四维输卵管超声造影评价子宫内膜病变对输卵管阻塞的风险预测

刘雨，葛丹，姚洁，夏文霞，何雪威，欧斐

近年来，不孕症已累及10%～25%的育龄期妇女[1]，成为世界性关注问题。其中输卵管性不孕所占比例每年不断增加，已达30%～35%[2]。女性不孕症好发的子宫内膜病变包括内膜增生、内膜息肉、宫腔粘连等。子宫内膜息肉是局部子宫内膜过度增生所致，其形成被认为与盆腔炎症、内分泌失调等有关[3]。宫腔粘连的主要高危因素包括宫腔手术史、盆腔手术史、盆腔炎症等[4]。输卵管病变亦主要由感染性疾病引发[5]。这预示着子宫内膜病变或可成为输卵管阻塞的危险因素。四维输卵管超声造影（4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography，4D-Hy-CoSy）评价输卵管通畅性的敏感性、特异性均较高，可作为评估不孕症患者输卵管通畅性的一线检查[6-7]。宫腔声学造影（saline infusion sonohysterography，SIS）能够清晰显示子宫腔内病变，诊断内膜息肉等具有较高的敏感性及特异性[8]。本研究回顾性分析231 例纳入分析的不孕症患者的4D-HyCoSy及SIS图像，为不孕症的诊断提供更多影像依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2019 年6 月至2022 年7 月于杭州市中医院行4D-HyCoSy 检查并且造影后3 个月内行腹腔镜下美蓝通液的不孕症患者243 例，其中64 例经SIS 检查发现子宫内膜病变的患者于造影后3 个月内行宫腔镜及组织学病理检查。纳入标准：未避孕且未孕1 年及以上，无阴道出血，无盆腔急性炎症或慢性炎症急性发作，无发热，无重要脏器严重疾病，需排除男方不孕的因素。于月经干净后3 ～7 d 行4D-HyCoSy 及SIS 检查，检查前3 d 禁止性生活。除因异位妊娠切除输卵管7 例，病史采集数据丢失1 例，造影过程中发生明显对比剂逆流影响输卵管通畅性诊断2 例，输卵管造影通畅度与腹腔镜不符2 例，剩余231 例纳入分析。本研究获浙江省中医药大学附属广兴医院科研伦理委员会批准，所有研究对象均同意参加本研究并签署书面知情同意书。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 应用GE Voluson E8 超声检查仪器，仪器配有编码造影成像技术和三维成像功能。探头型号RIC5-9-D，频率5.0 ～9.0 MHz，机械指数0.09 ～0.14。对比剂为SonoVue（意大利Bracco 公司生产），使用前注入5 m1 0.9%氯化钠注射液并震荡摇匀，造影检查时抽取3 ml 混悬液注入0.9%氯化钠注射液稀释至50 ml。

1.2.2 造影方法及步骤 患者仰卧于检查床，取膀胱截石位，常规阴道消毒，造影前经阴道常规超声探查子宫、宫腔、双侧附件有无病变并测量内膜厚度，测量3 次取平均值。将10 号硅胶宫腔造影管置入子宫腔内，宫腔内缓慢注入0.9%氯化钠注射液10 ml，观察宫腔内有无病变，记录病变位置、数目、大小、回声、基底部与肌层关系。随后球囊内注入0.9%氯化钠注射液1.0 ～1.5 ml 并轻轻下拉封堵宫颈内口。3D模式预扫描，探头固定不动，向宫腔注入对比剂，按下contrast 按钮和4D 模式按钮，当对比剂流至双侧宫角时启动四维图像采集，存储造影数据。观察对比剂在双侧卵巢周围、输卵管及盆腔的流动和分布情况，评估输卵管通畅性。检查及图像分析由两位5 年以上工作经验的超声医师评估。

1.2.3 4D-HyCoSy 输卵管通畅性诊断[2，9]（1）通畅：输卵管全程显示，输卵管走行自然，管腔内对比剂流动较快，卵巢周围可见环状对比剂包绕，子宫直肠窝液体量较造影前增加，对比剂推注阻力不明显，反流不明显，见图1。（2）阻塞：输卵管不显影或部分显示，远端阻塞时可见远端扩张呈囊袋状或串珠状，伞端无对比剂流出，推注对比剂时感阻力较大，反流明显，见图1。

