2001-2020年甘肃省麻风不同防治阶段新发病例流行病学特征分析

孙丽姣 冯淑梅 吴 珊 张宏茂

甘肃省疾病预防控制中心,甘肃兰州,730020

麻风是由麻风分枝杆菌感染引起的一种以侵犯皮肤和周围神经为主的慢性传染病,由于其潜伏期长、临床表现多样加之复杂的病情容易被误诊、漏诊或诊断延迟造成终身的、不可逆的畸残[1]。甘肃省属于我国麻风流行的二类地区,截止2020年底,全省累计发现4915例患者,治愈存活者489例。自2001年以来,甘肃省先后实施了“2001-2005年麻风防治规划”(“十五”期间)、“2006-2010年麻风防治规划”(“十一五”期间)、“甘肃省消除麻风危害规划(2011-2020年)”(“十年规划”期间),2015年全省以县为单位达到了“基本消灭”的标准[2],截止2020年底,全省所有县(市、区)患病率均在1/105以下,麻风防治工作取得了显著的成效。为评估不同防治阶段在甘肃省麻风防控工作中的效果,为下一步麻风防治措施的制定提供参考依据,现对其新发麻风病例的流行病学特征进行对比分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源 2001年1月1日至2020年12月31日甘肃省麻风疫情数据来源于全国麻风病防治管理信息系统(LEPMIS),人口数据来源于甘肃省统计局统计年鉴。甘肃省矢量化市州地图由中国疾病预防控制中心提供。

1.2 定义和概念 新发病例中儿童比例是指新发病例中,≤14岁发病的儿童所占的比例;平均延迟期为新发病例发病到确诊麻风的时间间隔,是反映病例发现及时性的重要工作指标;Ⅱ级畸残比是指新发病例中肉眼可见的畸残(世界卫生组织(WHO)残畸分类标准)患者所占的百分比,是评价麻风早期发现工作的重要指标之一,数值越高,表明病例早期发现工作越差[3];多菌型病例(MB)是指皮损处查菌阴性但是皮损≥5块或查菌阳性者;少菌型病例(PB)是指皮损<5块并查菌阴性者[4];麻风反应是指麻风慢性病程中,机体对麻风杆菌抗原产生的一种急性或亚急性超敏反应[5];麻风的发现方式分为主动发现和被动发现,其中接触者检查、疫点调查和线索调查为主动发现,自报、皮肤科门诊和报病等为被动发现[3,6]。

1.3 统计学方法 通过Excel 2019软件整理数据,建立病例数据库。采用SPSS 25.0软件对不同阶段甘肃省麻风新发病例发现率进行Mann-Whitney U检验,采用平均年度变化百分比(AAPC)分析不同阶段麻风发现率变化趋势,使用Joinpoint 5.0软件计算平均年度变化百分比(AAPC);不同阶段新发病例流行特征采用χ2检验,发病趋势采用趋势检验;采用ArcGIS 10.8软件对甘肃省各市州不同阶段麻风新发病例空间情况进行地理信息地图的绘制。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 流行病学特征

2.1.1 麻风新发病例时间分布 2001-2020年不同防治阶段甘肃省共新发麻风病例117例,年均发现率为0.022/105,发现率最高为2004年(0.047/105),最低为2014年和2019年(0.004/105),总体呈现下降趋势(AAPC=-3.276,P<0.05),局部呈锯齿状分布,见图1。

图1 2001-2020年甘肃省麻风病发现率趋势

“十五”期间、“十一五”期间、“十年规划”期间分别发现麻风新发病例44例、30例和43例,年均发现率分别为0.034/105、0.023/105和0.017/105,“十年规划”期间2011-2015年新发病例18例,2016-2020年新发病例25例,年均发现率分别为0.014/105、0.019/105,“十五”期间年均发现率显著高于“十一五”(Z=-2.227,P=0.026)、2011-2015年(Z=-2.552,P=0.008)、2016-2020年(Z=-2.207,P=0.032)期间。“十一五”和“十年规划”期间的年均发现率比较差异均无统计学意义(Z2011-2015=-2.009,P=0.056、Z2016-2020=1.691,P=0.690),“十年规划”期间两个时期年均发现率比较差异无统计学意义(Z=-0.841,P=0.421)。

2.1.2 麻风新发病例地区分布 2001-2020年不同防治阶段,陇南市新发病例数最多,为69例(59.0%),其次为甘南藏族自治州和庆阳市,为12例(10.3%),平凉市、天水市、定西市、兰州市病例散在发生,白银市及河西五市(嘉峪关市、金昌市、张掖市、武威市、酒泉市)无病例发生。“十五”期间,共有7个市州有新发病例,其中陇南市新发病例数最多,为19例(43.2%),其次依次为甘南藏族自治州8例(18.2%)、天水市6例(13.6%)、平凉市5例(11.4%)、定西市3例(6.8%)、庆阳市2例(4.6%)、兰州市1例(2.3%);“十一五”期间,共有6个市州有新发病例,其中陇南市新发病例数最多,为20例(66.7%),其次依次为庆阳市4例(13.3%)、甘南藏族自治州3例(10.0%)、平凉市、临夏回族自治州、兰州市各1例(3.3%);“十年规划”期间,2011-2015年共有3个市州有新发病例,其中陇南市新发病例数最多,为14例(77.78%),平凉和庆阳市各2例(11.11%),2016-2020年共有5个市州有新发病例,其中陇南市新发病例数最多,为16例(64.0%),其次依次为庆阳市4例(16.0%)、平凉市3例(12.0%)、甘南藏族自治州、天水市各1例(4.0%)。见图2。

