闭合性胫腓骨骨折患者术前不同冷敷方案的应用效果

程利文,张 伟,张凌峰,邓杰林,张 玲

1.江苏大学医学院,江苏 镇江 212000; 2.宿迁市第一人民医院骨科一病区,江苏 宿迁 223800; 3.江苏大学京江学院,江苏 镇江 212000

胫腓骨骨折是指自胫骨平台以下至踝上部位发生的骨折,其中闭合性胫腓骨骨折患肢局部血运保持相对完整[1],是长管状骨中最常发生骨折的部位,约占全身骨折的13.7%[2]。典型表现为疼痛、肿胀及功能障碍等,其中肢体肿胀是围术期处理中较为常见而又棘手的问题之一,严重者可发生急性骨筋膜室综合征、张力性水疱等严重并发症,将延迟手术时间,影响伤口愈合[3]。目前,临床常用冷敷缓解术前疼痛、肿胀,但临床操作随意性大,无统一具体的冷敷时间间隔,对患肢的影响效果不确定,且缺少相关指南及共识指导临床。现临床冷敷装置呈现多样化趋势,但相比之下,冰袋冷敷性价比更高,更易被接受[4]。本研究前瞻性研究分析2022年6月—2023年6月宿迁市第一人民医院骨科收治的因高能量损伤引起的222例闭合性胫腓骨骨折患者,术前利用改良后的冷敷装置,比较不同冷敷方案对患肢疼痛、肿胀的影响,旨在为闭合性胫腓骨骨折患者术前选择安全、高效的冷敷方案提供依据。

资料与方法

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)符合闭合性胫腓骨骨折诊断标准[5],且经X线片显示骨折部位处于胫腓骨中下1/3的斜形骨折;(3)神志清楚,生命体征稳定,具有正常交流能力;(4)患者及家属知晓本研究,并签署知情同意书;(5)受伤12 h内。排除标准:(1)病理性骨折;(2)对研究中所用的药物或者对冷过敏;(3)治疗过程中出现相关并发症或合并其他疾病无法进行功能评估;(4)术前有骨牵引治疗,对肿胀疼痛无法进行准确评估的患者[6];(5)双侧同部位同时骨折;(6)双侧肢体不完整;(7)双侧肢体发育不对称;(8)同侧肢体多发骨折。

为避免在同一时间段各组之间产生相互影响,本试验采用分时段收集样本资料。根据预实验结果,使用Gpower 3.1软件计算样本量为224例,按入院时间将患者分为A组(2022年6月1日—8月31日)、B组(2022年9月1日—11月30 日)、C组(2022年12月1日—2023年3月31日)、D组(2023年4月1日—6月30日),每组在各时间段内分别收集56例患者,其中A组和D组各有1例患者因体温超过38.5 ℃退出本次试验,四组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。本研究经宿迁市第一人民医院医学伦理委员会批准(2022-SL-0033)。

表1 四组患者一般资料比较

2 方法

2.1治疗与护理措施 本研究对象入院后采取统一治疗措施:患肢支具固定;嘱患者卧床休息,保护患肢;统一抬高患肢30°。

2.2预实验 将A组作为预实验组,收集数据,绘制肿胀图,找出肿胀高峰值对应的时间,为后期冷敷方案制定提供数据支持。

2.3冷敷方案构建 首先组建研究小组进行冷敷方案论证,研究小组成员均具有骨科研究背景的中级以上职称、研究生及以上学历,通过文献研究,对现有关于闭合性胫腓骨骨折冷敷方案的研究进行总结分析。论证小组成员从各自的专业角度,根据FAME(可行性、适宜性、临床意义、有效性)评价结构内容,确定不同的冷敷时间、频次应用于本次试验中。在统一治疗方法的基础上,归纳以下其他三种冷敷方案,包括:B组,持续冷敷至肿胀高峰期后,每冷敷1 h间隔30 min;C组,持续冷敷至肿胀高峰期后,每冷敷1 h间隔1 h;D组,持续冷敷至肿胀高峰期后,每冷敷1 h间隔2 h。患者入院后即用冰袋持续冷敷,待肿胀明显消退手术治疗后停止冷敷。