图1 输卵管通畅度

1.2.4 SIS 子宫内膜病变诊断标准[10]（1）内膜息肉：宫腔表面局部隆起，呈高回声或中等偏高回声，大多基底较窄，可带蒂，见图2。（2）内膜增生：内膜大多呈均匀性增厚，表面光整，与肌层的分界清楚。囊性增生时内部可见蜂窝状的无回声区，见图2。（3）宫腔粘连：宫腔扩张可感受限，内可见带状或膜状回声连于宫腔前后壁，部分见强光点或斑，见图2。

图2 宫腔声学造影显示子宫内膜病变

1.3 统计方法 应用SPSS 24.0统计软件进行分析，非正态分布计量资料以中位数（四分位数）表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验；计数资料用例数（百分率）表示，组间比较采用2检验；各因素对输卵管阻塞的风险预测采用二分类Logistic 回归分析。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 4D-HyCoSy 诊断双侧输卵管通畅112 例（48.5%），单侧阻塞96 例（41.6%），双侧阻塞23 例（9.9%），所有输卵管通畅度均经腹腔镜下美蓝通液证实。根据输卵管通畅度分为通畅组（双侧通畅，112 例）和阻塞组（包括单侧阻塞及双侧阻塞，119 例）。两组患者不孕时间，不孕类型（继发）、盆腔手术史、内膜息肉发生率差异均有统计学意义（均P ＜0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 输卵管阻塞的影响因素分析 根据“金标准”组织病理学结果，通过宫腔声学造影诊断内膜息肉、宫腔粘连、内膜增生的准确率分别为98.08%（51/52）、100%（7/7）、80.00%（4/5）。依据输卵管是否阻塞（二分类），建立二分类Logistic 回归分析模型。内膜息肉、不孕类型（继发）是输卵管阻塞的影响因素（均P＜0.05）。内膜息肉、不孕类型（继发）同时出现时预测输卵管阻塞的概率可达75.79%，见表2。

表2 子输卵管阻塞的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

经阴道四维输卵管超声造影能多角度显示输卵管的形态及走行，逐帧回放图像，可作为评价输卵管阻塞的首选影像学诊断方法[11-12]。女性不孕中以子宫内膜息肉较常见，内膜息肉可降低宫内受孕率[13]。目前内膜息肉引起女性不孕的机制尚不明确。本研究旨在寻找输卵管阻塞在子宫内膜病变方面的危险因素，为其提供可靠的影像学依据。结果显示，不孕患者内膜息肉患病率可达22.51%，输卵管阻塞组内膜息肉的患病率明显高于输卵管通畅组（31.93% vs 12.50%），与以往研究一致[14]。本研究多因素分析示内膜息肉是输卵管阻塞的独立危险因素（P＜0.05），这表明不孕患者若发现子宫内膜息肉时应注意是否存在输卵管阻塞，从而全面评估不孕原因。

Cicinelli 等[15]提出微息肉与炎症破坏黏膜严重程度有关，并刺激子宫内膜异常增生。本研究输卵管阻塞组内膜增生的发生率略高于通畅组，但差异无统计学意义。这可能是由于雌、孕激素失衡是导致内膜增生主要原因，且内膜增生预测输卵管阻塞的概率较低。宫腔粘连严重者可致不孕，主要病因为宫腔手术史等引起内膜纤维化[16]。或许由于输卵管阻塞时宫腔粘连的患病率较低，本研究显示宫腔粘连亦非输卵管阻塞的危险因素。本研究显示继发不孕是输卵管阻塞的影响因素（P ＜0.05），这可能是因为继发性不孕主要原因是盆腔炎所致输卵管阻塞，其次为子宫内膜异位等。

综上所述，内膜息肉为输卵管阻塞的独立危险因素，此类患者可行4D-Hycosy评估输卵管通畅性，为不孕症提供更多的诊断依据。

利益冲突 所有作者声明无利益冲突