老年髋部骨折患者不同手术时机治疗的近远期效果和预后比较

尚林强

（ 山东省单县海吉亚医院创伤骨科，山东 菏泽 274300 ）

髋部骨折是骨科最常见的骨折类型之一， 其中老年人因运动功能减退，骨密度下降，骨脆性增加，是髋部骨折的高风险人群。 目前临床对老年髋部骨折的治疗已基本达成共识，以手术治疗为最佳，可缩短卧床时间，减少压疮、感染、下肢深静脉血栓等并发症发生率[1]。 虽然老年髋部骨折采用手术治疗的优势明显，但由于老年人多合并基础疾病，对手术的耐受性差， 临床治疗难度大， 患者术后的预后仍不理想，据相关文献报道，老年髋部骨折患者术后1 年的病死率为20%～40%[2]。 因此，老年髋部骨折患者手术后的预后受到临床的重点关注， 而关注的焦点主要在手术时机上。 有学者认为，老年人身体机能衰退，基础疾病多，外伤导致髋部骨折后如过早手术，其身体难以经受手术的再次打击， 所以应先积极调整身体机能，治疗基础疾病，待健康状态改善后再行手术为佳[3]；而另有学者提出应尽早手术，可促进骨折尽快愈合，减少卧床相关并发症的发生[4]。 为此，本研究收集了我院不同手术时机治疗的老年髋部骨折患者资料，比较其近远期效果及预后，为临床手术治疗时机的选择提供参考依据。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

采用回顾性分析，收集我院骨科2019 年1 月—2020 年12 月收治的237 例老年髋部骨折患者的资料，根据手术时机分为3 组，伤后＜48 h 行手术治疗的72 例患者为早期组， 伤后48～72 h 行手术治疗的79 例患者为中期组， 伤后＞72 h 行手术治疗的86 例患者为晚期组。

（1）纳入标准：①年龄60～80 岁，经影像学等检查符合《坎贝尔骨折手术学》[5]中髋部骨折相关诊断标准；②美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，伤后入院时间＜48 h，具备手术适应证。（2）排除标准：①合并其他部位骨折，或病理性骨折患者；②高能量损伤所致的髋部骨折，术前已出现相关并发症的患者；③严重心、肝、肾、脑疾病患者。 本研究经院医学伦理委员会批准患者及其家属均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 术前处理及手术时机

患者入院后全面评估心肺功能、生命体征、基础疾病、营养状况、ASA 分级及骨折严重程度等，无明确手术禁忌证的患者完善相关检查后给予手术治疗，血糖、血压控制不良，心肺功能欠佳的患者予降压、降糖，纠正内环境代谢紊乱，改善器官功能等对症治疗，及改善营养状况，纠正贫血等支持治疗，在健康状况、心肺功能、内环境代谢、营养状况明显改善后行手术治疗。 所有患者均于术前预防性使用1.5～2 g 头孢呋辛静滴，以预防感染。

1.2.2 手术方法

根据患者情况分别采取手术内固定和关节置换术2 种方法。 本研究中年龄＜70 岁，粗隆间骨折，或股骨颈骨折无移位，不伴有髋关节骨关节炎，患侧股骨头非无菌性坏死，评估健康状况良好，股骨头血供情况良好的88 例患者采用手术内固定（空心拉力螺钉固定）；伴有较严重的合并症， 或高龄且预期寿命不长的71例患者采用人工股骨头置换术；伤前活动能力较好，预期寿命较长的78 例患者行全髋关节置换术。

1.2.3 术后处理

术毕均予帕瑞昔布序贯静脉镇痛， 并继续使用头孢呋辛抗感染治疗，术后48 h 给予利伐沙班口服抗凝至术后35 d；术后48 h 拔除引流管，指导患者进行早期康复锻炼，并给予钙片、维生素D 防治骨质疏松。

1.3 评价指标

（1）比较3 组基本情况，包括年龄、性别、术前Harris 评分、ASA 分级、基础疾病、骨折类型等，并比较3 组手术相关指标，包括平均手术时间、术中出血量及手术方法；（2） 患者出院后均定期随访， 采用Harris 髋关节功能评分分别评价术前、 术后1、3、6、12 个月的髋关节功能， 记录各组患者术后1、3、6、12个月的死亡率，及术后12 个月内并发症发生率。

