狼疮肾炎患者血清补体水平与疾病活动度及肾功能进展的相关性分析

蔡慧，蒋峰

狼疮肾炎（lupus nephritis，LN）是系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）较为常见且临床症状较重的并发症之一[1]。据流行性病学调查显示，25%～60%的SLE 患者伴有LN，且10%～30%的患者在出现肾损伤状态的10 年后进展为终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）[2-3]，给患者家庭和社会医疗体系带来巨大负担。LN 的发生发展与由多种途径导致的血清补体系统过度激活及调节失衡密切相关[4-5]，其中补体C3 是补体激活途径中经典途径和旁路途径中的关键因子，C4 为凝集素途径的重要成分，C3 和C4 不仅为上述补体激活途径中的重要激活标志，还可起到调节机体免疫反应的作用[6]。血清补体H因子（complement factor H，CFH）是补体系统中的重要负向调控因子，可抑制补体旁路途径的激活，已被应用于IgA 肾病发生的临床诊断[7]。目前血清补体的表达水平常用于评估LN 治疗药物的临床疗效[8]，但鲜见其与LN 患者疾病活动度及肾功能进展的相关性报道。本研究探究血清补体C3、C4 及CFH 与患者疾病活动度及肾功能进展之间的关系，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2020 年1 月至2023 年1 月于湖州市第三人民医院就诊并确诊为LN 的患者99例。纳入标准：（1）符合SLE 诊断标准[9]，且临床诊断肾活检确诊为LN；（2）未接受过维持性肾脏替代治疗；（3）无症状血尿和/或蛋白尿者肾组织样本镜检结果肾小球数量≥10 个；（4）临床资料完整；（5）年龄≥18 岁。排除标准：（1）患有其他肾脏疾病或自身免疫性疾病者；（2）合并心肝等脏器疾病、血液系统疾病、恶性肿瘤者；（3）妊娠期妇女；（4）近3 个月内服用过影响肾功能药物者；（5）随访期间失联者。其中男25例，女74例；年龄20～70岁，平均（39.6±8.3）岁。本研究获得湖州市第三人民医院医学伦理委员会批准，所有研究对象均同意参加本研究并签署书面知情同意书。

1.2 方法 收集患者一般资料、生化指标、疾病活动度及肾功能进展水平。（1）一般资料：包括性别、年龄、病程、体质量指数（BMI），以及患者入院第2 天晨起检测的平均动脉压（MAP）。（2）生化指标：采集患者入院第2 天晨起空腹外周静脉血5 ml，以3 000 r/min离心5 min，分离血清，使用全自动生化分析仪检测患者血红蛋白（Hb）、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血清白蛋白（ALB）、血肌酐（Scr）、血尿酸（SUA）、血尿素氮（BUN）、血清IgA、血清IgG、2 微球蛋白（ 2MG）、血沉（ESR）水平；采用酶联免疫吸附法检测血清补体C3、血清补体C4、CFH 水平；使用肾脏病饮食改良公式计算估算肾小球滤过率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）。（3）肾功能进展：患者首诊日起，至末次随访时间之间，若出现Scr倍增（Scr水平持续升高至基线水平2 倍及以上）或进展为ESRD[10]，即判定为肾功能进展。（4）疾病活动度：综合患者临床表征及各项实验室检测结果，通过系统性红斑狼疮活动度评分表（systemic lupus erythematosus disease activity index，SLEDAI）[11]评分对LN 患者疾病活动度进行评估。根据SLEDAI 评分将进展组患者分为重度活动组6 例（SLEDAI 评分≥15 分）、中度活动组10 例（SLEDAI 评分为10～14 分）及轻度活动组15 例（SLEDAI评分≤9 分）。

1.3 统计方法 所有数据通过SPSS 23.0 统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用配对样本t 检验，两组间比较采用独立样本t 检验，多组间比较采用方差检验；非正态分布的资料以中位数和四分位间距表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用2检验；影响因素分析采用多因素Logistic 模型回归分析；通过回归方程y=1－1（/1+e－1）建立预测模型，模型稳定性验证采用十字交叉验证法；疾病活动度影响因素分析采用多因素Logistic模型回归分析；预测价值分析采用受试者工作特征（ROC）曲线。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 稳定组和进展组LN患者临床资料比较 随访期间，肾功能进展31 例，占31.1%。稳定组和进展组性别、BMI、MAP、TC、C4、ESR差异均无统计学意义（均P＞0.05）；两组年龄、病程、Hb、TG、ALB、Scr、SUA、BUN、IgA、IgG、C3、CFH、eGFR、2MG 差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 稳定组和进展组狼疮肾炎患者临床资料比较

