中，以护生作为学习的主体，可了解护生的学习需求及目标，提高护生的创新能力、实践能力、评判性思维能力，同时能够为实习护生的人文关怀能力提供新的培训模式，患者也可从“被动”向“主动”的模式转变，不仅可以提高了临床工作效率，还可以提高患者的生存质量，推进优质化护理服务，提升护理工作的整体水平。总而言之，ADDIE 理念下护理实践教学中叙事能力培养的研究，为提升临床带教老师的整体素质及实习护生的叙事能力提供了新方向，具有一定的临床借鉴意义。