前牙美学区晚期牙周病患者拔牙后即刻种植并个性化修复1例

李燕燕 张紫薇 张玮

[关键词] 前牙美学区；晚期牙周病；即刻种植；牙龈塑形

[中图分类号] R783.3 [文献标识码] B [文章编号] 1004-4949（2024）05-0142-05

基金项目：江苏省自然科学基金（编号：BK20172057）

因牙周病引起的牙齿松动、缺失、牙龈萎缩在临床上十分常见，前牙美学区的牙周软组织萎缩很大程度地影响了患者的容貌，常常对患者的生活和工作带来极大的不便[1]。随着显微外科技术、口腔种植等技术的发展，前牙美学区的修复重建得到进一步发展，如可通过微创拔牙尽可能保留骨质，植入骨粉重建骨质支撑软组织等[2]。但上颌骨前牙颊侧骨板较薄，骨板厚度多<2 mm[3]。尽管微创拔牙能够保留较多骨板，但对于骨条件差的患者依旧存在骨量不足的问题。另外，植入的骨粉能否成功融入自体骨质也需要更多临床追踪。在拥有良好骨质的基础上，前牙区美学修复也需要健康的牙龈加持[4，5]。佩戴过渡性修复体可引导软组织成熟愈合，形成牙龈袖形。前牙美学区种植应尽可能使用过渡性修复体来调整软组织，达到理想的审美状态。在可能的情况下，植入物修复的唇侧牙龈应该尽可能厚，才更容易长期保持软组织的高度，获得良好的审美效果[6，7]。本文报道1例前牙美学区晚期牙周病患者拔牙后即刻种植并进行个性化修复的病例，运用微创拔牙、骨粉移植、过渡性修复体调整牙龈等方法后追踪疗效，以期为美学区种植修复的原则和方法付诸实践提供一定参考。

1 临床资料

1.1 病例资料 患者，女，25岁，2016年9月17日就诊于江苏省口腔医院。主诉为“右上前牙松动，牙龈萎缩，要求美学修复”。患者既往体健，否认系统病史、传染病史、药物过敏史，无吸烟史，无口服双膦酸盐药物史。专科检查：颜面部基本对称，开口型、开口度正常，中低位笑线。右上中切牙Ⅲ度松动，牙龈萎缩，龈缘红肿，近远中龈乳头萎缩，“黑三角”明显，前牙覆牙合覆盖正常（图1）。全口牙周状况不佳，牙结石（+），咬合关系正常。牙科CT检查：右上中切牙牙槽嵴吸收至根尖，上前牙唇侧骨板菲薄（图2）。

1.2 诊断 右上中切牙重度牙周病；全口牙龈退缩，轻度-中度牙龈炎。

1.3 治疗方案 拟行右上中切牙拔除+即刻种植+引导骨再生术（GBR）+延期修复。

1.4 治疗程序

1.4.1种植一期手术 患者初诊，口腔基本检查，颌面部行CBCT扫描，设计、制定治疗方案[8]；对患者行牙周基础治疗，龈上洁治+龈下刮治。2周后于本院门诊手术室局麻下行右上中切牙拔除术，微创拔除患牙，保留唇侧骨板，刮除肉芽组织（图3）。唇侧翻瓣，黏骨膜瓣予以松弛减张处理，保留足够跳跃间隙，偏腭侧植入种植体（Straumann SL Active，型号：BL，规格：3.3 mm×12 mm），种植体植入扭力达到35 N（图4），植入Bio-Oss骨粉及Bio-Gide骨膜，采用双层膜技术，减张缝合（图5），并进行牙周维护宣教[9-11]。即刻种植术后CT三维重建显示骨组织水平及垂直高度增量显著（图6），种植体位点良好，唇侧骨板1.5mm以上（图7）[12]。术后2周拆线，软组织愈合良好，唇侧骨组织宽度维持良好，牙周维护良好（图8）。

1.4.2種植二期手术 术后6个月复诊，患者口腔卫生良好，骨组织高度及宽度增量维持良好；曲面体层放射线片显示种植体稳定，种植体颈部未见明显骨吸收（图9）。行牙龈十字切开，放置愈合基台，完成种植二期手术（图10）。