2.4冷敷方法及工具 利用改良式冷敷装置(图1),使用统一冰袋(南通创汇生物科技有限公司/苏通械备20170008号)进行不同方案的冷敷,利用温度监测仪监测冷敷部位温度,使冷敷处皮肤温度处于10～15 ℃,确保冷敷有效性。测量腿围可使用装置自带皮尺,节省测量时间同时提高准确性。

图1 改良式冷敷装置

2.5观察指标 (1)疼痛评分:患者处于静息状态30 min后,采用数字评定量表(numeric rating sale,NRS)[7],其校标效度在0.7～0.9之间,组内相关系数(ICC)为0.754[8-9],评估冷敷后12、24、48、72 h患者的疼痛分值。(2)肿胀值:根据骨科传统腿围测量方法,取患者髌骨下10 cm(a1点)处为腿围测量点[10],利用防水记号笔在a1点标记定位测量平面[11]。保持双下肢伸直位,将冷敷装置自带的皮尺环绕在患者髌骨下缘10 cm(a1点)1周,即可测得患者下肢腿围周径,分别在12、24、48、72 h测量a1点周径,同时在健侧相同部位(a2点)测量周径,以cm为单位(采用同一厂家生产的无弹性皮尺,由同一人测量记录)。肿胀值=患肢周径-健肢周径。肿胀差值:冷敷治疗后,两个不同时间点肿胀值的差值大小,间接反映两个不同时间点之间冷敷的消肿效果。(3)额外止痛药使用人数:若在试验期间患者NRS疼痛评分≥4分,遵医嘱给予盐酸曲马多50 mg口服[12],在药物的半衰期内不予患者疼痛评分。

3 统计学分析

结 果

1 患肢肿胀高峰期的确定

A组数据结果显示,闭合性胫腓骨骨折后持续冷敷24 h患肢肿胀值达到高峰;冷敷24 h后患肢肿胀均值(2.83±1.35)cm高于冷敷12 h(2.67±1.34)cm、冷敷48 h(2.43±1.34)cm及冷敷72 h(2.09±1.25)cm。冷敷24 h与冷敷12 h和冷敷48 h的肿胀值比较差异均有统计学意义(P<0.05),见表2、图2。

图2 A组不同冷敷时间肿胀值图

表2 A组不同时间段肿胀差值比较

2 四组患者患肢肿胀值的比较

冷敷12～24 h及24～48 h的肿胀值,四组比较差异无统计学意义(P>0.05);冷敷48～72 h后四组患肢肿胀差值比较差异有统计学意义(P<0.05),两两组间比较A、B组的肿胀差值明显优于C、D组,且差异有统计学意义(P<0.05),但A组与B组、C组与D组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 四组患者患肢肿胀差值比较

3 四组患者疼痛评分及额外使用止疼药次数比较

冷敷12、24 h的疼痛评分,四组比较差异无统计学意义(P>0.05);四组患者在冷敷12～24 h之间的疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05),冷敷48～72 h后四组疼痛评分差异有统计学意义(P<0.05)。两两比较,四组患者在冷敷48、72 h后,A、B组的疼痛评分均低于C、D组(P<0.05),A组与B组、C组与D组疼痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。A、B组额外止疼药使用人数少于C、D组,差异有统计学意义(P<0.05),A组与B组、C组与D组额外止疼药使用人数比较差异无统计学意义(P>0.05),见表4。

