多排螺旋CT影像特征与多参数测量在鉴别结直肠癌肿瘤沉积与转移性淋巴结中的应用价值

许小伟，熊雷，游长金，刘兰香

作者单位：湖南中医药高等专科学校附属第一医院（湖南省直中医医院）影像科，湖南 株洲412000

近年来结直肠癌（CRC）发病率不断上升，且呈现年轻化趋势。临床数据显示，中国CRC 发病率为10万分之24.7，在男、女恶性肿瘤中分别居第5位及第4位，病死率在恶性肿瘤中居第4位［1］。癌旁肿瘤沉积（TD）是CRC 原发病灶淋巴引流区域内孤立的肿瘤结节，病理学上TD 不含有可辨别的淋巴、血管以及神经结构。已有研究证实，TD 与CRC 复发、转移密切相关［2］，出现TD 预示着较短的生存期［3］。在临床实践中，TD 常被误诊为转移性淋巴结，但两者的预后与治疗方案并不相同，术前准确诊断是否存在TD，对于科学选择治疗方案具有重要意义。多排螺旋CT（MSCT）是目前诊断CRC 的重要手段，在识别肠壁浸润［4］、肝转移［5］以及判断其他周围组织结构是否侵犯［6］等方面具有重要的应用价值。但将MSCT 应用于TD 与转移性淋巴结的鉴别诊断的研究还较少［4］。本研究回顾分析87 例CRC 病人资料，比较TD 与转移性淋巴结的多排螺旋CT（MSCT）影像学参数，以期为两者的鉴别诊断提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2018 年1 月至2022 年4 月湖南省直中医医院收治的87 例CRC 病人临床资料，其中男性51 例，女性36 例，年龄范围为60～99岁。纳入标准：①经病理学检查确诊CRC；②术前均行全腹部螺旋CT平扫、动脉期、静脉期增强扫描，且CT 检查与手术间隔时间＜1 周；③术前未接受任何治疗；④均行肿瘤切除术及淋巴结、TD清扫术，采集病理标本；⑤原发灶、TD、转移性淋巴结均有明确的病理学诊断结果；⑥均为单一的肿瘤沉积或是淋巴转移。排除标准：①多发肿瘤病人；②器官、腹膜或网膜广泛转移；③CT检查无法显示结直肠癌旁结节灶；④手术收集的TD、转移性淋巴结标本无法与CT图像完全对应；⑤临床资料缺失。其中病理证实N1c 期45 例为A 组，共发现63 个病灶，均为TD；N1b期42 例为B 组，共发现61 个病灶，均为转移性淋巴结。为避免样本之间相关性，采用随机数字表法，每例病人仅选择1 个病灶，最终A 组45 例（45 个病灶）、B 组42 例（42 个病灶）进入研究。两组病人一般资料差异无统计学意义，见表1。病人或其近亲属均签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

表1 结直肠癌87例一般资料比较

1.2 方法

1.2.1检查方法 采用SIEMENS SOMATOM Definition AS+ 64 排螺旋CT，SIEMENS SOMATOM Force行全腹部螺旋CT 平扫以及动脉期、静脉期增强检查。造影剂为碘海醇（300 gI/L，剂量按1.2 mL/kg 计算，总量90～100 mL，注射流率3.5 mL/s），使用高压注射器经上肢静脉注入，平扫后25 s、55 s 扫描动静脉期。扫描参数：120 kV 管电压；矩阵512×512，FOV 500 mm。

