经后方正中切口肱三头肌两侧分离入路与尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的疗效比较

陈道振,赵志坚,徐继胜

商丘市第一人民医院急诊创伤外科,河南 商丘 476100

肱骨髁间骨折是一种常见的关节内骨折,常见于因外力所致的肘部损伤,骨折常呈粉碎性,且多伴有骨组织移位,严重影响肘关节功能[1]。目前临床上该病的首选方式是手术治疗,通过切开复位内固定和术后功能锻炼,可取得良好的恢复效果,降低并发症发生率[2]。肱骨远端解剖复杂,覆盖有菲薄的皮肤软组织,神经血管较多,故肱骨髁间骨折手术具有一定难度,目前临床常用的手术入路包括经后方正中切口肱三头肌内外侧入路和尺骨鹰嘴截骨入路,但两种手术入路的适应证差异、手术效果的优劣等仍无定论[3]。尺骨鹰嘴截骨入路一般适用于完全的关节内骨折,有研究认为该入路可能会造成新的骨折,且对于C3型肱骨髁间骨折,无法充分显露[4]。肱三头肌两侧分离入路多用于部分的关节内骨折或者关节外骨折,但也有研究者认为其对于完全的关节内骨折,可避免鹰嘴截骨入路的不足[5]。为此,本研究回顾性分析2019年3月—2020年3月商丘市第一人民医院急诊创伤外科收治的98例肱骨髁间骨折患者的临床资料,比较两种入路治疗肱骨髁间骨折的临床疗效,以期为临床手术入路的选择提供参考。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)符合《外科学》[6]中肱骨髁间骨折的诊断标准,且经X线片或CT等检查确诊;(3)均接受手术治疗,骨折类型按AO/OTA分型分为C1、C2、C3 型;(4)受伤至入院时间2周内;(5)有明确创伤史。排除标准:(1)全身多发性骨折、病理性或陈旧性骨折;(2)合并骨质疏松; (3)有严重的心、肝、肾等器质性疾病或骨折并发的其他疾病。根据手术方法不同分为A组(采用肱三头肌内外侧入路,n=50)和B组(采用尺骨鹰嘴截骨入路,n=48)。A组男性28例,女性22例;年龄26～78岁,平均43.1岁;AO/OTA分型:C1型11例,C2型25例,C3 型14例;致伤原因:平地摔伤8例,道路交通伤22例,高处坠落伤20例;受伤至手术时间4～9 d,平均6.1 d;BMI 17.2～26.7 kg/m2,平均21.2 kg/m2。B组男性29例,女性19例;年龄24～75岁,平均42.5岁;AO/OTA分型:C1型9例,C2型26例,C3 型13例;致伤原因:平地摔伤5例,道路交通伤24例,高处坠落伤19例;受伤至手术时间3～9 d,平均5.8 d;BMI 16.9～27.1 kg/m2,平均22.0 kg/m2。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经商丘市第一人民医院医学伦理委员会批准(LS-2020-121)。

2 方法

两组常规术前准备(包括应用低分子肝素钠抗凝、氨甲环酸减少出血、抗生素预防感染)。麻醉方式为臂丛神经阻滞麻醉,手术体位为仰卧位。

A组:于肘关节后正中作一长12～15 cm切口,注意避开尺骨鹰嘴尖端,切开皮肤、肌肉、筋膜后,显露肱三头肌肌腱。游离尺神经,牵开保护。向内外侧牵开肱三头肌及极度内外旋尺骨近端,显露骨折端,首先复位较完整的一侧髁,以尺骨鹰嘴为模板,复位滑车关节面。以2枚2 mm克氏针横行交叉临时固定肱骨小头、肱骨滑车。最后复位另一侧髁。选择锁定钢板固定处理,视骨折块形态不同而置入内外侧髁平行或垂直双钢板。使用C型臂X线机透视复位满意,骨折固定可靠后,行尺神经原位松解术,对于有尺神经挫伤或尺神经沟处骨折的,或尺神经在活动肘关节时与内置物可能有接触的,行尺神经前置术。冲洗术区,留置负压引流管,逐层缝合。见图1(a、b)。

