经皮克氏针固定在急性不稳定型踝关节骨折“损害控制”中的应用

罗裕强,马滚韶,徐 勤,罗 焕

广东省江门市中心医院运动医学与足踝外科,广东 江门 529100

除少数稳定且骨折端无明显移位的踝关节骨折可考虑非手术治疗外,其余不稳定型骨折均需手术切开复位内固定处理。闭合性骨折可考虑在伤后6～8 h内行急诊内固定手术[1],但实际临床工作中几乎所有患者均无法实现在此时间窗内进行手术治疗;随之而来的则是疼痛加剧、软组织水肿或严重时甚至出现张力性水疱、住院时间延长。针对此情况,国内外主流处理方法是:对骨折进行手法复位并临时石膏固定,辅助给予制动、抬高患肢、冷敷及足底静脉泵等治疗,待皮肤出现皱褶时再行手术[2-3]。尽管如此,仍存在骨折复位丢失、石膏压迫致皮肤坏死、肿胀消退时间长等问题,特别是高能量损伤、合并脱位或半脱位、骨折端处皮肤刺激严重、长期吸烟、糖尿病等患者,术后出现软组织并发症发生风险更高[4]。另外,有学者采用临时外固定支架处理急性闭合性不稳定踝关节骨折以改善软组织条件[5],但外固定支架费用高、有一定技术门槛且仅作临时使用,使得该技术难以广泛推广。有鉴于此,亟需一种性价比可观、可有效改善患者软组织条件、患者及骨科同行接受程度高的“损害控制”手段。本研究旨在回顾性分析2018年6月—2022年3月江门市中心医院运动医学与足踝外科采用经皮克氏针胫距跟临时固定技术进行“损害控制”的23例急性闭合性不稳定踝关节骨折患者,分析Ⅰ期经皮克氏针胫距跟临时固定、Ⅱ期切开复位内固定对急性闭合性不稳定踝关节骨折患者软组织条件、Ⅱ期手术等待时间及患者预后的作用与影响。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄≥18岁;(2)不稳定踝关节骨折(包括合并踝关节半脱位)采用经皮克氏针胫距跟临时固定;(3)软组织Tscherne分型Ⅰ～Ⅲ级[6]。排除标准:(1)采用石膏或外固定支架进行固定;(2)未行二次内固定手术;(3)骨骺发育未成熟;(4)合并有精神类疾病。

本组共收治踝关节骨折124例。其中采用经皮克氏针胫距跟临时固定27例(21.8%)。2例由于软组织条件差且合并糖尿病未行Ⅱ期内固定治疗,克氏针固定作为终极治疗而排除;2例患者失访。最终共有23例患者完成随访,筛选流程见图1。经纳入与排除后,共23例患者参与本研究,其中男性13例,女性10例;年龄18～78岁,平均44.6岁。跌倒扭伤7例,运动伤5例,道路交通伤7例,高处坠落伤4例。Tscherne分型:Ⅰ级8例,Ⅱ级8例,Ⅲ级7例,其中出现张力性水疱者10例。本研究通过笔者医院医学伦理委员会审查(NO.【2024】002A)。

图1 患者筛选流程图

2 术前处理

患者就诊后详细了解病史,包括受伤时间、受伤机制、软组织损伤分级(Tscherne分级),完善踝关节X线片及CT,完善急诊手术术前常规检查。

3 手术方法

蛛网膜下腔麻醉或神经阻滞麻醉,患者仰卧位,患侧臀部垫高,常规消毒铺巾。通常需要2名术者同时操作,1名术者负责在C型臂X线机监视下手法复位踝关节,另1名术者负责置入克氏针。复位标准如下:(1)正位片上踝关节无明显内外翻,踝穴间隙基本对称;(2)侧位片上踝关节处于中立位,距骨相对胫骨无明显移位;(3)骨折端无需追求解剖复位,以不对软组织产生激惹为准。复位满意后,于足底经皮从远端向近端跨胫距跟关节纵向置入1枚2.5 mm及1枚2.0 mm克氏针,2枚克氏针避免集中排布以增加固定强度;克氏针深度超过干骺端即可。克氏针尾端于足底皮肤以远2 cm截断,尾端无需折弯。

