层级护理管理在ICU连续性肾脏替代治疗患者中的应用效果

刘小玲

鄱阳县人民医院，上饶 333100

ICU 连续性肾脏替代治疗是一种血液净化方式，在重症治疗中占据重要地位[1]。它通过每日24 h 或接近24 h 体外循环血液净化方式，连续缓慢地清除体内多余的水分和废物、毒素等物质，起到人工肾的作用[2]。血液净化护理工作专业性强、风险高、护理任务重，如果操作护理不当，极易引发治疗并发症，出现护理不良事件，使临床护理质量受到影响，因此改变以往常规护理管理模式迫在眉睫[3-4]。临床研究发现，层级护理管理模式能有效协调护理资源，对各层级护理工作者进行明确分工、落实责任制，能最大程度控制护理风险，优化护理质量和治疗效果。基于此，本研究分析层级护理管理在ICU 连续性肾脏替代治疗患者中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2021 年1 月至2022 年6 月鄱阳县人民医院层级护理管理实施前收治的ICU 连续性肾脏替代治疗患者41 例为对照组，2022 年7 月至2023 年12 月层级护理管理实施后的41 例为试验组。纳入标准：ICU 连续性肾脏替代治疗超过半年以上；临床资料齐全。排除标准：合并严重并发症；出血倾向；合并全身性感染或心力衰竭；研究中途脱落；存在精神、语言或者意识障碍；合并恶性肿瘤。本研究通过我院医学伦理委员会审批，患者及其家属均知情同意。

1.2 方法 对照组开展常规护理管理。依据常规血液净化中心管理制度、护理流程实施护理，严格执行ICU 病房清洁消毒，准备药品器械，按照护理规范操作，对患者做好健康宣教，包括血液净化治疗方法、并发症、生活饮食指导、动静脉内瘘护理等事项。净化治疗期间加强体征监测，发现问题及时报告处理。

试验组开展层级护理管理。①层级护理划分。根据我院血液净化中心护理工作者的文化程度、工作年限、技术等级、工作表现等，对护理人员进行层级划分，共分为5 个层级，N0 级（依赖级）：实习护理人员；N1 级（基本级）：工作年限1～3 年，能独立完成常规护理任务，可负责轻症患者护理；N2（胜任级）：大专及以下工作超过3 年，本科及以上工作超过2 年，熟练掌握ICU 血液净化护理专业知识，专业技能娴熟，可负责重症患者护理，能担任护理带教老师；N3（骨干级）：大专及以下工作超过5 年，本科及以上工作超过3 年，主管级护师，可独立承担专科护理指导、护理会诊、带教等职责，可负责危重症患者护理；N4（专家级），承担护理研究等工作，可负责危重症及疑难患者护理。②分层管理培训。对不同层级护理人员开展不同内容的管理培训。针对N0、N1 护理人员，培训内容以职业综合素养、护理流程、基础护理知识技巧为主；针对N2 护理人员，重点培训危重症抢救能力、专科护理技能等内容，不断提高护理人员综合能力；N3、N4 护理人员，加强全面培养，内容包括学术讲座、护理疑难病例、科室考核等。③落实层级责任制。实施护理责任制，明确划分各层级护理人员的岗位职责，合理排班，确保护理人力资源充足。④实施分层护理措施。N0～N2 护理人员负责轻症患者的护理，包括血液净化治疗知识的普及、病房环境管理、环境及设备消毒、心理干预及生活管理，治疗前严格检查管路连接情况以及抗凝药配置和透析参数。对于病程长、病情控制稳定的患者，由N3～N4 护理人员负责监督指导，N0～N2 护理人员负责执行具体护理操作，包括动静脉内瘘穿刺操作、感染控制、加强巡视，预防并发症，加强动静脉内瘘保护，不断提高N0～N2 护理人员的护理水平；N2～N3 护理人员负责重症患者护理，N4 护理人员提供指导意见，护理内容包括评估患者风险，观察动静脉内瘘通畅情况，实时监测患者体征变化，出现异常妥善处理，加强安全护理、营养护理、并发症护理以及心理干预。

1.3 评价指标 ①护理质量评分：采用我院ICU 自行设计的护理质量评分量表评估，从基础护理、专项技能操作、环境与设备管理、风险管理4 个维度进行衡量，每项满分为30 分，分数愈高代表护理质量愈优[5]。②不良事件发生率：血液净化治疗期间观察并记录两组不良事件发生情况，主要包括血液管路连接不良、抗凝剂设定错误、穿刺针脱出、透析机冲洗不足等，不良事件发生率=不良事件例数/41×100%[6]。③并发症发生率：包括低血糖、低血压、寒战或发热、体外循环凝血、肌肉痉挛等[7]。④统计内瘘穿刺一次性成功率及静脉留置导管感染率。感染评定标准：体温超过38.5℃，外周白细胞数量低于（2.5～7.5）×109/L，血培养结果呈阳性，导管尖端培养呈阳性[8]。