图1 患者女性,25岁,摔倒致C1型骨折,行肱三头肌内外侧入路内固定。a．分离显露尺神经及肱三头肌肌腱;b.术中放置钢板内固定;c.术前正位X线片(伤后24 h);d.术前侧位X线片(伤后24 h);e、f.术前三维CT(伤后48 h);g、h.术后X线片(伤后1个月);i、j.术后32 个月肘关节活动范围

B组:手术切口与A组相同,暴露尺骨近端、肱三头肌肌腱后,在尺骨鹰嘴近端以克氏针预先钻孔标记便于复位,距鹰嘴尖远端2 cm处行V形截骨。向近侧背翻起肱三头肌肌腱及鹰嘴,充分显露肱骨远端关节面,复位滑车关节面。与A组同法以克氏针临时固定。将锁定接骨板放置于肱骨内外侧髁,并用螺钉固定。复位尺骨鹰嘴,克氏针张力带固定。使用C型臂X线机透视复位满意,与A组同法处理尺神经,关闭创面。见图2(a、b)。

图2 患者女性,69岁,摔倒致C1型骨折,行尺骨鹰嘴截骨入路内固定。a.术前分离出尺神经,建立尺骨鹰嘴穿刺通道; b.术中放置内固定装置;c.术前正位X线片(伤后24 h);d.术前侧位X线片(伤后24 h);e、f.术前三维CT(伤后48 h);g、h.术后X线片(伤后2个月);i、j.术后33个月肘关节活动范围

两组术后均常规镇痛、抗生素预防感染,术后1～2 d拔除引流管,术后3 d即行肘关节被动功能练习。术后视恢复情况约1周开始行肘关节主动屈伸锻炼,定期返院复查患侧肘关节X线片。

3 观察指标

(1)比较两组术中出血量、手术时间、术后住院时间。(2)比较两组骨折愈合时间。(3)患者于术后1、3、6、12 个月入院检查并评估肘关节功能。采用Mayo肘关节功能评分(Mayo elbow performance score,MEPS)[7]评价患者的肘关节功能:≥90分为优,75～89分为良,60～74分为中,<60分为差。患者于术后36个月入院测量关节屈伸活动度和肘关节旋转活动度。(4)比较两组并发症发生情况,包括肘关节僵硬、延迟愈合、异位骨化、尺神经损伤等。

4 统计学分析

结 果

A组术中出血量多于B组,手术及术后住院时间均长于B组,差异均有统计学意义(P<0.001)。见表1。两组骨折愈合时间、关节屈伸活动度和肘关节旋转活动度相比,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。两组术后3、6、12个月的MEPS均高于同组术后1个月,差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后1个月MEPS高于B组,差异有统计学意义(P<0.05);两组术后3、6、12个月MEPS比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。A组术后发生肘关节僵硬、异位骨化、尺神经损伤等并发症,发生率为18.0%(9/50),B组发生率为16.7%(8/48)。两组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。典型病例见图1(c～j)、2(c～j)。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组术后恢复指标比较

表3 两组术后MEPS比较分)

表4 两组并发症发生情况比较[n(%)]

整体比较为两因素重复测量方差分析,球型性校正为HF系数法。组间维度上精细比较为LSD-t检验,显著性标记a为A、B两组相比P<0.05。时间维度上精细比较为差值t检验,显著性标记t为与组内第一时间点相比P<α’。α’=0.05/n=0.05/3=0.017,n=3为多次比较次数(Bonferroni校正法)。

讨 论

肱骨髁间骨折多发于青壮年,常为粉碎性骨折,且常合并旋转移位及皮肤软组织损伤[8]。外科手术是目前治疗肱骨髁间骨折的最常见手段,主要的治疗目标为恢复骨关节面平整和肱骨髁状态,维持肘关节的活动度及稳定状态,恢复肘关节良好的生理功能[9]。术野暴露程度是关节内骨折手术效果的最主要影响因素[9-10]。肱三头肌两侧分离入路与尺骨鹰嘴截骨入路是临床常用的手术入路[11]。一项针对肱三头肌两侧分离入路和尺骨鹰嘴截骨入路应用于不同年龄段患者的国外研究结果显示,对60岁以上老年肱骨远端骨折患者,行尺骨鹰嘴截骨入路手术疗效更好,对于年轻患者,尺骨鹰嘴截骨入路治疗C2型肱骨远端骨折的术后功能则更差[12]。另有研究显示,经尺骨鹰嘴截骨入路,复位及内固定操作方便[13]。但也有研究显示,肱三头肌两侧分离入路术中显露充分,能保留伸肘强度,临床效果较好[14]。因此,目前临床上对两种入路优劣尚无定论,本研究就此展开分析。

