ERAS 规范化诊疗在老年髋部股骨粗隆间骨折患者中的应用研究

徐修磊 张晓锐 宋 杰 许圣犬 蔡继人

（新疆生产建设兵团第一师阿拉尔医院，新疆 阿拉尔 843300）

随着人口老龄化的加剧及生活方式的改变，老年髋部股骨粗隆间骨折的患病率不断提升。 其较高的致残率、 病死率使得老年髋部股骨粗隆间骨折成了重大社会医疗问题。 在本地区的诊疗活动中，传统诊疗模式具有一定经验性、随意性，且诊疗流程不够完善、一些医护人员的专业知识不够充分，这也会影响到老年髋部股骨粗隆骨折患者最终的治疗效果[1]。如何运用ERAS（加速康复外科）规范化诊疗，为老年股骨粗隆骨折患者的诊疗提供专业协助， 是当前需要解决的难题和热点问题。 鉴于此，选取我院收治的80 例老年髋部股骨粗隆间骨折患者为对象， 探讨ERAS 规范化模式在老年髋部股骨粗隆间骨折的临床应用效果。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2021 年3 月—2023 年3 月我院收治的80例老年髋部股骨粗隆间骨折患者为研究对象。 观察组男性36 例，女性24 例；年龄60~78 岁，平均年龄（65.07±5.03）岁；对照组男性31 例，女性29 例；年龄60~79 岁，平均年龄（64.13±5.89）岁。 2 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经院医学伦理委员会审核批准。

（1）纳入标准：符合《老年髋部骨折诊疗专家共识》中老年髋部股骨粗隆间骨折的诊断标准；行手术治疗；年龄≥60 岁；患者能够对手术及麻醉措施有一定耐受性，并且未见严重心、肝、肾疾病；意识清楚；知情同意。 （2）排除标准：合并严重的精神类疾病；患者由于骨折问题，生活无法自理，且无家属陪同进行照顾；患者经检查确认为肿瘤性病理类骨折；患者在手术期间无法配合医疗诊疗计划进行相应治疗。

1.2 方法

对照组采用常规护理。 采取发放宣传册、口头教育或视频宣教等途径， 为患者与家属讲述股骨粗隆间骨折的知识，介绍手术流程，告知术中需注意的一些事项。 协助患者取正确的体位，安抚好患者情绪，可用手势、眼神或语言等鼓励患者。 积极配合麻醉医生的操作， 做好患者的保暖工作， 适当加温输注液体，以免患者出现低体温等问题。 术后，询问患者身体感受，指导患者采取按摩、看电视与呼吸疗法等转移注意力，减轻疼痛感，若有必要，可对患者施以镇痛治疗。

