改良营养路径管理对改善脑卒中吞咽困难患者营养状态及吞咽功能的应用

翁宝莹，林容杏

（台山市人民医院神经内科，广东 台山 529200）

脑卒中是临床常见脑血管疾病，主要是指因脑部出血或缺血等因素影响，导致神经细胞死亡，神经功能受损，进而出现功能障碍。当脑卒中发病以后，神经细胞受损伤的区域不同，表现出的临床症状也不同，并且可能会诱发一系列并发症，吞咽障碍就是其中最为常见的一种[1]。脑卒中后合并吞咽障碍会影响患者正常进食，延长进食时间，同时对营养的吸收也会造成一定影响，导致误吸、肺部感染以及窒息等不良事件的发生，引发营养不良，严重威胁患者的生命安全。为避免营养不良的发生，临床上一般会给予患者营养支持，鼻饲肠内营养治疗是比较常见的支持方式，但该方法一般无法改善吞咽困难的症状[2]。所以在治疗过程中需要加强临床护理，以帮助患者改善临床症状。对于吞咽困难的患者而言，营养管理是改善其机体营养的一种基础性方式，但目前的营养管理方式缺少有效的干预路径。为此，我院神经内科为改善脑卒中吞咽困难患者的营养状态，对现有营养管理的方案进行改良，现在对改良营养路径管理的临床效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究将2021 年4 月至2022 年4 月我院收治的脑卒中吞咽困难患者60 例作为研究对象，依照随机数字表法将其分为两组，每组均为30 例。参照组患者（男17例/女13 例）中，年龄最大是75 岁，最小是40 岁，平均（66.45±5.63）岁，卒中病程最长30 d，最短5 d，平均（14.05±5.25）d；观察组患者（男18 例/女12 例）中，年龄最大是76 岁，最小是40 岁，平均（66.75±5.82）岁，卒中病程最长30 d，最短4 d，平均（14.12±5.48）d。两组一般资料比较，存在可比性（P＞0.05）。本次研究经医院伦理委员会审批。

纳入标准：（1）所有患者入院时行影像学检查，根据检查结果与临床症状确诊脑卒中；（2）所有患者意识、认知功能均正常；（3）年龄均处在40 ～76岁之间；（4）本研究中，所有患者均为知情、自愿参与。排除标准：（1）入院75 h 以内出现严重意识障碍者；（2）仅可通过肠外营养实施营养干预者；（3）住院时间不超过1 周者；（4）非自愿参与，或中途退出研究。

1.2 方法

参照组实施常规营养管理。给予患者饮食指导，规范进食体位，指导患者控制进食速度，掌握正确进食方法，参照《成人经鼻管喂养临床实践指南》[3]对其实施护理。

观察组实施改良营养路径管理。其内容为：（1）评估准备。在开始评估前，准备不同规格量勺（5 mL、10 mL、20 mL），做好“滴落”浓稠类食物、布丁状食物制备工作。（2）V-VST试验。护理人员指导患者取坐位，将床头抬高30 度，依次将浓稠类食物“滴落”5 mL、10 mL、20 mL ，当吞咽过程中发生咳嗽、吞咽中食物残留、血氧饱和度下降5%等情况时，及时终止试验。在上述步骤顺利完成时，护理人员将浓稠食物更换为同体积的水，在能够安全吞咽的情况下，再将浓稠食物更换为同体积的布丁状食物。安全吞咽状态下即可终止试验。（3）营养管理路径。护理人员用长柄勺将食物送至患者舌中后部，保持缓慢的进食速度，完全咽后再取另外一口，确保进食后无残留食物。按照V-VST 试验的安全性、有效性受损容积情况，划分患者为安全性与有效性受损患者、仅安全性受损患者、仅有效性受损患者。干预后V-VST 试验每日进行1 次，连续1 周。若受损容积加大则须改为管饲喂养。当受损容积达到10 mL 时，持续进行目标喂养量60%的营养管理方案，更改试验频次为每周1 次，直至出院。

1.3 观察指标

（1）比较组间营养指标。分别在护理前和护理2 个月时检测患者血红蛋白（Hb）、白蛋白（Alb）及血清总蛋白（TP）。（2）比较组间吞咽功能。分别在护理前和护理2个月时采用洼田饮水试验评估患者吞咽功能。按照自身习惯喝下温水，约30 mL。根据饮水结果分级（以洼田饮水试验为评估吞咽困难的标准）。1 级为在不呛咳状态下一次性喝下；2 级为分两次以上饮下，全程无呛咳；3 级为可以一次性饮下，但过程中有呛咳；4 级为分两次以上饮下，过程中存在呛咳；5 级为过程中屡屡呛咳，难以全部饮下[4]。（3）比较组间心理状态。采用焦虑、抑郁自评量表（SAS、SDS）评估患者心理状态，总分在0 ～100 分之间，分数越高代表不良心理状况越严重[5]。（4）比较组间护理满意度。采用医院现有表格调查满意度情况，不满意为50 分及以下，满意为51 ～79 分，非常满意需达到80 分。

1.4 统计学分析

使用SPSS 20.0 软件对本研究中数据进行分析。计数资料实施χ2检验，表示形式是（%）；符合正态分布的计量资料行t检验，表示形式为（±s），经数据分析P值低于0.05，则组间比较差异有统计学意义。