1.2.2影像学分析 所有数据均在SIEMENS Syngo Multi-Modality Workplace 工作站使用多平面重建技术进行处理。由两名副主任医师在未知悉病理诊断结果的情况下独立进行阅片（阅片结果采用Kappa 系数进行一致性检验，以K＞0.80 为符合判定标准）。评价内容为：观察原发病灶及TD、转移性淋巴结的形态、边缘、密度、分叶征、毛刺征、液化坏死等特征；手工绘制感兴趣区（region of interest，ROI）取圆形或椭圆形，尽可能避开组织边缘以减少周围相邻组织的干扰。各项指标均测量3 次，取其平均值作为本研究的测量值。取TD、转移淋巴结各自最大横轴面，测量长径及短径。最大径=（长径+短径）/2。长-短径比=长径/短径。测量原发病灶、TD 及转移性淋巴结平扫CT值、动脉期强化CT值、静脉期强化CT值。强化值=强化后密度-平扫密度。

1.2.3病理学检查 所有病人均行肿瘤根治术及淋巴结、TD 清扫术，术中按照影像学检查结果对切除的原发病灶、TD、转移性淋巴结做好相关标志，以确保送检标本与CT 影像图显示部位相对应。根据病理结果，分析TD 与转移性淋巴结的影像学特征及CT值。手术操作、病理学检查以及淋巴结分组均遵照《中国结直肠癌诊疗规范（2020 版）》［7］。鉴别TD 与转移性淋巴结均选取原发病灶周围5 cm 内的结节（参考AJCC第八版分期系统）。

1.3 统计学方法使用SPSS 25.0 软件进行统计分析。采用K-S 检验判断计量资料的分布形态，符合正态分布采用±s进行描述，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用百分比进行描述，组间比较采用χ2检验；采用ROC 曲线分析各变量的诊断效能。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 影像学特征比较A 组45 例病人共收集TD45枚，其中TD 数目＜3枚33例，≥3枚12例。所有TD 距原发灶最短距离0.32 cm，最大距离5.00 cm，平均距离（2.53±0.87）cm。TD 病灶密度不均匀27 枚（60.00%），边缘模糊28 枚（62.22%），内部可见坏死液化23 枚（51.11%），其中26 枚（57.78%）呈现毛刺征，26 枚（57.78%）呈现分叶征。B 组42 例病人共收集转移性淋巴结42 枚其中29 枚形态规则，28 枚边缘光滑、清晰。统计学分析显示，A 组形态不规则、边缘模糊、分叶征、毛刺征检出率高于B 组（P＜0.05），见表2。

表2 结直肠癌87例肿瘤沉积组与转移性淋巴结组CT影像学特征比较/例（%）

2.2 CT 多参数测量A 组结节长径、短径、最大径均大于B 组，长-短径比小于B 组，平扫CT 值、动脉期与静脉期强化CT 值均大于B 组（P＜0.05），见表3。

表3 结直肠癌87例肿瘤沉积组（A组）与转移性淋巴结（B组）多排螺旋CT测量值的比较/± s

表3 结直肠癌87例肿瘤沉积组（A组）与转移性淋巴结（B组）多排螺旋CT测量值的比较/± s

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2.3 CT 诊断TD 的价值ROC 分析显示，CT 多参数诊断TD 的AUC 值均差异有统计学意义，其中长-短径比（AUC=0.79）以及平扫CT 值（AUC=0.82）、动脉期强化CT 值（AUC=0.89）、静脉期强化CT 值（AUC=0.86）诊断TD的效能较佳（P＜0.05），见表4。

表4 CT诊断癌旁肿瘤沉积的价值

通过logistic 回归将形态、边缘、分叶征、毛刺征，各MSCT 测量值进行计算后得出联合预测值，ROC 分析显示，AUC 为0.98，灵敏度为95.6%、特异度为100.0%。