1.4 统计学分析

应用SPSS 19.0 统计软件进行数据分析，Harris评分、手术时间等以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，F检验，组间两两比较采用配对t检验，各组术后各时间点Harris 评分比较采用重复测量方差分析，F检验；计数资料用（n，%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组基本情况及手术相关指标比较

3 组平均年龄、术前Harris 评分、平均手术时间、术中出血量、性别、ASA 分级、基础疾病、骨折类型构成及手术方法差异比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；3 组患者平均住院时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；平均住院时间组间两两比较，晚期组长于中期组和早期组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1、表2。

表1 3 组患者基本情况比较（n，%）

表2 3 组患者基本情况及手术相关指标比较（±s）

表2 3 组患者基本情况及手术相关指标比较（±s）

注：和早期组比较，aP＜0.05；和中期组比较，bP＜0.05。

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2.2 3 组髋关节功能比较

3 组术后各时间点Harris 评分均明显高于术前，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；3 组术前、术后6、12 个月Harris 评分比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；早期组、中期组术后1 个月Harris 评分均高于晚期组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；早期组、中期组术后1 个月Harris 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表3。

表3 3 组髋关节功能比较（±s，分）

表3 3 组髋关节功能比较（±s，分）

注：和早期组比较，aP＜0.05；和中期组比较，bP＜0.05。

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2.3 3 组并发症发生率比较

3 组切口愈合不良、心源性并发症、泌尿系统并发症、下肢深静血栓发生率比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）；3 组肺部感染率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间两两比较，早期组肺部感染率低于晚期组，差异有统计学意义（P＜0.05）；早期组和中期组、中期组和晚期组肺部感染率比较，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表4。

表4 3 组并发症发生率比较（n，%）

2.4 3 组术后各时间段死亡率比较

3 组术后1、3、6、12 个月死亡率比较， 组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表5。

表5 3 组各时间段死亡率比较（n，%）

3 讨论

股骨颈骨折和粗隆间骨折在临床统称为髋部骨折。 近年来随着我国老年人数量逐年增加，老年髋部骨折患者的数量不断攀升。 老年人由于机体各项机能随年龄的增加而衰退， 部分患者还伴有一种或多种基础疾病，大大增加了手术的难度，且在多重因素的作用下，即使行手术治疗后，老年髋部骨折患者的预后也普遍较差，围术期及术后易发生呼吸系统、心血管系统等多种并发症而影响预后[6]。 尽管老年患者的身体条件不同，但手术治疗的目标是一致的，即尽早获得稳固、无痛的髋关节状态，争取在较短的时间内恢复患者的活动能力， 减少因制动和卧床的相关并发症，从而降低致残、致死的风险，提高其生活质量。 但目前老年髋部骨折患者在伤后何时实施手术，临床意见尚未统一。

3.1 手术时机与髋关节功能的关系

老年髋部骨折患者采用手术内固定治疗可直接修复关节结构，并恢复稳固的关节状态。 本研究结果显示，3 组术后各时间点Harris 评分均明显高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），提示不同手术时机均可改善患者的关节功能。 但早期组、中期组术后1个月Harris 评分均高于晚期组， 差异有统计学意义（P＜0.05）；3 组术后6 个月、术后12 个月Harris 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明老年髋部骨折患者受伤后尽早手术可提高近期疗效， 快速恢复患者的活动能力。 老年髋部骨折患者受伤后在短时间内手术可避免伤后长时间制动导致的骨量丢失及肌肉废用性萎缩， 对尽快恢复患者的关节功能和行走能力有益。

