ERAS 理念在老年脊柱手术患者围术期中的应用研究

王 杰 毕 然 冷 辉 李佳峰 李宝妤（通信作者） 赵松岩

（赤峰市医院，内蒙古 赤峰 024000）

脊柱疾病多以退行性病变为主， 老年人是脊柱疾病易发的高危人群， 手术是治疗脊柱疾病的主要方案。 研究表明，高龄患者手术风险更高，年龄因素与并发症的发生存在相关性，年龄＞80 岁的患者出现严重并发症的概率为20%[1]。 老年患者由于器官功能和免疫力降低，加上合并骨质疏松、基础疾病等，对术前长期禁食水、术后长期卧床、手术创伤、麻醉的应激反应及术后炎症反应强烈，导致住院时间延长，术后更容易发生深静脉血栓（VTE）、创口愈合不良等并发症的问题[2]。 如何预防老年脊柱手术患者围术期各种不良反应，避免术后各种并发症，缩短患者住院时间对其有着重要的意义。 加速康复外科（ERAS）是基于循证依据而来采用的一系列围术期优化措施，以减少围术期的生理及心理创伤应激， 避免并发症的发生，达到加速康复的目的，加速康复外科的推广得到国家及政府层面的支持，其中2015 年国家卫生和计划生育委员会提出， 在适当的时间选择适当的医院推广应用ERAS[3]。本研究通过应用ERAS 理念，对老年脊柱手术患者围术期各环节进行全面的准备，最大限度地减少围术期的应激反应，预防感染，降低术后各种并发症发生率。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2019 年6 月—2022 年5 月赤峰市医院脊柱外科收治的244 例老年脊柱手术患者为研究对象，其中，选取2019 年6 月—2020 年12 月符合纳入标准的患者作为对照组，选取2021 年1 月—2022 年5 月符合纳入标准的患者作为ERAS 组， 共分为4组：腰椎后路短节段内固定减压术组对照组、腰椎后路短节段内固定减压术组ERAS 组、 经皮椎体成形术（PVP）/椎体后凸成形术（PKP）组对照组、PVP/PKP组ERAS 组。 具体纳入排除标准如下：

（一）腰椎后路短节段内固定减压术组。 （1）纳入标准：①年龄≥60 岁，疾病诊断为腰椎退行性病变；②所有患者均进行腰椎后路固定手术， 且符合手术标准； ③患者腰椎手术病变范围在1～2 个节段[5]。（2）排除标准：①围术期合并严重器官功能异常者；②入院合并严重肢体功能障碍者；③围术期合并神经损伤者。

（二） 经皮椎体成形术 （PVP）/椎体后凸成形术（PKP）组。 （1）纳入标准：①年龄≥60 岁，疾病诊断为胸椎/腰椎骨折并伴骨质疏松； ②所有患者均进行PVP/PKP 术，且符合手术标准。 （2）排除标准：①围术期合并严重脏器功能异常者； ②入院合并严重肢体功能障碍者；③围术期合并神经损伤者。

1.2 方法

2019 年12 月我科成为全国首批EARS 试点单位。 本研究首先成立ERAS MDT 团队，主要包括：医生、护士、康复师、麻醉师，ERAS MDT 团队依据《中国脊柱手术加速康复——围术期管理策略专家共识》《腰椎后路短节段手术加速康复外科实施流程专家共识》《椎体成形术和椎体后凸成形术加速康复实施流程专家共识》《退变性脊柱侧凸手术加速康复外科围手术期管理策略专家共识》制订围术期加速康复管理方案，制订一系列老年脊柱手术患者围术期的快速康复管理方案， 并对团队全体人员进行系统培训。 采用回顾性病例对照研究，仅限于腰椎后路短节段内固定减压术、经皮椎体成形术（PVP）、椎体后凸成形术（PKP）三种手术方式。 具体管理措施见表1。

表1 四组围术期管理措施对比

1.3 评价指标

（1）腰椎后路短节段内固定减压术组观察指标：①住院时间（天）；②住院费用（元）；③首次下床活动时间（天）；④并发症发生率：恶心呕吐、感染、腹胀、便秘、深静脉血栓（VTE）、心脑血管疾病。

（2） 经皮椎体成形术 （PVP）/椎体后凸成形术（PKP）组观察指标：①住院时间（天）；②住院费用（元）；③首次下床活动时间（小时）；④并发症发生情况：恶心呕吐、腹胀、便秘、VTE。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0 统计学软件进行统计学处理。 计数资料用（n，%）表示，组间比较采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，组间比较采用t检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组一般资料对比

腰椎后路短节段内固定减压术组2 组一般资料比较及经皮椎体成形术 （PVP）/椎体后凸成形术（PKP） 组2 组一般资料比较， 差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表2、表3。

表2 腰椎后路短节段内固定减压术组2 组一般资料对比

表3 PVP/PKP 组2 组一般资料对比

2.2 4 组各项临床指标对比

腰椎后路短节段内固定减压术组ERAS 组住院时间、 首次下地时间均短于腰椎后路短节段内固定减压术组对照组，住院费用少于腰椎后路短节段内固定组对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）；PVP/PKP 组ERAS 组住院时间、首次下地时间均短于PVP/PKP 组对照组，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。 见表4。