观察组采用ERAS 规范化诊疗模式。 首先，构建ERAS 规范化诊疗小组， 小组成员包括手术医师、值班及管床医师、麻醉医师、心血管医师、呼吸科医师、内分泌科医师、神经内科医师、康复医师、护士。 小组定期进行ERAS 规范化诊疗知识、 相关护理知识的培训，需要确保所有人员能够掌握，并将其运用在临床工作中。 在患者入院之后，小组成员将对患者的实际情况进行评估， 并结合病情制订规范化的诊疗方案。 其次， 建立及完善科室内绿色通道流程争取在48 h 内限期手术， 股骨粗隆间骨折选择闭合复位近端髓内钉内固定术手术治疗。 在具体ERAS 规范化诊疗流程如下。 （1）入院评估：患者在急诊科或者门诊拍片确诊入院后，予以急诊常规实验室检查，入院当天完善胸部平片或胸部CT 平扫，24 h 内完成下肢彩超及心脏B 超检查。 全面评估压疮风险、 营养状况、了解患者的疼痛程度，并记录患者的体温变化及电解质水平，结合内科的相关并发症、精神状态来进行相应处理。 同时还要了解受伤前活动功能状况，给予相应处理，对患者的血氧情况进行评估，必要时可以结合吸氧处理。 （2）术前综合评估：结合检查结果进行术前麻醉方式和手术方案的调整和优化， 对存在内科并存病的患者，24 h 内完成相关科室会诊，如严重糖尿病， 或者伴有心功能不全及严重肺部感染的患者，以及相关手术禁忌证者，应当考虑病情缓解之后再进行手术治疗。 不限时48 h 内手术。 （3）术前预防性处理：术前检查排除下肢血栓，对下肢无力治疗，如下肢压力泵等来预防深静脉血栓，同时在术前应当加强镇痛管理，并给予胃肠道动力药物辅助，防止出现术后呕吐。 鼓励患者吹气球进行肺功能锻炼，预防肺不张及肺部感染。 术前进行医疗、护理知识宣教， 安抚患者情绪， 必要时可请心身科医师介入调理。 （4）手术：与麻醉师沟通尽量不首推全麻，首选周围神经阻滞及椎管麻醉，药物首选罗哌卡因等。 避免应用吗啡类药物，完善麻醉效果，减少麻醉手术创伤等刺激作用；加强围术期体温控制，如室温控制、术中应用加热毯等，保持术中体温监测＞36.0℃；结合手术类型来选择手术方案， 以微创手术为优先考虑，在手术中应当控制收缩压和平均动脉压分别为110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和60 mmHg。 同时，要控制输液， 防止液体过多而导致患者有胃肠道水肿问题。 （5）术后治疗：伤口内不留置负压引流管，术后予以多模式镇痛，及时评估疼痛程度；在压力性损伤预防管理中， 一定要注意压疮， 要协助患者多翻身。术后12 h 内常规预防深静脉血栓，予以低分子肝素钠皮下注射1 次/d：麻醉恢复后无明显不适可进行早期床上功能锻炼， 术后2 d 内予以手术部位X 线检查，根据病情尽早下床行走，并信息化监测功能锻炼、行走情况，术后48 h 内康复介入，由管床医师术后24 h 内发会诊邀请，由康复科医师介入，随着临床医师进行相关查房工作的记录， 并且针对患者的个人情况为其制订适合的康复锻炼计划， 直至康复出院，交代出院注意事项及预约复查日期。

1.3 评价指标

（1）并发症发生情况、术后3 个月内再入院率及死亡率：比较2 组患者压疮、肺部感染、关节脱位、伤口感染、再次骨折等术后并发症的发生率、术后3 个月内再入院率及死亡率。

（2）治疗基础情况：比较2 组入院到术前等待时间、住院时间。

（3）疼痛程度：术前、术后1、3、5 d，采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，0 分为无痛，1~3分为轻度疼痛，4~6 分为中度疼痛，7~10 分为重度疼痛，评分越高表示患者疼痛越剧烈。

（4）髋关节功能：术前、术后1 个月、6 个月，采用Harris 髋关节评分表（HHS）评估髋关节功能，满分100 分，90 分以上为优良，80~89 分为较好，70~79 分为尚可，＜70 分为差， 评分越高表示患者髋关节功能越好。

（5）日常生活自理能力：术前、术后2 周、1 个月、3 个月，采用Barthel 指数评定量表（BI）评估患者的生活自理能力，从进食、洗澡、洗漱、穿衣、如厕、床椅转移、平地行走、大小便控制及上下楼梯10 个维度进行评价，满分100 分，评分越高表示患者生活自理能力越好。

1.4 统计学分析

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。 计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以（n，%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组疼痛程度比较

术前，2 组VAS 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1、3、5 d，观察组VAS 评分均低于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表1。

表1 2 组VAS 评分比较（±s，分）

表1 2 组VAS 评分比较（±s，分）

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2.2 2 组髋关节功能比较

术前，2 组HHS 评分比较， 差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 个月、6 个月，观察组HHS 各个维度评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2 组HHS 评分比较（±s，分）

表2 2 组HHS 评分比较（±s，分）

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2.3 2 组并发症发生情况比较

观察组并发症发生率为10.00%（6/40）， 低于对照组的21.67%（13/40）， 差异有统计学意义 （χ2=7.813，P=0.999）； 观察组术后12 个月内再入院率为6.67%（4/40），均低于对照组的15.00%（9/40），差异有统计学意义（χ2=2.296，P=0.999）。

2.4 2 组治疗基础情况比较

观察组术前等待时间、住院时间均短于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表3。

表3 2 组治疗基础情况比较（±s，分）

表3 2 组治疗基础情况比较（±s，分）

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2.5 2 组BI 评分比较

术前，2 组BI 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2 周、1、3 个月，观察组BI 评分均高于对照组，组间差异有统计学意义（P＜0.05）。 见表4。

