TNF-α抑制剂治疗头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎一例并文献复习

陈 晶 薛晓彤 朱 莉 刘 红 张福仁

1山东第一医科大学附属皮肤病医院,山东济南,250022;2山东省皮肤病性病防治研究所,山东济南,250022

头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎(perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens,PCAS)是一种慢性炎症性皮肤病,其典型表现为头部疼痛性结节、脓肿和窦道,最终可能导致瘢痕性脱发[1]。目前PCAS的病因尚不清楚,且缺乏有效的治疗方案。常规治疗方法包括药物治疗,如系统性抗生素、异维A酸、糖皮质激素,以及手术治疗,如局部切开引流、外科手术和激光治疗等[1]。近年来,阿达木单抗在治疗PCAS方面显示出潜在效果[2]。本文报道了1例使用阿达木单抗治疗PCAS病例,并对相关文献进行了复习。

1 临床资料

患者,男,45岁。因头皮丘疹、结节、脓肿、破溃反复,伴疼痛5年来我院门诊就诊。患者5年前于头皮开始出现丘疹、结节,随后出现增生性斑块伴疼痛。2年前头皮出现脓肿,伴脓性分泌物渗出。曾就诊于我院,给予盐酸多西环素肠溶胶囊、复方倍他米松注射液及复方氯霉素洗剂等治疗,效果不佳。患者有冠心病史6年,使用阿司匹林、倍他洛克等药物治疗,病情控制良好,定期复查。否认家族遗传性疾病,否认家族中有类似患者。体格检查:系统检查未见异常。皮肤科查体:头皮多处增生性斑块,多个大小不一的丘疹、结节、脓肿,脓性分泌物渗出,少量流血伴结痂(图1a)。实验室检查:白细胞14.54×109/L。根据临床表现诊断为头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎。治疗:给予盐酸多西环素肠溶胶囊每次0.1 g,每日2次、利福平、光动力疗法及点阵激光等治疗,治疗2周,疗效不佳。获得知情同意并排除禁忌症后给予阿达木单抗首次80 mg/d,1周后40 mg,以后每2周40 mg皮下注射。治疗2周,患者头皮疼痛略减轻。治疗2个月,头皮疼痛明显减轻,部分脓肿和结节相较于治疗前略有缩小,脓性分泌物减少,仍存在少量流血,并观察到多处瘢痕性脱发。白细胞计数降至10.95×109/L(图1b)。治疗4个半月,患者疼痛显著减轻、头部脓肿触诊变软、部分脓肿和结节相较于治疗前明显缩小、无脓液和血液渗出、留有多处瘢痕性脱发(图1c)。患者继续使用阿达木单抗治疗,目前随访中。

图1 1a:治疗前,多处增生性斑块,多个大小不一的结节、脓肿,脓性分泌物渗出,少量流血伴结痂;1b:治疗2个月,多处增生性斑块,部分脓肿和结节相较于治疗前略有缩小,少量脓性分泌物,少量流血,多处瘢痕性脱发;1c:治疗4个半月,多处增生性斑块,部分脓肿和结节相较于治疗前明显缩小,无脓液和血液渗出,多处瘢痕性脱发

2 讨论

头部脓肿性穿掘性毛囊周围炎(perifolliculitis capitis abscedens et suffodiens,PCAS)又称头部解剖性蜂窝织炎(dissecting cellulitis of the scalp,DCS),是一种罕见的慢性化脓性皮肤病[1]。主要特征为反复发作的疼痛性结节、脓肿、窦道和瘘管,最终导致中性粒细胞性瘢痕性脱发[1,3]。PCAS发病机制尚不清楚,有研究认为与毛囊闭塞、过度角化、破裂和细菌感染等有关[4]。在本研究报道的病例中,皮损表现为头皮多处增生性斑块、丘疹、疼痛性结节、脓肿、脓性分泌物渗出,以及少量流血。病因不明,发病无明显诱因。