4 术后处理

术后从前足至踝关节予弹力绷带包扎进一步防止软组织肿胀,无需石膏固定,根据Caprini评分给予下肢深静脉血栓预防治疗,待出现皱纹征后行Ⅱ期内固定治疗,手术期间直接拔除。

5 观察指标

记录患者从Ⅰ期克氏针固定手术至Ⅱ期内固定手术的天数,及出现相关并发症的情况。所有患者于Ⅱ期内固定术后1、3、6、12个月进行随访,末次随访记录足踝结局评分(foot and ankle outcome score,FAOS)。

结 果

患者一般信息、软组织Tscherne分级及功能评分见表1。患者均未发生皮肤坏死、针道感染、切口愈合不良等并发症,Ⅱ期内固定等候天数为(9.5±2.5)d,术后12个月FAOS(85.8±4.6) 分。典型病例见图2(病例16)、3(病例18)。

表1 患者一般资料及相关指标数据

讨 论

踝关节骨折是足踝部常见的创伤之一,绝大部分由于旋转的间接暴力所致[2]。文献表明,踝关节内侧结构(包括内踝及三角韧带)的完整性是决定骨折稳定与否的关键[6]。一旦合并内侧结构损伤,则导致距骨在踝穴内倾斜或向外脱位而形成不稳定型骨折,继发的皮损或张力性水疱可能延误Ⅱ期内固定时机或导致切口并发症,因此恰当的“损害控制”手段尤为重要。国内外均有报道采用传统外固定手段(如石膏、热塑性夹板、高分子夹板等)[2,7-8]或外固定支架[5,9]等方式进行“损害控制”。但Wawrose及Buyukkuscu等[10-11]认为,石膏固定可导致软组织皮肤坏死,甚至引起骨折复位丢失或踝关节再次脱位。另外,外固定支架固定虽已被证实是一种有效且安全的“损害控制”手段,但费用较高、难以推广。

本研究采用的经皮克氏针技术最早于20世纪60年代被报道用于急性不稳定型踝关节骨折[12],此后在世界范围内有零星报道[13-16],研究结果均提示该技术是一种有效且安全的“损害控制”手段,但国内尚未见相关文献报道。故此,本研究在国内首次对克氏针临时固定在踝关节骨折患者中行“损害控制”进行随访及分析,结果显示患者在住院期间无需对针道进行特殊处理及护理,均未出现针道渗液、感染、皮肤红肿等。患者均未出现切口并发症,提示该技术安全性好,可有效避免软组织并发症。Ⅱ期内固定等候天数为(9.5±2.5)d,该数据对于Tscherne分型Ⅱ～Ⅲ级占65.2%(15/23)的病例组来说较为理想;FAOS为(85.8±4.6)分,提示患者末次随访期内踝关节功能良好,未发生创伤性关节炎相关不良影响。

本研究中10例患者出现张力性水疱,通过经皮克氏针损害控制后等候(11.1±2.3)d,水疱消退结痂并行Ⅱ期内固定手术,术后无一例出现切口并发症。对于合并张力性水疱的病例,如采用石膏固定,一方面不利于皮肤及水疱的动态观察;另一方面皮损及水疱创面渗液需定期更换敷料,每次更换敷料均需要拆卸石膏,此操作极有可能使已初步复位或稳定的骨折端失去稳定性,进而加重软组织肿胀。经皮克氏针则可有效克服上述弊端。