1.4.3个性化临时修复 种植二期手术术后2周行个性化树脂临时冠修复。由于种植方向良好，采用螺丝固位方式。修复时参考患者全口牙周状况、同名牙及邻牙形态，设计个性化的尖圆牙冠形态，近远中龈乳头处保留足够空隙以供患者自洁（图11），邻面接触点距牙槽嵴顶垂直距离约4～5 mm（图11）。患者佩戴临时冠3个月内定期修整临时冠形态，行软组织塑形，完成牙龈诱导[13-15]。

1.4.4永久修复 临时冠佩戴3个月后，患者牙周维护良好，软硬组织形态稳定，行最终修复：钛基台+全瓷冠修复，螺丝固位（图12）。牙龈诱导后，龈乳头未能完全覆盖牙间黑三角，参照对侧同名牙和邻牙形态，全瓷冠设计为偏尖圆形，保留了近远中黑三角，以方便患者清洁[7，16]。

2 结果

修复完成后，患者对治疗效果表示满意。种植修复后3、6、12、24、36个月复诊随访，种植体稳定，软硬组织未见明显吸收，种植冠色泽自然，形态逼真（图13），功能恢复良好，患者对修复长期效果非常满意。

3 讨论

因牙周病导致的牙齿松动和缺失极大影响患者的容貌、咀嚼、语音等功能，对患者的生活和工作带来极大的不便。目前，随着口腔种植技术的发展，以及患者对生活质量的要求越来越高，个性化的美学种植修复已经成为越来越多口腔医师和患者的追求目标。

对于前牙美学区种植来说，拔牙后即刻种植可最大限度保留唇侧骨板，有效防止拔牙后唇侧骨板快速吸收，前牙外伤的患者目前常通过拔牙后即刻种植加同期GBR来修复缺损，成为最常用且效果最确定的方法。但是，对于重度牙周病的患者，由于患者口腔卫生条件及骨质条件可能较差，即刻种植存在一定风险[17，18]。

本病例患者右上中切牙Ⅲ度松动，重度牙周病，全口其余牙轻中度牙龈炎，但患牙根尖周无明显炎症，且患者依从性较好，可以配合牙周治疗并坚持有效的牙周维护，故拔牙后实施了即刻种植+GBR手术，6个月后患者骨组织增量较为稳定。因此，对于单个牙的重度牙周病，可以在牙周炎症得到控制的前提下实施拔牙后即刻种植。即刻种植过程中，需要实施微创拔牙将骨损伤降到最低，并积极处理牙槽窝内的肉芽组织，以利于骨粉、自体骨与种植体的结合。术后坚持牙周护理，避免炎症的发生。

对于伴有垂直和水平向骨吸收的患牙，可在即刻种植后用GBR实现垂直及水平向的骨增量，GBR颊侧骨粉的充盈可尽量保留软组织位点，利于软组织后期的美学修复。但牙龈的厚薄、骨粉结合的能力等因素都会影响骨增量。本病例患者由于晚期牙周病导致垂直向骨吸收明显，骨粉愈合后存在一定塌陷，修复仍无法完全关闭黑三角。由于患者是年轻女性，其对美学的要求较高，因此病例采用了临时修复进行软组织塑形。而临床结果显示，软组织塑形确实有利于软组织位点的保留，并为患者适应最终修复体提供过渡期，有利于最终修复体的确定。最终修复体根据患者实际牙周状况、牙龈生物型、邻牙状态、患者面型、笑线位置等因素综合设计，考虑到患者的面型和牙型为其设计了个性化的尖圆形牙冠，保留了近远中黑三角的间隙，同时也方便了患者自洁。因患者为低位笑线，保留的黑三角对美观也影响不大，患者表示满意[19]。修复后3、6、12、24、36个月复查显示种植体稳定，修复体形态自然，色泽稳定，种植体周软组织无明显退缩，龈缘色泽质地健康，种植效果令患者满意。本病例通过在即刻种植的基础上完成了对患者的个性化美学修复重建，目前获得了较好的修复效果，远期效果还有待进一步观察。

综上所述，对于前牙区晚期牙周病患者，在术前术中术后控制好牙周病的基础上，即刻种植存在一定可行性。微创拔牙尽可能保留无炎症骨质对即刻种植有重要意义。临时修复体软组织塑性具有良好的软组织位点保留能力。在骨愈合中，骨粉存在塌陷吸收等可能，术中GBR考虑适当过量植入骨粉或结合生物相容性支架避免此类情况的发生。

[参考文献]

[1]Buffoli B，Garzetti G，Calza S，et al.Periodontitis Stage IIIIV，Grade C and Correlated Factors：A Histomorphometric Study[J].Biomedicines，2019，7（2）：43.