3.2 手术时机与并发症的关系

老年髋部骨折患者围术期发生并发症的原因如下。 首先，老年人各器官随着年龄的增加出现退行性变，各项生理储备功能下降，调节创伤性应激的能力较差，对病原菌的抵抗能力减弱，再加之伤后内环境紊乱，易引起感染、各种心源性并发症等；其次，老年髋部骨折患者中部分伴有高血压、 糖尿病等基础疾病，相关器官长期处在高负荷状态，骨折发生后相关器官的负荷将进一步加重， 易引发相关器官功能障碍；第三，老年髋部骨折患者伤后失去活动能力，如延迟手术， 患者长时间卧床可导致肺部痰液排出不畅，易引发呼吸系统感染等并发症；同时老年髋部骨折患者术前患肢制动，局部血流不畅，易发生压疮、下肢深静脉血栓等并发症[7]。 手术时机选择是否会增加并发症的发生率目前临床尚存在争议。Fu 等[8]分析了髋部骨折患者手术时机与围术期并发症的关系，结果显示，手术时机与并发症的发生率无相关性。 但另有研究显示， 早期手术可减少髋部骨折患者围手术期相关并发症的发生率[9]。Anthony 等[10]的一项多中心研究显示， 延迟手术将会增加患者术后并发症的发生风险，特别是全髋关节置换术的老年患者，会增加假体关节感染的风险，认为后果是灾难性的。 本研究结果显示，3 组切口愈合不良等并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；但3 组肺部感染率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；组间两两比较，早期组肺部感染率为4.17%，低于中期组的10.13%，但差异无统计学意义（P＞0.05）；早期组肺部感染率明显低于晚期组的16.28%，差异有统计学意义（P＜0.05），提示老年髋部骨折患者在受伤48 h 内手术可显著降低肺部感染的发生率，而其它并发症发生率比较，差异虽无统计学意义（P＞0.05）； 但早期组切口愈合不良、心源性并发症发生率仍低于中期组和晚期组，与Anthony 等研究结果基本相符，本研究纳入的患者中无假体感染病例。

3.3 手术时机与病死率的关系

老年人受伤致髋部骨折后，在创伤、自身基础疾病、手术等诸因素的作用会增加患者的病死率[11]。 据相关文献报道， 北美的老年髋部骨折患者在过去的31 年中1 年病死率从34%降低到23%[12-13]。 由此可见，即使医疗技术水平不断提高，老年髋部骨折病死率仍很高。 王晓伟等[14]的研究结果显示，老年髋部骨折患者于伤后48 h 内行手术治疗， 术后1 年死亡率为5.3%， 而在伤后48～72 h 内行手术治疗的患者1年死亡率为14.2%，差异有统计学意义（P＜0.05），其认为早期手术可降低老年髋部骨折患者的病死率。本研究纳入的237 例患者中，早期组、中期组和晚期组术后12 个月病死率分别为12.50%、13.92%、19.77%，病死率低于北美报道水平。 其原因可能是本研究入选的患者术前ASA 分级为Ⅰ～Ⅲ级，病情较稳定，对手术的耐受性较高，而ASA 分级Ⅳ级及以上的患者多因伴有严重的合并症而未行手术治疗， 而这部分患者死亡的风险更高。 从3 组术后12 个月死亡率数据显示，虽然差异无统计学意义，但仍可看出早期组最低，晚期组最高。

理想的手术时机应在患者伤后并发症出现的时间节点之前[15]，在伤后对于耐受手术的患者可尽早手术，一方面可缩短卧床时间，降低卧床相关并发症，并可减轻疼痛及应激反应相关的潜在并发症。 但从临床实际情况看， 老年髋部骨折受伤后大多十分虚弱，并且伴有不同程度的骨质疏松及基础疾病，另有部分患者需长期接受抗凝治疗， 在本研究纳入的患者中还有27 例患者需长期抗凝治疗。 因此，术前给予必要的对症支持治疗，将患者的生理、营养状态调整好十分必要。 随着各级医院横向联系的加强，建议建立由骨科、麻醉科、手术室、老年科等多科室共同管理模式，完善老年髋部骨折手术风险评估系统，将老年髋部骨折纳入临床路径管理， 对造成手术延迟的因素进行干预，尽量缩短受伤至手术的时间，减少术前不必要的等待时间，以提高患者的预后。同时，在本研究中有部分老年患者伤后入院时间已超过48 h，所以对于这种情况建议在医院宣传栏增设老年髋部骨折患者及时送医对预后影响的知识， 避免因人为因素延迟入院而耽误手术时机。