PCAS治疗困难且病情顽固,目前缺乏有效的治疗方案,一线治疗药物包括异维A酸、系统性抗生素和全身/局部糖皮质激素[1,5];其他方法还包括利福平、硫酸锌、手术切除/引流、放射及激光等[1,4],但这些治疗方法通常效果有限,且停药后容易复发[1,4,5]。对于疗效不佳的患者,PCAS造成的损害是永久性的,并且可能导致毁容[1]。因此,临床医生在治疗PCAS方面面临严峻的挑战。本研究报道的PCAS患者对系统性抗生素、局部/系统性糖皮质激素,光动力疗法以及点阵激光等治疗方案疗效不佳。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)是一种参与炎症性和自身免疫性疾病的促炎细胞因子。TNF-α抑制剂主要通过阻断TNF-α与1型受体(TNFR1)和2型受体(TNFR2)的结合发挥拮抗作用,在治疗多种炎症性和自身免疫性疾病方面发挥重要作用[6]。最近的文献报道显示,TNF-α抑制剂可能在治疗PCAS方面具有潜在的效果[2,4,5,7-22],我们所报道的病例也证实了这点。为了深入探讨TNF-α抑制剂治疗PCAS的疗效,我们进行了文献综述[2,4,5,7-22],共纳入49例患者,平均年龄30.77岁(15～56岁),平均病程6.99年(10个月～20年)。见表1。

表1 TNF-α抑制剂治疗PCAS患者的临床特征及疗效总结

在所有PCAS患者中,94.00%为男性,与既往报道一致,PCAS在男性患者中更为普遍[1]。PCAS患者平均年龄为30.77岁(最小值15岁,最大值56岁),平均病程为6.99年(最小值10个月,最大值20年)。其中,35.00%的患者有吸烟史,26.53%的患者体重指数超过30 kg/m2,PCAS与化脓性汗腺炎和聚合性痤疮的合并发病率分别为10.20%和6.12%。PCAS的一线治疗药物有系统性抗生素、异维A酸和系统性糖皮质激素[1,5]。其他治疗方法还包括利福平、氨苯砜、硫酸锌、局部糖皮质激素、手术等[11,13,15,20]。然而,尽管接受了上述治疗,这些PCAS患者并未显著改善。本研究报道的病例是1例45岁男性患者,病程长达5年,未合并其他疾病,在常规治疗后症状未改善。

治疗PCAS最常用的TNF-α抑制剂包括阿达木单抗和英夫利昔单抗,其中96.00%的患者单独使用TNF-α抑制剂进行治疗。TNF-α抑制剂治疗的平均起效时间为1.47月(最小值0.5个月,最大值3个月),而病情稳定的平均维持时间为15.40个月(最小值1.5个月,最大值2年)。在接受TNF-α抑制剂治疗的PCAS患者中,有6例患者的症状完全消失。其中有炎症和疼痛性结节的患者,头皮炎症和疼痛均得到缓解;有脓性分泌物的患者脓液分泌减少/停止。此外,在有瘢痕性脱发的病例中,23.53%的患者出现头发再生。仅有2例患者治疗效果不佳。这些病例研究显示,TNF-α抑制剂在治疗PCAS方面具有一定效果,能够缓解患者的疼痛、减轻炎症、减少脓液排放、并促进头发再生等。本研究报道的患者在常规治疗疗效不佳后,接受阿达木单抗治疗,治疗2周后,患者症状有所改善。治疗4个半月后,患者头皮疼痛显著减轻,炎症得到缓解,部分脓肿和结节明显缩小,且无脓液渗出,留有瘢痕性脱发。本例患者没有联合其他药物,患者目前仍在接受阿达木单抗治疗并持续随访中。

此外,在使用TNF-α抑制剂治疗时,有6例PCAS患者出现了不良反应,包括化脓性汗腺炎、短暂性银屑病样皮疹、视神经炎、肝细胞溶解以及甘油三酯和总胆固醇指标升高等情况。然而,在停止使用TNF-α抑制剂并接受对症治疗后,这些不良反应得到有效缓解。本研究报道的PCAS患者在接受TNF-α抑制剂治疗后未见任何不良反应,需持续随访观察。

综上所述,PCAS的治疗仍然存在挑战,常规治疗效果有限且易复发[1,5]。TNF-α抑制剂,特别是阿达木单抗和英夫利昔单抗,可能成为治疗PCAS的新选择[2]。文献回顾性分析显示,应用TNF-α抑制剂治疗PCAS后所有患者疼痛得到缓解,炎症减轻,脓性分泌物减少/停止,部分患者出现头发再生。少数患者出现不良反应,对症治疗后可得到缓解。考虑到笔者报道的病例数量较少,并且既往关于TNF-α抑制剂治疗PCAS的文献主要限于少数病例报告和临床观察,因此,进一步的研究和长期随访至关重要。这些研究和随访将有助于评估TNF-α抑制剂在PCAS治疗中的疗效和安全性,为治疗PCAS方面提供新的有效选择。