1.4 统计方法 数据处理：SPSS 25.0 统计学软件；资料描述：计数资料为n（%），正态分布计量资料为；差异检验：计数资料为χ2检验，计量资料为t检验；统计学意义判定标准：P ＜0.05。

2 结果

对照组：男23 例，女18 例；年龄25～69 岁，平均（53.42±4.37）岁；治疗时间（2.45±0.31）年；治疗频率为（2.17±0.45）次/周。试验组：男24 例，女17 例；年龄23～68 岁，平均（54.43±4.86）岁；治疗时间（2.32±0.51）年；治疗频率为（2.24±0.39）次/周。两组基线资料对比差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.1 两组干预前后护理质量评分对比 层级护理管理后，试验组各项护理质量评分均高于对照组（P ＜0.05），见表1。

表1 两组干预前后护理质量评分对比（分）

2.2 两组不良事件发生率对比 试验组发生血液管路连接不良3 例、透析机冲洗不足2 例，对照组发生血液管路连接不良3 例、透析机冲洗不足2 例、穿刺针脱出2 例、抗凝剂设定错误1 例。试验组不良事件发生率低于对照组（4.88% vs.19.51%，χ2=4.100，P=0.043）。

2.3 两组并发症发生率对比 试验组发生低血压、低血糖、寒战/发热各1 例，对照组发生低血压3 例、低血糖2 例、寒战/发热2 例、肌肉痉挛2 例、体外循环凝血1 例。试验组并发症发生率低于对照组（7.32% vs.24.39%，χ2=4.479，P=0.034）。

2.4 两组内瘘穿刺一次性成功率和感染发生率对比 试验组内瘘穿刺一次性成功率为95.12%（39/41），高于对照组的78.05%（32/41）（χ2=5.145，P=0.023）；感染发生率为2.44%（1/41），低于对照组的14.63%（6/41）（χ2=3.905，P=0.048）。

3 讨论

ICU 连续性肾脏替代治疗可起到净化血液，减轻毒素损害，改善营养支持等作用，对延长患者生命，改善患者生活质量具有重要意义[9-10]。但血液净化治疗风险较大，对护理人员技术操作要求较高，加之随着社会的发展，人们对医疗服务水平要求越来越高，导致常规护理管理模式难以适应新医改下日益提升的护理质量需求[11]。常规护理管理依托于血液净化中心管理制度、护理流程开展护理，管理可操作性强，但仍存在各种缺陷，容易增加护理风险，引发护理不良事件[12-13]。对ICU 连续性肾脏替代治疗护理模式进行改革势在必行。层级护理管理是一种新型的护理管理模式[14]，通过对护理队伍进行合理分层，加强各层级培训，明确各层级护理人员的主要职责和任务，充分调动护理人员的工作积极性，对ICU 不同危重程度的患者配备相适应的层级护理人员，既能充分满足不同等级患者的护理需求，使护理质量和护理效果得到提升，还有效减少了护患纠纷，提高护理安全系数。本次研究通过对比常规护理管理与层级护理管理，研究结果显示：干预前，两组护理质量评分对比无统计学差异（P ＞0.05），干预后，试验组护理质量评分均高于对照组（P ＜0.05），证实层级护理管理有助于提高不同层级护理人员的基础操作与专业技能、风险管理能力以及环境和设备管理能力，避免了盲目、无效的高风险护理，使护理工作落实到位，并结合患者具体情况给予细致、规范的护理服务。试验组不良事件发生率（4.88%）、并发症发生率（7.32%）、感染发生率（2.44%）均明显低于对照组（19.51%、24.39%、14.63%）（P ＜0.05）；试验组内瘘穿刺一次性成功率95.12%高于对照组的78.05%（P ＜0.05）。以上结果再次印证了层级护理管理在保障护理安全、提高护理质量方面优势突出，层级护理管理根据患者工作能力、经验等对护理资源合理分层，依照所护理患者群体的特征实施护理计划，避免护理资源的浪费或不足，比如针对高层级的护理人员，安排指导配合下层级人员、抗凝药物管理、排动静脉内瘘穿刺管理等，有助于准确识别护理风险，保障治疗安全和效果[15]。

综上所述，层级护理管理在ICU 连续性肾脏替代治疗患者中应用效果突出，能明显提高护理质量，降低护理风险，具有较好的临床应用价值。