图2 不同防治阶段甘肃省麻风新发病例市州分布情况

表1 不同防治阶段新发麻风病例特征分析 例/%

2.2 疾病特征

2.2.2 延迟期和畸残情况 117例新发病例中,延迟期平均为64.9个月,2020年平均延迟期最长为152.7个月,2019年平均延迟期最短为2个月,≤12个月的12例(10.3%)。年均Ⅱ级畸残比为32.5%,最高为2020年(85.7%),最低为2011、2014、2015年(0.0%),“十年规划”2016-2020年期间Ⅱ级畸残比为64.0%,明显高于其他三个阶段(χ2=15.875,P=0.001)。见表1。

2.2.3 治疗分型、麻风反应和病例分型 治疗型别构成以多菌型(MB)为主(87.2%),MB∶PB比值为6.8∶1.0。麻风分型主要以瘤型麻风(LL)为主(62.4%),见表1。

3 讨论

本研究结果显示,2001-2020年甘肃省不同防治阶段麻风新发病例发现率总体呈现下降趋势,局部呈锯齿状分布,“十五”期间年均发现率显著高于“十一五”和“十年规划”期间。麻风新发病例年龄、性别、文化程度、职业、传染来源、延迟期、治疗分型等比较,差异无统计学意义,与全国及其他省份相关研究结果基本一致[4,7-9]。

不同防治阶段显示年龄上15～40岁病例呈现下降趋势,41～64岁病例呈现上升趋势,麻风发现人群呈现“高龄化”趋势,这与贵州[3,10]、云南[11]等麻风一类高发地区逐渐呈现“青年化”趋势有所不同。“十年规划”2016-2020年期间Ⅱ级畸残比为64.0%,明显高于其他三个阶段,尤其以2020年畸残比最高。

究其原因可能主要为,一是陇南市历来是我省麻风高发地区,位于甘肃省东南部,属亚热带边缘,这一区域显著特点为山势较高、沟壑纵横,高山河谷交错分布、气候偏湿热、高差变化大,立体气候比较明显,多地形烟瘴,这些特点为麻风杆菌的滋生及人间传播提供了有利条件。作者在对我省麻风空间分布流行特征分析中发现陇南市存在由文县、康县、武都区、徽县组成麻风新发病例聚集分布热点区[12],同时上述地区与麻风较为流行的陕南、川北接壤,交通不便,形成封闭地带,增加了长期接触传染源的机会[13],并且社会经济发展相对落后,医疗卫生条件相对较差,使得麻风患者医疗服务可达性差;二是由于历史的、社会的以及麻风患者的自身等多种原因,长期以来,人们对麻风的歧视和偏见依然严重,尤其是在农村和少数民族聚集地区[14],患者讳疾忌医现象依然严重;三是医疗机构尤其是基层医疗机构医务人员对麻风的防治认识不足,漏诊和误诊现象时有发生。

以上原因影响了麻风发现等策略和措施的开展,致使麻风新发病例未能及时发现,对麻风防治工作造成了十分不利的结果。在“十年规划”期间,我省加大对麻风防治政策的倡导和健康宣传,利用好每年在全省范围内由多部门联合组织开展的“世界防治麻风日”的现场宣传和慰问活动,防治专家进社区、进学校,进基层,同时在多媒体平台广泛宣传麻风防治知识和防治效果宣传。使得流行地区公众麻风防治核心知识知晓率较2010年上升了10.09%,密切接触者核心知识知晓率较2010年上升了17.18%[数据来源于全国麻风病防治管理信息系统(LEPMIS)]。同时全面实施症状监测、疫点调查、强化病例发现等多项举措,使得高流行地区隐藏病例不断被发现,呈现出新发病例上升、“高龄化”、“高畸残”仍十分突出的现象。

麻风病例的发现方式主要以被动发现为主,具体发现方式中皮肤科就诊发现显著上升,这提示提升皮肤科医生对麻风发现的敏感性,对麻风病例早期发现有着至关重要的作用。我省自2019年开始实施麻风症状监测工作,将全省范围内2级及以上综合医院的皮肤科、神经内科作为麻风症状监测点,建立麻风症状监测体系,从以往的病例监测转向症状监测,关口前移,促进病例的早期发现。2020年畸残比最高主要是当年我省创新麻风防治队伍人才培训方式,首次开始在全省范围内分4个片区举办基层医疗机构及麻风症状监测点防治能力培训班4期,共720名乡镇卫生院医生及症状监测点医生参加培训,全省症状监测培训覆盖率达90%以上,防治人员培训率达90%以上,相关医务人员达85%以上,提高病例发现敏感性。在培训结束后,短期内报告新发病例7例,这些病例平均年龄为50.29岁,平均延迟期为152.71个月,均为以前尚未发现的病人,培训效果显著。

虽然我省麻风疫情处于低流行状态,但是新发病例的高龄化、长延迟期、高畸残仍然十分突出,说明在低流行地区如何早期发现麻风例,降低畸残比依旧是我们面临的困难与挑战,世界卫生组织2021年提出2021-2030年全球麻风控制战略为实现零麻风,要求医疗保健系统加强麻风主动监测,降低麻风引起的畸残。《全面消除麻风危害可持续发展规划(2024-2030年)》中提到,包括我省所在的二类流行地区,应加强监测体系建设,巩固拓展消除危害成果。

目前在我省范围内建立的麻风症状监测体系,已初见成效,四川、浙江、安徽[6,17-21]等地研究均表明症状监测能够早期发现麻风患者,降低畸残比。因此我省应持续完善麻风症状监测体系,加大对基层医疗机构和麻风症状监测点医生的培训工作,不断强化基层医疗卫生机构技能培训,持续推进健康教育工作,不断建立长效机制,持续推进麻风医防结合,扎实推动麻风症状监测工作,积极落实麻风早发现、早报告、早控制的策略与措施,做到“零畸残”,促进消除麻风危害目标早日在我省实现。