基于访谈法探索科室教学绩效的建立及对临床教学的影响

张俊隆，蒋双键，吴禹锟，莫承强，吴荣佩，王子莲，陈凌武

中山大学附属第一医院，广东 广州 510080

教育的发展，人才是关键，其中师资队伍是教育的核心［1］。医学教育同样如此，医学教育者是医学人才培养的关键一环。大部分医学临床教育者来自大学附属医院的临床医务人员，平时身兼医疗及科研等多项工作［2-3］。目前，我国医疗人员短缺，尤其是大型三甲医院，医患比例失调，导致医务人员临床工作异常繁忙，无暇在教学工作中投入更多的精力［4］。因此，目前医务工作者的教学积极性普遍不强，教学能动力下降等现象较为突出［5］，是目前医学教育中亟须解决的问题之一。

教育部于2016年8月出台了《关于深化高校教师考核评价制度改革的指导意见》，强调“健全教学激励约束机制，提高教学业绩在绩效分配、岗位晋级考核、职称（职务）评聘中的比重，充分调动教师的教学积极性”。可见，教学绩效改革迫在眉睫，是促进医学教育进一步发展的重要突破口。2017年，国家决定开展公立医院薪酬制度改革，通过规范收入分配秩序，体现医务人员技术劳务价值，调动医务人员积极性，不断提高医疗服务质量和水平［6］。随后在全国各地掀起绩效改革的热潮。尽管大方向是在医教研各方面构建均衡的绩效方案。然而，现实中仍然是偏重于临床和科研，教学处于相对薄弱的环节。

科室在开展绩效改革的早期即尝试纳入教学绩效，运用访谈法，初步形成了科室教学绩效评价指标体系。本研究将通过半结构访谈法及调查问卷研究科室教学绩效评价体系是否能促进临床医师教学的积极性，以及其在优化科室的教学工作管理和临床教学质量方面的价值。

1 资料与方法

1.1 科室教学绩效考核指标的建立

1.1.1 成立教学绩效管理小组

为了建立教学绩效管理体系，科室设立了教学绩效改革管理小组，由科主任担任组长，教学副主任担任副组长，教学区长和教学秘书担任组员。教学绩效改革管理小组主要职责是设立教学绩效方案并监督方案的实施。

1.1.2 半结构访谈法确定科室教学绩效方案

通过文献查询国内外教学绩效考核指标，结合医院教学要求和科室实际的教学活动，拟定访谈提纲。绩效管理小组通过分层取样的方式，在科室内选择1名正高，1名副高，2名主治医师和2名住院医师作为访谈对象，采用面对面、半结构式访谈法进行访谈，对访谈内容做好简要的纸质记录和录音。访谈前告知访谈的目的、方法和内容，征得访谈对象的同意并做好隐私保护。最后，绩效管理小组组员对资料进行整理、分析和归纳。整理制定科室教学绩效考核指标及方案，并返回访谈者求证。

1.2 科室教学绩效考核的实施

教学绩效管理小组将科室教学绩效考核指标及考核方案递交给科室民主管理小组讨论通过后，在科室公布后实施。教学绩效的考核以月为单位，根据教学绩效实施的具体方案设定绩效填报表格，以临床医生自身申报和教学管理后台数据相结合。临床医生根据自身的教学活动进行填写申报，由教学秘书进行复核审查及统计，将科室人员的教学绩效情况科内公示后上报医院绩效科，最终核算薪酬分配。

1.3 科室教学绩效考核对临床教学的影响

1.3.1 调查问卷进行满意度评价

建立Likert量表调查问卷，对科室具有临床教师资格的医生进行匿名调查分析，了解临床教师对教学绩效考核指标的满意度评价。同时，根据科室设立的医疗小组长及医疗小组组员，进一步分析不同年资的临床医生对教学绩效改革对自身薪酬、教学即时反馈及教学积极性方面的评价。

1.3.2 半结构化访谈法评估教学活动的影响

采用半结构化访谈法评估科室教学绩效改革对教学活动开展的影响。访谈对象选择教学绩效改革前后的教学区长，通过提前制定的调查表进行访谈，访谈方法与前面方法相同。访谈提纲包括：①初步了解其对科室教学绩效开展的总体看法。②教学绩效的开展是否能促进临床教师的积极性？③教学绩效对科室教学工作的开展是否有促进作用？④科室不同年资临床医师对科室教学活动的支持性如何？⑤教学绩效对临床医师参与医院教学活动是否有促进作用？

1.3.3 检索住院医师规范化培训学员年终考核成绩

为了反映教学绩效改革对教学质量的影响，通过医院教学智慧平台检索教学绩效改革前后住培一年级的泌尿外科学员的年度考核理论成绩，对比分析绩效改革前后的差异。

1.4 统计学分析

将调查问卷、教学活动及教学成绩等统计数据整理后录入SPSS 软件进行分析。计量资料以表示，组间比较采用t检验。当P＜0.05 时，认为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 教学绩效考核指标的确立

通过半结构访谈法，最终确定了相关教学绩效指标包括：3个一级指标，8个二级指标，15个三级指标，根据指标的重要性，分别赋予不同的绩效分，以获得不同的薪酬分配（表1）。

表1 教学绩效考核指标

2.2 教学绩效对临床教学的影响

调查问卷结果显示，参与调查的临床教师共28名，其中医疗小组组长13名，医疗小组组员15名。从事临床教学年限为0～37年，剔除无教学经验的医疗小组组员2名。在满意度评价上，临床教师对科室建立的教学绩效考核指标评分为（4.04±0.77）分，满意度良好。

