崴脚的急救与防治

2024-04-23徐雁华杨志金赵永泽肖淑利

创伤外科杂志 2024年4期

徐雁华,徐江,杨志金,张丽,赵永泽,肖淑利

中国人民解放军联勤保障部队第920医院康复医学科,昆明 650032

踝关节扭伤在军事训练、体育锻炼及日常生活中十分常见,每天1万人中就有1人发生急性踝关节扭伤(acute ankle sprain,AAS),一个人一生中至少会出现10～100次踝关节扭伤[1]。踝关节扭伤是骨科发病率较高的损伤,占运动损伤的30%,好发人群是<35岁的运动员,通常为15～19岁人群[2]。急性崴脚后,如果处理不得当或未经过系统康复训练就过早进行剧烈运动,很可能留下脚踝反复崴伤和慢性疼痛等后遗症[3]。一般程度的踝关节扭伤会拉伤关节囊和韧带,严重的可能会导致韧带断裂,甚至出现踝关节骨折。处理不及时常会发展为慢性踝关节不稳定,尤其是外侧踝关节不稳定最常见。

很多人对崴脚后的紧急处理有不同程度的误区。扭伤后马上按摩、热敷、加强活动,导致疼痛和肿胀更加严重,这是非常错误的。因为踝关节扭伤后出现疼痛和肿胀,多是由于踝关节周围的韧带及其他软组织挫伤所致。受伤后24～72 h,受伤组织处于肿胀高峰期,此时一些毛细血管扩张,出现局部肿胀、淤血斑,甚至出现水疱,破裂出血[4]。如果在这一阶段给予热敷、按摩或加强活动,则加重毛细血管破裂出血及渗出,最后加重软组织损害,不但起不到治疗的效果,反而使症状加重,紧急处理后若症状没有缓解或症状加重应及时就医。

1 急救治疗原则

踝关节扭伤以非手术治疗为主,“RICE”原则是美国骨科医师协会倡导的治疗AAS的标准策略,包括“休息、冰敷、加压包扎和抬高患肢”[5]。近年来,早期康复理论提倡AAS应在保护下适当负重[6]。

1.1保护踝关节很脆弱,踝关节扭伤时应该及时做好保护措施,防止踝关节受到二次伤害[7]。如果事发突然,可以用硬物如树枝铁板等做一个夹板固定踝关节,目的是稳定踝关节,避免受到进一步伤害。若及时就医,石膏可以很好地固定踝关节,让踝关节得到休息并且保持血液流通,但制动和保护负重时间不超过3周。热波特·肉孜和陈平波[8]提出,程度较轻的急性踝关节扭伤患者完全可以在保护性制动的状态下进行功能锻炼来取得比较满意的恢复,而且其疗效在某种程度上优于传统石膏外固定。

1.2休息踝关节扭伤不宜轻易乱动,因为扭伤过后,踝关节的损伤程度无法判断,这时乱动可能会加大受伤踝关节的压力,这种二次伤害造成的后果也会是不可逆的[9]。不仅如此,乱动还有可能加快血液流动甚至踝关节出血,导致受伤部位的淤血和肿胀加重。所以扭伤后充分休息,不仅能稳定踝关节扭伤的病情,也有利于受损的组织修复。但是,休息仅限于踝关节损伤后3～5 d,之后便可遵医嘱开始早期活动,以功能性训练为主,负重和辅以外用支具、弹力绷带、冷疗等,其目的是改善肌力、关节活动范围以及感觉-运动控制能力,避免长时间休息导致关节僵硬、骨质疏松或肌肉萎缩等并发症。

1.3冰敷急性崴脚时,足踝部的韧带、关节囊、肌腱等结构发生撕裂甚至断裂,小血管破裂引起内出血和渗出,造成局部肿胀疼痛[10]。24 h内及早控制损伤部位出血与渗出是缓解症状的关键,为后期功能康复提供良好基础。扭伤后6 h内进行2～3次冰敷,每次间隔20 min,冰敷10 min,使局部损伤的小血管收缩,减少出血和组织液渗出、减轻局部炎症反应,以达到减轻早期肿胀的目的(图1)。早期冷敷还可迅速降低感觉神经敏感性,从而缓解疼痛。

图1 踝关节冰敷

1.4加压包扎弹力粘胶绷带能够均匀压缩踝关节小血管外组织间隙,减少踝关节扭伤后间质性出血,有效抑制组织肿胀[11]。弹力绷带粘扎具有保护性制动固定的作用,维持关节稳定,利于韧带修复。为使踝关节有坚强的预防支撑,可以使用踝护具,它还能加强本体感受刺激,提高运动知觉和传感反馈。另外,踝护具有使用简单、可重复穿戴、可调节等优点(图2)。

2 扭伤康复指导

正确的康复治疗可以加速恢复脚踝的功能和活动能力,避免发生并发症,并预防再次受伤。康复治疗的关键在于综合性的治疗方案,包括冷敷、休息、理疗、功能锻炼和康复训练等。

2.1扭伤急性期伤后1～2 d,训练原则以减轻或消除关节疼痛为主,肿胀严重者应功能性固定2～3 d,但不超过1周。伤后24 h内给予抬高患肢,刚扭伤后切不可热敷、涂活血化瘀药物、拔罐及艾灸,因为会加速肿胀、红肿。

