综合营养管理对妊娠期糖尿病患者的血糖及妊娠结局的影响

王 瑞，柒铭铭，杨微涛，黄 健，肖锦艳，李一春，王永红，刘燕萍

1.中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 临床营养科，北京 100730；2.株洲市中心医院 临床营养科，湖南 株洲 412001；3.长沙市妇幼保健院 妇产科，湖南 长沙 410007；4.中南大学湘雅二医院 妇产科，湖南 长沙 410011；5.岳阳市妇幼保健院 妇产科，湖南 岳阳 414021；6.南华大学附属第二医院 妇产科，湖南 衡阳 421000；7.郴州市第一人民医院 妇产科，湖南 郴州 423003

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus, GDM)是一种较为常见的妊娠期并发症,指的是妊娠期首次发生和发现的不同程度的糖代谢异常,其发病率逐年增加。2021年,国际糖尿病组织(International Diabetes Federation,IDF)发布的第10版糖尿病地图集显示全球GDM患病率为16.7%。而我国妊娠期糖尿病患病率为14.8%,其中华北、华中、华东地区明显高于华南、西北、西南地区,各地区存在较大差异。随着人们膳食结构、生活方式的改变及二胎、三胎政策的实施,肥胖和高龄等高危因素变得更加常见,也促使中国GDM的患病率不断提高。有研究显示,GDM会导致众多与之相关的不良妊娠结局,如妊娠期高血压、剖宫产、羊水过多、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征等[1-3]。由此可见,有效控制GDM患者的血糖水平意义重大。

资料显示,营养管理在妊娠期糖尿病患者中能起到辅助性治疗作用,主要是通过制定饮食计划,改变生活方式,并进行监控和调整,均衡孕期能量和营养素摄入,达到控制血糖和改善妊娠结局的目的。可见这种有效的经济举措值得在临床中积极推广。然而中国在妊娠期糖尿病营养管理领域与发达国家相比尚存在一定差距,首先,我国尚未建立妊娠期糖尿病营养管理的合理临床路径,其次,由于缺乏高质量、大样本的随机对照研究,难以制定基于中国研究证据的循证营养管理指南[4]。本研究在全国范围内组织开展多中心随机对照试验,旨在探讨综合营养管理对妊娠期糖尿病患者的血糖及妊娠结局的影响,以改善不良妊娠结局,同时为各医院门诊制定合理的GDM营养管理模式提供参考。

1 材料与方法

本研究为一项随机对照试验,共纳入6家分中心,分别是株洲市中心医院、长沙市妇幼保健院、湘雅二医院、岳阳市妇幼保健院、南华大学附属第二医院、郴州市第一人民医院。干预组为综合营养管理组,对照组为常规治疗组,以研究对象的分娩为结局。

1.1 研究对象

2021年5月～2021年7月在各分中心医院产科建档并规律产检的孕24～28周诊断为妊娠期糖尿病的患者,进行抽样后共121名患者愿意加入研究并签署知情同意书。本研究经北京协和医院伦理审查委员会批准后执行(批准号:JS-3254)。

1.1.1 纳入标准:(1)年龄24～40岁;(2)患者采用OGTT试验确诊为GDM,与美国糖尿病学会指南推荐的GDM诊断标准相符,即空腹、服糖后1 h、2 h血糖,界值分别定为5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L,一项或以上达到或超过界值即诊断为GDM;(3)单胎、自愿接受管理、配合度高;(4)患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.1.2 排除标准:(1)妊娠前存在血糖异常病史者;(2)糖尿病家族史;(3)严重肺、肝、肾等疾病者;(4)甲状腺功能异常者;(5)精神疾病者。

1.2 干预方法

对照组在确诊为妊娠期糖尿病后,给予一次常规营养相关门诊干预,包括评估饮食、运动等一般情况后进行孕期饮食和运动指导以及相关知识宣教。之后每月规律产检,观察收集相关数据直至妊娠结束。

干预组给予综合营养管理,包括门诊干预、个体化营养管理及妊娠期糖尿病半日门诊干预。分为两个阶段,即入组～孕32周为强化治疗、全面监测阶段,孕32周～分娩为常规随诊阶段。具体干预方案表见补充材料(见《基础医学与临床》官方网站)。

干预组要求进行至少6次以上的综合营养管理。第1次在孕24～28周,进行OGTT筛查后确诊随即进行门诊干预,具体内容为:进行孕期运动、饮食和体质量增长的知识宣教;评估孕期运动及饮食、胎儿发育等一般情况;指导饮食、运动、血糖等信息的记录。第2次为妊娠期糖尿病半日示范门诊,时间为第1次门诊后1周之内。由营养师、产科医生及护士共同开展。具体安排见表1。

表1 妊娠期糖尿病半日示范门诊安排Table 1 Half-day demonstration of clinic arrangement for gestational diabetes mellitus

其中制定个体化营养管理方案、指导运动、指导饮食、运动、体质量及血糖记录的具体方案见补充材料。使用湖南爱智营健康科技有限公司提供的APP来进行饮食分析记录。第3次在妊娠期糖尿病示范门诊后1周复诊,检查内容包括:血糖、糖化白蛋白、尿常规、体质量、体成分、饮食和运动实施情况、胎儿发育情况,观察并发症。根据孕妇实验室检测指标、体成分结果和胎儿发育的情况,对孕妇的饮食和运动行为进行个体化调整,同时回答相关疑问,针对性解决她们干预过程中所碰到的问题。第4次和第5次在孕28～32周,检查内容为:血糖、糖化白蛋白、尿常规、体质量、体成分、饮食和运动实施情况、胎儿发育情况、观察并发症。此阶段主要是强调营养的重要性,确保孕妇掌握妊娠期糖尿病的饮食运动方式,维持血糖稳定。第6次和第7次为常规随诊。