2.2 LN 患者肾功能进展的多因素分析 以LN 患者在随访6 个月期间是否发生肾功能进展作为因变量（未发生=0，发生=1），以年龄、病程、Hb、TG、ALB、Scr、SUA、BUN、IgA、IgG、C3、CFH、eGFR、2MG为自变量。结果显示：年龄、补体C3、CFH、Scr、SUA、2MG、IgA为LN患者肾功能进展的影响因素（均P ＜0.05），见表2。

表2 LN 患者肾功能进展的多因素Logistic 回归分析

2.3 补体C3、CFH 对疾病活动度预测价值 补体C3、CFH 预测LN 患者疾病活动度上升风险的曲线下面积（AUC）分别为0.747、0.749，二者联合预测的AUC 为0.853，高于单独指标，见表3。

表3 补体C3、CFH 水平预测LN 患者疾病活动度上升风险的价值

2.4 补体C3、CFH 与肾功能进展的关系 调整CFH、Scr、SUA、2MG等混杂因素后，通过平滑曲线拟合C3 与患者肾功能进展的关系，结果显示补体C3、CFH 均与患者肾功能进展存在明显的相关性。当C3≤0.49 g/L 时，随着C3 的降低，患者肾功能进展的风险增加（OR=0.768，95%CI 0.697 ～0.945，P＜0.05），见图1A。当CFH≤263.14g/L 时，随着CFH 的降低，患者肾功能进展的风险增加（OR=0.803，95%CI：0.759 ～0.986，P ＜0.05），见图1B。

图1 C3、CFH 与肾功能进展的关系

2.5 预测模型构建和验证 通过多因素Logistic回归模型可得预测肾功能进展的公式为：P=1－1（/1+e7.278+4.570 C3+0.011 CFH-0.536 Scr-0.021 SUA+0.387 2MG－0.062 年龄），使用回归方程对LN患者肾功能进展发生的可能性进行计算。P=0.70 时约登指数最大，为0.772，表明模型预测效果较好，当P ＞0.70 时，提示LN 患者出现肾功能进展，该模型预测准确度为89.30%，敏感度为89.04%，特异度为88.16%。上述预测模型的训练集与验证集的参数十分接近，提示该模型具有良好的预测性能。使用Nagelkerke R2评价上述预测模型的拟合程度，结果显示：Nagelkerke R2=0.612 时，模型的拟合程度最佳，见表4。

表4 预测模型鉴别诊断LN 患者疾病活动度上升风险的性能

3 讨论

LN的主要发病机制为免疫复合物病变，即当患者免疫功能紊乱时，肾脏沉积大量免疫复合物无法正常排出，激发补体系统，造成肾小球细胞过度活化，炎症因子水平升高，对肾脏局部组织细胞造成损伤，最终诱发LN[12]。有研究表明，补体系统在LN 病理机制中起到重要作用，不仅可以对机体产生保护效果，还会因过度激活导致LN 患者病情进展[13]。

本研究结果显示，当LN 患者疾病活动度提高时，其C3、CFH水平均出现明显降低，且患者疾病活动度越高，C3、CFH 水平越低。这可能是由于LN 患者疾病活动度增加时，其机体免疫功能紊乱程度加重，免疫复合物大量沉积造成补体系统过度激活，最终导致C3、CFH 水平异常降低。本研究结果显示，进展组LN 患者血清补体C3、CFH 水平明显低于稳定组，这提示当LN 患者肾脏损伤程度加重时，其血清补体C3、CFH 水平降低。且多因素分析结果显示，补体C3、CFH 水平为LN 患者肾功能进展影响因素，与曹冰等[14]的研究结论一致。

本研究结果显示，除血清补体C3、CFH 外，LN患者年龄、Scr、SUA、2MG 水平均为肾功能进展的影响因素。推测是由于患者年龄越大，其身体各个脏器功能均出现衰退情况，且机体恢复能力较弱，故而诱发的肾功能损伤更为显著，这在Tan 等[15]学者的研究中亦有体现。本研究稳定组患者 Scr、SUA、2MG 水平均低于进展组，这提示当Scr、SUA、2MG 水平异常上升时，LN 患者肾功能损伤程度也随之升高，田玉等[16]学者也在其研究中得出相似结论。此外，本研究根据LN 患者肾功能进展影响因素，建立肾功能进展预测模型，并对该预测模型进行了验证，验证结果表明该模型具有较好的预测精准度及稳定性。

综上所述，血清补体C3、CFH 参与了LN 的疾病进展，其表达水平的波动提示患者疾病活动度的变化；同时血清补体C3、CFH可与患者年龄、Scr、SUA、2MG水平等指标共同辅助评估LN 患者肾功能进展情况。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突