3 讨论

TD 过去一直被认为是转移性淋巴结。1997 年AJCC 第五版结直肠肿瘤TNM 分期系统首次将≤3 mm 的不连续的T3 期腺癌归类为TD［8］。2018 年AJCC 第八版结直肠肿瘤TNM 分期系统将TD 定义为原发肿瘤淋巴结引流区域内的孤立性肿瘤结节，其内未发现残留淋巴结相关组织以及血管、神经结构等［9］。TD 的出现与血行转移密切相关，肿瘤细胞离开原发灶或转移灶后进入血液循环而生成肿瘤沉积［10］。已有研究表明，TD数目是影响结直肠癌病人生存期的独立危险因素，出现1～2 枚TD 的结直肠癌病人5年总体生存率分别为24%，出现≥3枚TD的病人5 年总生存率仅为2%［11］。由于TD 的CT 征象与淋巴结较为相似，CT检查时容易被误诊为转移性淋巴结，但两者预后与治疗方案存在一定差异，TD的出现可能代表结直肠癌远处转移的一种形式，预示着更高的全因死亡风险［12］。因此术前准确判断TD 对于选择合适的治疗方案具有重要意义。本研究中CT征象比较发现，TD 大部分外形不规则，与周围相邻组织界限模糊，伴有分叶与毛刺，其中部分出现液化坏死。统计学分析显示，TD 形态不规则、边缘模糊、分叶征、毛刺征检出率高于转移性淋巴结。卞琳杰等［13］研究分析了41 枚TD 的CT 影像学特征，认为其主要表现为形态不规则（33/41）、分叶征（33/41）、毛刺征（22/41）。罗锦文等［14］研究指出，TD外形大多不规则，且与周围组织界限不清；而转移性淋巴结大部分形态规则，呈圆形或椭圆形，边界清晰、光滑。本研究与上述研究结论基本一致。TD具有环绕恶性腺体的肉芽组织轮廓，其组织学生长方式均为浸润性生长［15-16］，这可能是导致其形态不规则、边缘模糊的重要病理学基础。此外，原发病灶癌细胞迁移堆积的过程中，向不同方向增生不均衡，也与其形态不规则及分叶征、毛刺征等影像学表现有关［17］转移性淋巴结的形成过程中，癌细胞被淋巴结免疫包裹，其生长未突破淋巴结，因此形态规则且边界清晰、光滑［18］。但本研究中，大约1/3 的转移性淋巴结也趋向不规则且边缘模糊，其原因是癌细胞在淋巴结内生长增快，开始逐渐向淋巴结外部侵犯所致［19］。本研究显示，形态不规则、毛刺征、分叶征诊断TD 的AUC 值较高（0.72、0.68、0.68），其次为边缘模糊（0.65），表明形态不规则可作为鉴别TD 与转移性淋巴结的重要依据。比较TD 与转移性淋巴结的CT 多参数结果显示，TD 结节长径、短径、最大径均大于B 组，长-短径比小于转移性淋巴结，平扫CT值、动脉期与静脉期强化CT值均大于转移性淋巴结。已有研究报道，直径比可作为辅助鉴别炎性与转移性淋巴结的指标［20］。本研究中长-短径比鉴别TD 与转移性淋巴结的AUC 值为0.79，具有较佳的诊断效能。另外，TD 的平扫CT值较高，分析其原因可能是其内部癌细胞密度较高所致，这与卞琳杰等［13］研究一致。TD 动、静脉期强化CT 值较高，可能与TD 内部血供较丰富有关［21］。ROC 曲线分析显示，此两项参数鉴别TD 与转移性淋巴结的AUC 值均较高（0.89、0.86），提示其可作为TD区别于转移性淋巴结的重要鉴别点。

综上所述，MSCT 影像特征以及多参数测量均对结直肠癌TD 具有较高的诊断价值，可作为鉴别TD 与转移性淋巴结的重要依据，为术前判断TD 提供重要参考，有助于术前制订合适的治疗方案。本研究存在一定局限性：由于术中清扫的部分TD 或淋巴结难以与CT图像完全对应因而未纳入研究，可能使样本选择存在一定偏倚；测量参数较少，未涉及异质性纹理参数等指标。今后研究将关注TD 术前影像学诊断与术后病理符合率等内容，并优化影像学测量方法，以对TD进行更深入探讨。