1.3 结果测量

要求患者在第37周左右到营养科进行随诊,获得患者的空腹静脉血浆葡萄糖、餐后2 h静脉血浆葡萄糖、血酮、糖化白蛋白、糖化血红蛋白结果。分娩后,从医院电子病历中获取相关数据,包括产前时间最近的一次白蛋白、尿素、尿酸、三酰甘油、总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白等代谢检查结果以及产妇的产后出血量、子痫前期和早产、胎膜早破等新生儿相关的妊娠结局。产后42 d进行随诊,对产妇进行OGTT试验,获得空腹血糖以及1 h和2 h试验血糖结果。

1.4 统计方法

使用SPSS25.0统计软件对数据进行统计分析。对计数资料采用百分数进行描述,使用卡方检验进行比较。对所有的连续性变量首先进行正态性检验,服从正态性分布采用均数±标准差进行描述,否则采用四分位间距进行描述,对于正态分布的资料采取t检验,等级资料和非正态分布的计量资料采用曼尼惠特尼U检验。P<0.05被认为具有统计学意义。

2 研究结果

2021年5月～2021年7月共121例患者同意参与该研究,其中对照组47人,干预组74人。两组在年龄、学历、工作类型等基线人口统计学特征方面没有显著差异。参与者年龄中位数为32岁,孕前BMI为(22.83±3.63)kg/m2。9.1%的患者接受了辅助生殖,70.02%的孕妇有高中以上学历,20.7%没有工作。

干预组的产前空腹血糖(P=0.006)、餐后2 h静脉血浆葡萄糖(P=0.009)、血酮(P=0.044)水平显著低于对照组(表2)。将患者根据不同的BMI分为三组进行分析,干预组和对照组之间的体质量增加值、体质量达标率之间没有显著差异,其他蛋白质与脂类代谢指标之间也没有显著差异(表2)。

表2 产前体质量增长及代谢指标对比Table 2 Comparison of prenatal weight gain and metabolic indexes

比较两组之间的不良妊娠结局发生率,产妇产后2hOGTT试验结果有统计学差异,同时干预组的子痫前期的发生率和产后出血量均小于对照组,但两组之间没有发现统计学差异。对于新生儿来说,干预组的巨大儿(P=0.042)、剖宫产(P=0.048)的发生率略低于对照组,结果有统计学差异。其他相关不良妊娠结局如新生儿血糖异常和低体重儿的发生率等在两组之间没有统计学差异(表3)。

表3 妊娠结局对比Table 3 Comparison of pregnancy outcomes

3 讨论

最新的一项荟萃分析表明中国GDM的总发病率为14.8%(95%置信区间12.8～16.7%),是全球GDM患者最多的国家[5]。而生活方式干预则被认为是糖尿病最有效的干预方法之一[6]。目前最新的考克兰荟萃分析研究表明生活方式干预可能是唯一能够使妇女及其婴儿获得健康改善的干预措施[7]。但GDM最佳的生活方式干预模式仍然是一个没有定论的问题[8]。更深入的咨询和更频繁地拜访专业营养师被认为是所有干预能够取得积极效果的重要共有因素[9],故对于营养门诊连续性管理方法的探索显然是必要的。

目前中国的GDM营养门诊干预方式一般为在患者确诊为GDM后给予一次门诊干预,一般会在评估孕妇情况后进行孕期饮食和运动指导以及进行相关知识宣教。这种干预方式缺少连续性,难以随着孕周增大进行合理调整,仅有少部分病人能够在认识到生活方式干预的重要性后长期在营养科挂号随诊。为解决这一实际问题,很多创新性的综合干预方法被提出,Yuan K等人[10]探索了增加12 h综合营养护理相比于传统一次性营养干预的益处,结果显示干预组孕妇的的妊娠高血压、胎膜早破和早产发生率以及新生儿出生体质量和巨大儿的发生率都显著降低。Ding B等人[11]持续性监测和监督患者,虽然没有在妊娠结局取得明显效果,但在孕妇的体质量控制方面显示出了优势,证明了连续性干预的益处。尽管多种强化管理方式被提出,但我国目前依然缺少针对营养门诊的规范性管理方法的探索。

本文的干预方案针对现有的营养科门诊流程提出了一个基于中国营养科门诊的综合生活方式干预方法。相比于传统的一次营养门诊干预方法,本研究强调干预的持续性、标准化以及个体干预方式的个性化,在改善母亲和胎儿的妊娠结局上都取得了显著的效果。

与现有的研究相比[10-12],本研究没有发现在这种综合生活方式干预在孕妇体质量管理方面的益处,这可能是由于样本量不足导致的,然而,即使没有显著性差异依然可以发现干预组的体质量增加平均值优于对照组,这一数据体现出了综合营养管理方法在体质量管理方面的潜力,同时也指出更进一步的研究应该扩大样本量,另外对于产妇和新生儿的糖尿病患病率等GDM远期相关结局的影响也需要进一步的深入研究。