表4 2 组BI 评分比较（±s，分）

表4 2 组BI 评分比较（±s，分）

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3 讨论

临床上股骨粗隆间骨折作为骨科中比较常见的一种病症，通常是由高处坠落、滑倒与车祸等暴力损伤所致，可引起皮下瘀血、疼痛、活动受限与肿胀等症状[2-3]。 尽管通过手术治疗能够抑制股骨粗隆间骨折的进展，减轻患者痛苦，但对于多数患者来说，其对股骨粗隆间骨折的认知度比较低， 加之受手术应激与疼痛等因素的影响，使得其心理负担加重，进而对其预后造成了影响[4-5]。 近年来，ERAS 规范化诊疗在骨科的治疗中得到了广泛的应用及其发展， 规范地应用ERAS 诊疗计划能够提升对患者的救治水平，这也是当下骨科医护人员重点关注的问题。 在本次调研中，将致力于丰富老年髋部股骨粗隆间骨折的规范化诊疗措施，以及与各科室之间的快速协调合作能力， 从而认识ERAS 规范化诊疗对治疗老年髋部股骨粗隆间骨折具有重要的科学意义， 并且为更好治疗老年髋部股骨粗隆间骨折患者提供科学依据。

随着ERAS 规范化诊疗的兴起， 术后大多数功能锻炼和康复训练能够加快老年髋部股骨粗隆间骨折患者的康复进程，减轻患者的经济负担，预防相关并发症的发生，改善髋关节功能，降低早期再入院率及死亡率，提高医疗救治水平[6]。 将ERAS 规范化诊疗应用于患者的治疗和护理过程中， 可以使得患者的恢复情况更好， 对患者手术过程中发生的应激反应进行有效控制， 减少手术后患者发生器官功能障碍的情况，也使得患者的整体康复时间缩短[7]。

ERAS 是基于循证医学依据针对围术期提供的优化措施， 能够减少患者在治疗期间存在的生理问题和心理创伤，降低手术带来的应激反应，也有助于患者机能的恢复及各项指标的好转， 有助于实现快速康复的目标[8]。 本研究结果显示，术后1、3、5 d，观察组VAS 评分均低于对照组（P＜0.05）；术后1、6 个月，观察组HHS 各个维度评分均高于对照组 （P＜0.05）；观察组并发症发生率、术后12 个月内再入院率均低于对照组（P＜0.05）；观察组术前等待时间、住院时间均短于对照组（P＜0.05）；术后2 周、1、3 个月，观察组BI 评分均高于对照组（P＜0.05）。 这说明运用ERAS规范化模式能够缩短患者入院到手术治疗的时间，也能够提升救治的整体疗效。 能够有利于48 h 内进入手术治疗，这对于减少并发症，促使患者早日康复具有重要意义。 同时，在应用快速康复理念下，能够针对不同阶段提供护理指导，包括对术前、术中、术后，在循证医学的支持下，能够提高管理的有效性，加强对围术期应激反应的全面控制， 促进患者尽早康复。 构建ERAS 规范化诊疗小组，进行多学科医师协作， 提高多学科医师的协作能力及本科室医生的诊疗水平和手术能力， 并根据患者实际情况制定治疗方案。 此外， 提高学科在一定范围内的整体影响力，严格规范履行ERAS 规范化诊疗的诊疗流程，在骨科内部推广髋部股骨粗隆间骨折手术技术， 打造一个高水平的老年髋部粗隆间骨折专业治疗团队。同时加强各科室之间的快速协调合作能力， 努力提高科室内医生管理患者的能力及手术水平[9]。 ERAS规范化诊疗的落实需要多个环节一同改善， 包括麻醉、微创手术及围术期的护理指导，特别是在围术期的护理工作中， 患者的焦虑情绪会增加应激反应发生率，要耐心倾听患者需求，给予患者情绪上的疏导与支持。 ERAS 规范化诊疗更强调术后的护理管理，要充分调动患者参与的积极性和主动性， 其作为新兴的一种护理方法，能够从环境、认知、病情、疼痛等方面入手，对患者施以针对性、专业化的护理，以减轻其心理负担[10]。

综上所述， 随着ERAS 规范化诊疗在国内的广泛传播， 越来越多患者能够结合快速康复理念来完成自我康复管理，并且在医护人员的指导下，以科学的方法加强康复效率。 在多年的临床实践中，该方案具有可行性跟安全性保证， 也能够为患者节约医疗费用，得到了高度认可。 作为综合最新的医学理论技术，不断优化围术期的各项基础护理，使患者在术后可以快速康复。