表4 四组患者的疼痛评分及额外使用止疼药人数比较

讨 论

1 冷敷对患肢肿胀高峰期的影响

大量研究证据[3,13]显示,患肢创伤后在24～72 h达到肿胀高峰期。本试验结果发现在持续冷敷24 h时患肢肿胀达到峰值,24 h后肿胀可以逐步减退。分析其原因,结合肿胀发生的病理改变,可能与炎性细胞在组织损伤发生后局部反应有关。组织损伤24 h内炎症区中性粒细胞、单核细胞逐渐增多并参与炎症反应,同时崩解的中性粒细胞还可产生前列腺素等炎症介质,刺激机体炎症反应过程,致使局部肿胀[3,14]。损伤后的炎症区,一般在3 h内以中性粒细胞为主,偶见单核细胞,6 h后单核细胞逐渐增多,直至炎性反应达高峰期,而冷敷能有效控制单核细胞增长的速度。同时冷敷使局部软组织温度下降并控制在一定范围内,使血管收缩从而降低血管通透性,所以局部出血可得到有效控制,组织肿胀可得到缓解[15]。因此提示闭合性胫腓骨骨折患者早期进行持续24 h冷敷治疗是符合病情实际需求的。

2 不同冷敷方案对患肢肿胀的影响

骨折后因血管损伤、扩张和充血,易导致微循环不畅,加之创伤引起的炎症反应,使中性粒细胞和单核细胞等炎性物质在局部浸润,血管壁通透性增加,组织间胶体渗透压增高导致肿胀发生[13,15],而冷敷有利于控制单核细胞的增长速度,降低微血管通透性,因此骨折早期持续冷敷有利于抑制肿胀的发展。有研究[16]发现,创伤后炎症反应在24～48 h达到高峰期。本研究结果发现,持续冷敷24 h患肢达到肿胀高峰值,说明炎症高峰期会持续一段时间,此期患者局部除小血管破裂出血外,因炎症反应出现小动脉及毛细血管扩张,组织液及炎性细胞渗出,致使冷敷对减少局部炎性渗出效果减弱,因此本研究冷敷24～48 h时四组不同冷敷方案对消肿效果比较无明显差异。

冷敷48 h后患肢炎症反应趋于平稳状态[17],A、B组方案对减轻肿胀优势明显优于C、D组,A组与B组肿胀差值比较差异无统计学意义,可能是C、D组冷敷间歇时间过长所致,在间隔期间,由于周围空气传导及机体产热使组织逐步从低温恢复至常温,反射性舒张小血管,诱导再灌注损伤,可能诱发肿胀。

3 不同冷敷方案对患者NRS疼痛评分及额外使用止疼药次数的影响

目前认为冷敷诱导镇痛是短期的[18]。镇痛效果在冷敷治疗停止后可持续15～30 min,因此间歇冷敷可提供更有效的短期镇痛。有研究发现在受伤初期的48～72 h内间歇冷敷有助于控制疼痛和肿胀[19]。本研究发现,四组患者NRS疼痛评分差异出现在冷敷48 h后,其中A、B组优于C、D组, 但A组与B组差异无统计学意义。根据相关研究结果[20],冷敷在损伤部位的降温程度也影响患者的疼痛水平,皮肤温度必须达到14.4 ℃才能镇痛,13.8 ℃才能减少局部血流并从冷敷中获得治疗效果,而间歇冷敷较持续冷敷可将组织保持在10～15 ℃的最佳水平。本研究通过温度监测设备,不仅使患肢区域皮温维持在10～15 ℃,以达到特定的皮肤温度来诱导镇痛,且使细胞新陈代谢降到最佳水平的时间更长,因此A组与B组对疼痛的抑制作用效果相似。

基于四种冷敷方案的运用对比,A、B组冷敷方案不仅可减轻闭合性胫腓骨骨折患者患肢的肿胀和疼痛,也可减少止痛药的使用。由于本研究对病例纳入的限制要求,A、B组冷敷方案还需要大样本、高质量、多中心的临床试验进一步研究,尤其是对肿胀高峰期的相关基础研究,虽然本研究结果显示肿胀高峰值为持续冷敷24 h时,但由于是整点采集资料,可能存在个体差异,方案运用时需先确定患肢肿胀高峰期。

作者贡献声明：程利文:研究设计及实施、采集数据、统计分析、论文撰写及修改;张伟:研究设计、分析数据、论文审阅及修改;张凌峰、邓杰林、张玲:实施研究、技术和材料支持