本研究组另有一特殊病例(病例18,见图3),为不稳定型骨折合并内侧皮损,在外院行跟骨牵引1周后肿胀及皮损程度加重,合并张力性水疱。有学者[17]认为跟骨牵引可用于Denis-Weber C型踝关节骨折的损害控制并有良好效果。然而,笔者对跟骨牵引在不稳定踝关节骨折的应用持不同意见。跟骨牵引提供的是一个纵向的离心牵引力,对于Pilon骨折这种纵向暴力导致的损伤可牵伸骨折端并有效控制软组织损伤[18]。但对于旋转暴力引起的踝关节骨折,特别合并内侧结构损伤的情况,跟骨牵引的纵向力量进一步增加内侧结构与距骨之间的张力;但由于距骨相对固定,内踝或内踝骨折端则被动进一步向内移位,进而加重对内侧软组织的激惹。除此之外,跟骨牵引极大限制了患者的下肢活动,带来翻身及护理的不便,增加下肢静脉血栓风险,也不利于院内转运及影像检查过程中的搬动,患者体验较差。

图3 患者男性(病例18),28岁,因交通事故致左侧踝关节闭合性骨折(Lauge-Hansen分型:旋前-外展Ⅲ度,Tscherne 分型Ⅲ级)。a.X线正位片示内踝激惹皮肤及软组织,距骨向外侧移位;b.伤后即时外观照:左侧踝关节软组织肿胀,内侧可见约3 cm×4 cm皮损,并无明显皮肤坏死,外院予以跟骨牵引;c.跟骨牵引后1周,白色箭头为外院跟骨牵引所用钢针,原皮损处色泽变黑,皮肤坏死,周围多发水疱,软组织仍然肿胀明显,提示跟骨牵引并没有起到“损害控制”的作用;d.予手法复位以恢复胫距关节关系,并行克氏针临时固定等待Ⅱ期内固定手术

本技术无需追求骨折端的解剖复位,笔者认为踝穴的复位才是关键;复位目标是尽可能纠正胫距关节面的内外翻畸形及前后半脱位。克氏针的方向无需过分追求与关节面垂直,针尖也不必穿透胫骨前方或后方皮质[13],应尽量减少对关节软骨的穿刺次数而避免额外损伤。

本技术有如下优势:(1)从生物力学角度,本技术为关节中心固定,相比外跨关节固定提供了更好的稳定性。(2)从创面观察角度,术后无需敷料包裹,有利于软组织皮损及水疱的观察及敷料更换。(3)从快速康复及护理角度,克氏针比石膏及外固定支架更为轻便,患者可在病床上随意翻身及进行功能训练。(4)从卫生经济及推行性角度,克氏针的费用少,有利于医保控费及缓解患者经济压力;另外,本技术所需器械工具获取容易,低年资医师也易于掌握。(5)从内固定手术角度,由于已对骨折端进行初步复位,可降低Ⅱ期内固定术中骨折端复位难度及缩短手术时间。

然而,本技术仍存在一定风险: (1)患者容易不慎触碰床尾而发生克氏针进一步深入导致后期拔除困难,需对患者做好宣教。(2)经关节固定不可避免造成关节软骨损伤,引起创伤性关节炎风险。但Frideman等[14]一项随访期中位数为2年的研究认为,2枚2.0 mm克氏针固定所导致的软骨损伤并未导致相关临床症状以及继发性关节炎。(3)本组有1例患者出现术后足趾轻度下垂,可能与克氏针穿过足底方肌有关,拔除克氏针后足趾活动恢复正常。(4)可能损伤足底Baxter神经而引起足底疼痛,但本组病例随访未发现明显足底疼痛及小趾展肌萎缩。

本研究仍然存在一定不足:(1)本研究组随访期较短,未对关节软骨损伤进行CT及MRI等影像学评估,今后需进一步评估患者远期的软骨损伤及创伤性关节炎情况;(2)本研究采用的FAOS量表为患者自评量表[19],属于主观评价,患者主观感受、活动水平、职业等因素对评价结果影响较大;(3)本研究为回顾性非对照研究,并未与其他“损害控制”手段进行对比,今后将进一步开展前瞻性对照研究以提高证据级别。

综上所述,经皮克氏针胫距跟固定应用于急性闭合性不稳定踝关节骨折,是一种经济、有效、安全并适宜推广的“损害控制”手段。

作者贡献声明：罗裕强:试验设计及结果分析、论文初稿撰写;马滚韶:指导试验设计和论文撰写;徐勤、罗焕:资料收集、病例随访