2 结果

2.1 组间营养指标比较

护理前，组间Hb、Alb、TP 比较，无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组Hb、Alb、TP 明显高于参照组，有统计学意义（P＜0.05）（见表1）。

表1 组间营养指标变化情况（g/L，±s）

表1 组间营养指标变化情况（g/L，±s）

HbAlbTP组别治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后观察组（n=30）125.49±10.13154.56±58.5442.87±2.2149.43±3.9762.43±2.4871.96±7.86参照组（n=30）123.42±9.32128.20±7.2441.83±2.5243.52±5.3961.19±4.0168.01±5.65 t 值0.8232.4471.6994.8351.4402.235 P 值0.4130.0200.0940.0000.1560.029

2.2 组间吞咽功能比较

护理前，组间洼田饮水试验分级比较，无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组洼田饮水试验分级明显优于参照组，有统计学意义（P＜0.05）（见表2）。

表2 组间洼田饮水试验分级情况（例）

2.3 组间心理状态比较

护理前，组间心理状态评分比较，无统计学意义（P＞0.05）；护理后，观察组SAS、SDS 评分明显低于参照组，有统计学意义（P＜0.05）（见表3）。

表3 组间SAS、SDS 评分（分，±s）

表3 组间SAS、SDS 评分（分，±s）

组别SASSDS护理前护理后护理前护理后观察组（n=30）64.72±7.0225.97±4.4257.66±5.4423.53±4.42参照组（n=30）64.31±6.9143.11±5.3358.23±6.0140.61±7.33 t 值0.22813.5580.38510.929 P 值0.820＜0.0010.701＜0.001

2.4 组间护理满意度比较

观察组护理满意度为96.7%，明显高于参照组73.3%，有统计学意义（P＜0.05）（见表4）。

表4 组间护理满意度[例（%）]

3 讨论

吞咽困难是脑卒中常见并发症，患者往往由于呛咳而拒绝饮食，可直接导致营养不良的发生，此类患者无法享受到来自饮食的乐趣，减少了大量社交活动，极易产生焦虑、抑郁等不良心理。研究显示[6-7]，脑卒中后大约30%～65%的患者会出现吞咽功能障碍的临床表现，所以早期临床护理干预对患者而言至关重要。

传统干预方式是针对患者的实际情况实施康复护理，脑卒中后吞咽功能障碍需要很长一段时间的治疗与护理才能逐渐恢复，其中需要对患者的吞咽功能进行评估，展开对吞咽方法、吞咽肌群以及摄食等方面的训练。但是传统方式往往只是关注对吞咽功能的训练，对改进早期膳食模式的重要意义缺乏关注。液体食物最容易发生呛咳，食物误吸与下呼吸道感染之间存在密切相关性，稀流质食物经改良以后使患者对食物的控制更加有力，更容易吞咽，且不容易进入到气管中。固体食物通过机械处理以后变得松软，可以有效降低吞咽食物的难度[8]。

脑卒中患者需要长期保持平卧状态，因此其肾上腺血流量显著增加，机体长期处在一种高分解的状态，早期处在负氮平衡的状态中，同时因神经功能紊乱，消化吸收能力明显下降，在以上因素的影响下，可导致患者营养不良、机体抵抗力下降，极易引发多种感染，甚至感染到肺部[9]。本次研究中选取我院收治的脑卒中吞咽困难患者作为研究对象，将其分组后分别实施参照组常规营养管理和改良营养路径管理。研究结果显示，护理前，组间Hb、Alb、TP 比较，差异不显著（P＞0.05），护理后，以上指标的组间比较均差异显著，观察组具有明显优势（P＜0.05）；护理前，组间洼田饮水试验分级比较，差异不显著（P＞0.05），护理后，洼田饮水试验分级差异显著，观察组具有明显优势（P＜0.05）。提示相比常规营养管理，改良营养路径管理更有助于改善脑卒中患者营养状态与吞咽功能，更有利于改善患者不良心理状态，促进护理满意度的提升。可以看出，改良营养路径管理对脑卒中吞咽困难具有显著改善效果，这主要是因为改良营养路径管理根据患者吞咽困难的程度不同选择适当的食物形态，从而减轻患者吞咽压力，满足其营养所需，从而促进其吞咽功能的恢复及预后效果的提升[10-11]。

本研究中，在精心护理下观察组患者减少了呛咳的发生，饮食过程更加顺利，使其对进食树立起了信心，为营养供给提供了保证。本研究采用焦虑、抑郁自评量表对患者心理状态实施了评估，结果显示护理前患者焦虑、抑郁状态都比较严重，组间并差异无统计学意义（P＞0.05），但经过护理后，观察组患者的整体心理状态明显优于参照组（P＜0.05）；观察组护理满意度96.7%明显高于参照组73.3%（P＜0.05）。提示护理后，患者的不良心理状态均有显著改善，并且改良营养路径管理相比常规营养管理效果更为明显。另外，由于改良营养路径管理的实施，使患者的饮食模式得到了改进，吞咽困难患者也可以及时补充自身营养所需，不仅焦虑、抑郁等不良心理状态得到了缓解，同时也提升了患者对护理服务的满意度。

综上，对于脑卒中吞咽困难患者而言，实施改良营养路径管理可以有效改善其营养状态，减少营养不良风险，缓解不良心理状态，具有较高应用价值。