肱三头肌两侧分离入路不破坏肱三头肌的连续性,经后方正中切口、自肱三头肌的两侧分离进入,通过两侧间隙对肱骨髁间骨折进行复位和固定[15]。该入路对伸肌装置不会造成明显影响,患者术后能较早进行适度的功能训练[16]。但也有学者认为,采取该入路手术的肱骨远端暴露范围相对不足,多用于部分的关节内骨折或者关节外骨折,不适用于较复杂的C3型肱骨髁间骨折[17]。尺骨鹰嘴截骨入路将鹰嘴微型截断,带着肱三头肌腱向上方翻起,可以完整地显露肱骨髁的后方,然后在直视下对骨折进行复位和固定[18]。既往研究认为,尺骨鹰嘴截骨入路一般适用于完全的关节内骨折[19],也有观点认为,该入路可能会造成新的骨折,且对于C3型肱骨髁间骨折,可能无法充分显露[4]。

在本研究中,采用肱三头肌两侧分离入路的患者手术时间、术中出血量及术后住院时间明显多于采用尺骨鹰嘴截骨入路的患者,可能的原因是肱三头肌两侧分离入路的暴露视野受限,需要较复杂的操作和较多的时长调整肘关节屈曲角度,以获得更广的视野,同时也可能导致更多的损伤、更多出血量;术中较多的出血和损伤也导致患者术后恢复更慢,因此术后住院时间更长[20-21]。因此,临床术者应充分掌握该术式的操作要点,当操作者对该入路的操作经验不多,或骨折粉碎导致固定难度较大时,不宜选择该入路。对于年长患者,或身体状况较差者,亦推荐行尺骨鹰嘴截骨入路以缩短手术时间和减少术中出血量。

本研究还显示,两组骨折愈合时间、关节屈伸活动度和肘关节旋转活动度无显著差异,通过比较两组患者术后12个月内MEPS结果得知,仅在术后1个月时,肱三头肌两侧分离入路的患者获得了更高的MEPS,其余时间两组MEPS均无显著差异。提示两种入路在长期肘关节功能恢复方面表现接近,患者均可获得较好预后,但肱三头肌两侧分离入路更利于早期恢复,可能与肱三头肌两侧分离入路手术后可早期实施肘关节生理功能康复运动训练有关[22]。本研究还显示,两组患者术后均未出现严重并发症,两组并发症发生率接近,且均经对症处理后恢复或自行好转,提示两种入路均具有较高的安全性。本研究中患者出现肘关节僵硬的原因可能为患者术后未遵医嘱进行康复训练或康复训练不规范[23];发生延迟愈合者可能与尺骨鹰嘴截骨入路造成了新的骨折有关[24];发生异位骨化的原因可能是由于尺骨鹰嘴截骨后断端释放炎症介质,可招募间充质干细胞并激活局部而形成[25]。发生尺神经损伤的原因可能是尺神经走行于肱骨远端内侧髁后方的尺神经沟内,术中易因牵拉累及[26]。

综上所述,对于肱骨髁间骨折患者,尺骨鹰嘴截骨入路与经后方正中切口肱三头肌两侧分离入路均有较好的临床疗效,肘关节功能恢复较好。尺骨鹰嘴截骨入路的手术时间、术后住院时间均短于肱三头肌两侧分离入路,且术中出血量也更少,而肱三头肌两侧分离入路对术者操作水平要求较高,不适用于年长体弱者,临床上应视具体情况,个性化选择合适的方案。

作者贡献声明：陈道振:提出研究思路、方案及实施研究,论文撰写及修改;赵志坚:数据收集和统计学分析;徐继胜:研究实施、资料搜集整理