2.1.1肌肉定位收缩:用力、缓慢、尽可能大范围地活动脚趾,但不能引起踝关节活动,每组持续5 min,组间间隔1 h(图3)。

图3 肌肉定位收缩

2.1.2股四头肌等长收缩运动:采取卧姿或坐姿,将腿伸直,将手放于腘窝下,使大腿肌肉绷紧向下压手持续5 s,放松10～30 s后继续重复(图4),在不增加疼痛的情况下多做,大腿感觉疲惫可休息[12]。

图4 股四头肌等长收缩运动

2.2扭伤亚急性期伤后3 d～1周,急性期过后,运动疗法是恢复踝关节运动功能、治疗慢性踝关节不稳的最佳方法,此期康复目的是恢复小腿肌肉的柔韧性,提高踝关节周围肌肉肌力。

2.2.1踝泵训练:增加踝关节活动度的训练,训练时采取平卧位,自然地放松双脚,尽量使脚背部伸展至最大,进行脚背部牵拉,5 s后,由最大的绷脚转为勾脚牵拉,保持5 s,同时勾脚也要达到最大。脚踝转动,将脚踝向里转动,靠近另一只脚,再从相反的方向转动脚踝,每组10次,每天3组(图5)[12]。

图5 踝泵训练。a.踝关节勾脚训练;b.踝关节绷脚训练

2.2.2负重训练:采取站立位,将身体重心在患侧腿和健侧腿转移进行训练(图6),每次5～10 min,每天3～5次,若训练后踝关节出现肿胀可进行5～10 min冰敷。

图6 负重训练。a.身体重心在健侧;b.身体重心在患侧

2.2.3小腿肌肉拉伸:可进行踩台阶练习和微蹲训练,踩台阶训练是采取站立位,患侧脚跟着地,脚尖在8～10 cm的台阶上,站稳后将身体重心转移至患腿上,坚持10 s后放松5 s为1次,每组30次,每天训练3组(图7)。微蹲训练是站立时,背部贴墙,两脚张开与肩膀同宽,两腿向前伸展,与身体中心保持40～50 cm的距离,小腿的长轴与地面保持垂直(图8)。微蹲时,大腿与小腿的角度不宜<90°[12]。休息30 s后,重复做30 min,每天3次。

图7 踩台阶训练

图8 微蹲训练

2.2.4力量训练:在踝关节活动度训练的基础上,采用弹力带辅助进行抗阻训练,如抗阻勾脚、抗阻绷脚、抗阻足内翻、抗阻足外翻等,每个动作坚持5～10 s,每组20次,每天5组(图9)。

图9 踝关节力量训练。a.抗阻绷脚训练;b.抗阻勾脚训练;c.抗阻足外翻训练;d.抗阻足内翻训练

2.2.5本体感觉训练:训练踝关节的平衡能力可以改善踝关节本体感觉功能,预防复发扭伤,同时也能有效预防和改善踝关节的慢性损伤[13]。患腿单脚站立在平衡板或平衡垫上,健腿抬起向前伸出,挺胸抬头,重心尽量往上提,核心收紧,用患腿力量控制身体平衡,每次1～2 min,3次为1组,每天训练4～5组(图10)。

图10 本体感觉训练

2.2.6下肢稳定性训练:其能够有效提升下肢整体的稳定性与肌肉力量,让患者在扭伤后更快地回归日常生活。训练方法是采取站立位,患腿在前做弓腿压腿动作,每组10～15次,每天4～5组(图11)。

图11 下肢稳定性训练

2.3扭伤慢性期伤后1～6周,本阶段以提升体能为主,可延续前期所有的训练,并加以强度,以无疼痛、不肿胀为度。满负重侧边训练:可增加踝关节灵活性、稳定能力和控制能力。采取站立位,选1件物品放在患腿地上,用受伤的脚跨过物品,然后把未受伤的脚跨过来,双脚站稳后再跨回去,如此反复训练,随治疗进展可增加训练速度,进行满负重侧跳,侧跳要求落地声音小,30～50次为1组,每天训练3～5组(图12)。

图12 满负重侧边训练。a.侧边跨物训练;b.侧跳训练

3 预防崴脚

相比于崴脚后的治疗,崴脚前的预防更为重要。运动前充分做好准备活动,能够提高足踝部的肌肉力量和踝关节的稳定性、协调性,必要时使用护具或贴布可以降低首次踝关节扭伤及踝关节再次扭伤的风险,进行踝关节的力量训练和本体感觉训练能够有效地预防踝关节扭伤[14]。运动或训练时要选择合适的鞋子,可以有效保护脚踝,为关节提供稳定性和支持。日常生活中,穿高跟鞋是导致崴脚的重要原因,在下坡、下楼梯或崎岖路面行走时,应避免穿高跟鞋。