教学绩效改革在提升自身薪酬、教学即时反馈性及教学积极性方面的满意度评价分别为（4.00±0.84），（4.12±0.82）和（4.19±0.80），满意度良好。进一步对不同年资医生各项目满意度进行比较，结果显示两组间具有统计学差异，其中医疗小组组员各项评分更高，更认可教学绩效在临床教学方面的促进作用（表2）。

表2 不同年资医生对教学绩效改革在临床教学方面的评价

2.3 教学绩效对临床教师教学质量的影响

教学智慧平台数据显示，在实施教学绩效改革后，住院医师规范化培训一年级学员年度考核理论成绩较前明显提升，具有统计学差异（18.66±1.39 vs 21.43±3.40，t=-2.769，P＜0.05）（图1）。

图1 教学绩效改革前后住院医师规范化培训年度考核理论成绩

2.4 教学绩效对教学活动开展的影响

对教学绩效改革前后的教学区长进行半结构访谈，结果显示在教学绩效改革前后，临床教学活动开展具有明显的差异，教学绩效改革对科室及医院的教学工作的影响都是十分积极和正面的（表3）。

表3 教学区长访谈结果

3 讨论

3.1 公立医院临床教学存在的困境

公立医院作为医教研的核心单位，多为三级甲等医院，在承担区域医疗工作的同时，也肩负着附属院校的医学教育工作，包括住院医师规范化培训乃至专科培训等。正因如此，公立附属医院的临床医生不仅仅包括服务病人，诊治疾病的工作，也承担着大量的教学任务［7］。目前公立医院对教学任务多为科室分配制、课时费管理及结合职称晋升的激励进行管理。分配制具有一定的强制性，对临床教师缺乏动力激励作用。虽然课时费及教学工作量在职称晋升中具有一定的激励机制，但是存在课时费低、规范性不足和缺乏即时反馈性等缺点［8］。与此同时，当临床教学人员晋升完成后，职称的限制或者激励即丧失了原有的作用。

3.2 公立医院绩效改革存在的问题

国家公立医院绩效改革的指导意见中，明确强调绩效的激励性的同时，也强调绩效的公平性［9］。绩效的公平性不仅仅体现在绩效分配上，也体现在绩效体系的设计上［10］。然而，在薪酬绩效改革的实践中，绩效改革体系仍存在偏重于临床，忽略教学绩效纳入的情况。因此，原本临床工作颇为繁忙的临床医师，在绩效改革偏向临床的情况下，更缺乏教学积极性，影响教学工作质量。

3.3 公立医院教学绩效的构建

在绩效改革的试点推进过程中，教学绩效的重要性也逐渐受到大家的重视［11-12］。部分高校附属医院开展教学绩效的探索，金玥等通过德尔菲法及调查问卷等方式建立了附属医院教学绩效评价指标体系量化标准，构建了3个一级指标、15个二级指标和28个三级指标，从教学工作量、教学质量和教学能力三个维度去量化临床教师的教学业绩。本研究利用文献研究法，借鉴相关教学绩效考核指标，利用半结构访谈法，充分从科室实际的临床教师角度出发，制定了相关的教学绩效评价指标，调查研究显示临床教师对该教学绩效体系的满意度高，可值得推广。

3.4 教学绩效明显促进临床教师教学积极性

随着薪酬制度改革不断开展，在实际工作中，绩效改革对于临床实践具有明显的杠杆作用。与临床绩效相同，教学绩效改革也具有同样的积极作用。调查发现，通过科室教学绩效薪酬改革，临床教师的教学积极性较前明显提升。一方面，相比传统的教学活动，教学绩效的实施具有即刻性，通过教学智慧平台后台数据，可收集临床教师教学工作量及学员反馈意见，教师可以获得教学即时反馈。另一方面，通过教学绩效改革，可提升自身薪酬。因此，教学绩效可促进教学积极性。

在不同年资医生间，非医疗小组组员的低年资医生对教学绩效的评价整体上高于医疗小组长。一方面，低年资医师总体待遇比高年资医生较低，教学绩效可促进自身薪酬的提升，对低年资医生更有吸引力。另一方面，低年资医生更多地参与科室教学工作，因此其参与度更高，教学绩效对其影响更大。与作者的结果相似，王克霞等以清华大学长庚医院为例，通过建立专责教学主治医师岗位、教学标准学时，建立教学绩效与医师薪酬关联的教学激励机制。结果发现，教学绩效对教学的激励作用明显。

通过对教学区长的访谈研究证实，教学绩效改革在促进临床教师教学积极性后，科室教学管理方面具有明显的促进作用。相比绩效改革之前，临床教师不仅主动参与医院分配的科室教学任务，也能积极申请教学讲课，主动承担医院开放的教学任务。

3.5 教学绩效促进临床教学质量

教学绩效的设定，从一定角度出发，当纳入教学质量作为考核指标后，就可以通过教学绩效考核，促进教学质量的提升。蒯小玲等通过比较纳入学生对教师教学的评价作为考核指标，分析发现可提升临床教师的教学质量［13］。在本次的教学绩效考核指标中，虽然未纳入教学质量相关考核指标。但是，教学数据结果显示，科室在实施教学绩效改革后，相关学生的考核成绩较前明显提高。可见，提高临床教师的积极性的同时，在提高其教学的主动参与的情况下，其教学主动性也带来了教学质量的提升。当然，绩效考核是个动态管理的过程，可以不断调整考核指标，完善考核体系，利用教学绩效的指挥棒，进一步促进医疗管理工作。

4 结语

综上所述，本研究探讨了利用访谈法建立科室教学绩效体系的方法，构建了较为合理的考核量化指标，具有可操作性和稳定性。教学绩效与薪酬挂钩，对科室临床教师的教学积极性具有明显的促进作用，可优化科室的教学工作，提高教学质量。本科室教学绩效也存在一定的局限性，未来可进一步纳入教学质量相关考评指标，进一步优化教学的量和质。