[2]宋勇，李想，蔡嫚，等.2种阻生牙拔除法联合即刻种植的效果评价[J].上海口腔医学，2019，28（6）：632-635.

[3]Aljabr AA，Almas K，Aljofi FE，et al.A CBCT Study of Labial Alveolar Bone Thickness in the Maxillary Anterior Region in a Teaching Hospital Population in the Eastern Province of Saudi Arabia[J].Biomedicines，2023，11（6）：1571.

[4]DSilva E，Fraser D，Wang B，et al.The association between gingival recession and buccal bone at maxillary anterior teeth[J].J Periodontol，2020，91（4）：484-492.

[5]Barootchi S，Tavelli L，Di Gianfilippo R，et al.Soft tissue phenotype modification predicts gingival margin long-term（10-year） stability：Longitudinal analysis of six randomized clinical trials[J].J Clin Periodontol，2022，49（7）：672-683.

[6]王鵑，尉华杰，邱立新.前牙种植修复体穿龈形态设计的研究进展[J].中华口腔医学杂志，2020，55（6）：417-420.

[7]刘峰.前牙区种植过渡修复体的负荷时机和种植修复体穿龈形态设计[J].中华口腔医学杂志，2020，55（6）：429-432.

[8]Fujita Y，Nakano T，Ono S，et al.CBCT analysis of the tissue thickness at immediate implant placement with contour augmentation in the maxillary anterior zone：a 1-year prospective clinical study[J].Int J Implant Dent，2021，7（1）：59.

[9]Dietrich T，Schmid I，Locher M，et al.Extraction force and its determinants for minimally invasive vertical tooth extraction[J].J Mech Behav Biomed Mater，2020，105：103711.

[10]Blanco J，Carral C，Argibay O，et al.Implant placement in fresh extraction sockets[J].Periodontol 2000，2019，79（1）：151-167.

[11]ElAskary A，Elfana A，Meabed M，et al.Immediate implant placement utilizing vestibular socket therapy versus early implant placement with contour augmentation for rehabilitation of compromised extraction sockets in the esthetic zone：A randomized controlled clinical trial[J].Clin Implant Dent Relat Res，2022.24（5）：559-568.

[12]Khoury J，Ghosn N，Mokbel N，et al.Buccal Bone Thickness Overlying Maxillary Anterior Teeth： A Clinical and Radiographic Prospective Human Study[J].Implant Dent，2016.25（4）：525-531.

[13]Ladino LG，Rosselli D.Use of extracted anterior teeth as provisional restorations and surgical guide for immediate multiple implant placement：A clinical case report[J].J Esthet Restor Dent，2019，31（3）：209-212.

[14]Storg？rd Jensen S.Timing of Implant Placement after Traumatic Dental Injury[R].J Endod，2019，35（6）：376-379.

[15]Sava CN，Kamposiora P，Papavasiliou G，et al.Intrasurgical implant position transfer and interim restoration placement[J].J Prosthodont，2008，17（8）：648-653.

[16]Oh KC，Paik J，Kim JH.Esthetic Rehabilitation of Maxillary Anterior Teeth，Including an Immediate Provisionalization with an Implant-Supported Fixed Dental Prosthesis[J].J Clin Med，2019，8（4）：428.

[17]Meri？ P，Buduneli N，Kanmaz B，et al.Cholinergic signalling mechanisms and early implant healing phases in healthy versus generalized aggressive periodontitis patients：A prospective，case-control study[J].J Clin Periodont ol，2019，46（11）：1155-1163.

[18]Araújo MG，Silva CO，Souza AB，et al.Socket healing with and without immediate implant placement[R].Periodontol 2000，2019，79（1）：168-177.

[19]Afrashtehfar KI，Assery MKA，Bryant SR.Aesthetic Parameters and Patient-Perspective Assessment Tools for Maxillary Anterior Single Implants[J].Int J Dent，2021，2021：6684028.

收稿日期：2024-1-10 編辑：刘雯