表4 4 组各项临床指标对比（±s）

表4 4 组各项临床指标对比（±s）

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2.3 4 组术后各项并发症对比

腰椎后路短节段内固定减压术组ERAS 组腹胀、便秘、感染、心脑血管疾病、VTE 发生率均低于腰椎后路短节段内固定减压术组对照组， 组间差异统计学意义（P＜0.05）；PVP/PKP 组ERAS 组腹胀、便秘、VTE 发生率均低于PVP/PKP 组对照组， 组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表5。

表5 4 组术后各项并发症对比（n，%）

3 讨论

3.1 4 组一般资料分析

本研究中，从表2、表3 可以看出，腰椎后路短节段固定组患者年龄分别为（66.30±4.41） 岁、（65.89±4.42）岁，低于PVP/PKP 组的（73.24±7.85）岁、（72.43±7.16）岁；在男女性别构成方面，PVP/PKP 组患者主要以女性患者为主（76.3%、85.5%）；4 组在合并基础疾病种类上，虽无统计学差异，但是2 组合并基础疾病占比均在不断增加， 应重视该群体各种基础疾病的预防及管理，同时，通过PVP/PKP 组患者性别构成，可以发现女性高龄患者是压缩性骨折好发的高危人群，今后应加强对该群体的骨质疏松的预防和治疗。

3.2 4 组各项临床指标情况分析

本研究中，从表4 可以看出，通过实施快速康复方案，腰椎后路短节段固定组和PVP/PKP 组的ERAS组在住院时间、首次下地时间均短于其对照组，腰椎后路短节段固定组ERAS 组住院费用少于其对照组，说明干预患者早下地、缩短术前禁食禁水时间及缩短术后监护时间，均可以促使患者加快康复，PVP/PKP 组2 组在住院费用方面无统计学差异， 分析其原因可能与PVP/PKP 组患者的住院时间较短， 手术费用仍占主要费用有关。

3.2 4 组术后并发症情况分析

长期以来，与患者的良好沟通都被认为是ERAS的关键一步[4]。 患者术前心理的焦虑及术后疼痛会导致机体发生应激反应，影响围术期治疗的积极性及疗效。 而围术期高血糖会导致术后并发症发生率增高，使椎间盘突出复发率增加， 并使神经功能改善受到影响，影响切口愈合。 因此，本研究通过术前综合的评估与干预，重视术后康复及功能锻炼，随时观察患者饮食，一定程度上降低了患者围术期的各种不适。

4 组患者术后并发症发生情况普遍得到改善，脊柱手术半数以上的患者镇痛效果不理想， 有效的疼痛管理有利于患者早期活动， 减少身体对疼痛的应激反应。 专家共识显示：控制术后疼痛是减少患者卧床及住院时间，加速康复的重要方法[5]。 四组患者术后并发症对比分析， 由于镇痛泵及多模式镇痛的有效开展，患者围术期镇痛得到重视，但是麻醉后的不良反应尤其是恶心呕吐仍持续存在，4 组在恶心呕吐方面均无差异，也是今后需要关注和解决的问题。 在其它并发症方面，通过方案的有效实施，腹胀、便秘、VTE 情况均有所改善。 但是PVP/PKP 组患者由于手术时间短、术后下地快，因此术后并发心脑血管疾病的对比差异无统计学意义。 脊柱手术术后深静脉血栓的发生率为2.8%～12.5%，本研究通过开展术前预康复、早下地等措施，降低了患者术后VTE 的发生率[6]。

规范的饮食管理可以减少患者术前口渴、 饥饿等不适反应，降低术后胰岛素抵抗，全身麻醉清醒后开始进饮和进食可以减少术后低钾血症的发生，加快肠道功能恢复，降低术后腹胀、便秘发生率[7]。 腹胀、便秘是脊柱手术术后常见并发症，腰椎后路融合术术后腹胀发生率约2.6%， 而前后联合入路发生率约8.4%，腹胀的原因为结肠麻痹性梗阻[8]。研究表明，咀嚼动作可作为术后腹胀的预防措施， 胃肠动力药物是腹胀的主要治疗措施，本研究通过开展腹胀、便秘预防措施， 腰椎后路短节段内固定组及PVP/PKP组患者腹胀情况均得到改善， 但是腰椎后路短节段内固定组ERAS 组的腹胀、便秘发生率仍较高，分析其原因，本研究群体主要为60 岁以上老年人，可能与其胃肠道动力差有关，今后应进一步研究改善该群体腹胀、便秘的解决方案。研究显示，手术过程中体温降低是造成术后机体损害的主要原因之一， 这些损害包括患者苏醒时间延迟、 镇痛时间延长及手术切口感染率增加等[9]。 通过术中加温保暖，增加了患者的舒适度，患者反映良好。

综上所述，通过本研究，在老年脊柱手术患者围术期中应用ERAS 理念，可加快患者康复速度，减少平均住院日，提高床位周转率，可降低患者围术期的各种并发症，增加患者围术期舒适度，降低患者医疗费用支出。