《伤寒杂病论》中干姜之温阳五法探析

李贞国 陈潇予 研智 刘永秀 谷月 高蕾

《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者若天与日,失其所,则折寿而不彰。”[1]阳气主宰生命活力,主以维持功能活动为能,温护人身之阳以复脏腑气血运行。故阳气之消长存亡为生命活动的决定因素。《素问·至真要大论篇》曰:“寒者热之……行不足者温之以气。”[1]狭义之温法,隶属中医治疗“八法”,即温散,是主治寒凝实证的基本方法[2]。而《伤寒杂病论》中温阳法的范围及内涵则更为广泛深刻,张仲景虽未直接提出“温阳”一词,但温阳法是其治病大法为后世所公认。广义之温阳法即通过恢复人体阳气生长化收藏的功能,从而纠正阳气虚弱阴寒内盛的病理状态。《中藏经》曾言:“钟于阳者长,钟于阴者短。”[3]阳气者,为历代医家所重。东汉末年,张仲景承《内经》重阳之思想,著《伤寒杂病论》以阳为立脚点,完善并发展了温阳法,其于六经之中层层护卫,以达全人之功。书中诸如理中丸、四逆汤、真武汤等,构成了后世温阳法的基本方。张景岳指出:“人是小乾坤,得阳则生,失阳则死”,也强调了阳气的生理功能及顾护阳气的重要性。清代著名医家郑钦安以阳虚辨治为主导,强调辅助少阴肾中阳气,以疗杂病。目前,温阳法在肾病、高血压病、强直性脊柱炎及调节免疫等多个领域的多种疾病治疗中均有重要作用[4]。

1 《伤寒杂病论》中干姜之温阳五法探析

干姜为温阳要药,在《伤寒论杂病论》之中,共有含干姜的方剂46首,其中汤剂35首,丸剂7首,散剂4首,其中收纳了51种不同的干姜使用方法,涉及到原文94条。在上述相关方剂中,与干姜相配伍的药物频次由高到低以甘草、人参、半夏、附子(包括生、炮)、桂枝、黄连为主[5]。

本文通过《伤寒杂病论》中干姜与它药的配伍应用,总结出筑阳、通阳、密阳、潜阳、复阳五法,以脾土为核心,详细阐述干姜护复阳气之生成、流通,以及促进阳气温煦、气化、卫护等生理功能正常运转,而最终达到温阳之效。

1.1 筑阳法

“筑,捣也”,即修建,建造之意。筑阳法,即以培筑阳气之化生为关隘。阳气的生成,多有赖于脾胃功能的正常运转,《素问·阴阳别论篇》载:“凡阳有五,五五二十五阳,所谓阳者,胃脘之阳也。”[6]即在温阳之中,重视脾胃化生阳气的功能。此外,阳气的化生,亦有赖于阴气的助互,即“孤阴不生,独阳不长”。故在培助阳气的同时亦应注意阴津的存亡。

1.1.1 干姜甘草,温中阳以筑生阳之基 干姜为温阳要药,《医学衷中参西录》言:“干姜,味辛,性热,为补助中焦阳分之要药。”[7]中焦为一身水液代谢之枢纽,后天阳气的生成全赖于脾胃运化的水谷精微,若中阳失煦,阴湿不化,必成寒湿之患。故干姜与甘草相配,一则辛甘化阳,辅中焦阳气之生成;一则助阳气化,解寒湿相遘之患。《伤寒杂病论》记载有28首方剂应用到干姜甘草,其中有24首方剂以干姜甘草为主药(见表1)。

表1 《伤寒杂病论》中“干姜甘草”为主药的相关方剂一览表

干姜甘草配伍以温中阳的用法十分广泛,上表中的方剂中,有十六首直接作用于脾胃。即反复验证了脾胃作为化生阳气之所的重要地位。其代表方如脾胃失温,营卫虚损之桂枝人参汤;中焦阳衰,土败火微而胸痹之人参汤,两方中皆以干姜甘草温中阳以温在里之阳虚,以防寒邪上承阳位;土虚水盛,客于腰府,寒湿内侵之甘草干姜茯苓白术汤,方中干姜甘草温中回阳,健脾利水,燠土胜湿而平定肾着之病;热厥误汗,胃阳欲脱之甘草干姜汤,方中干姜甘草辛甘化阳,守复中阳,此为后世温中阳之代表方;此外,陈恭溥善以干姜甘草配伍以滋津液之化生;张路玉专立此以温腹周之阳气;曹颖甫则以复中阳为其要义。

干姜与甘草配伍,除广泛针对于脾胃系统疾病外,亦可适应于粘膜及纤维化类疾病,如肺纤维化,肺为水之上源,若中焦津液气化失常,则累于金,故以干姜甘草合用可培土生金;或胃肠黏膜病,如腹泻型肠应激综合征。《灵枢·本输》载:“大肠、小肠皆属于胃。”[1]若中阳失司,不能行温煦之能,则生腹痛腹泄之症,张明霞等[8]亦发现干姜甘草类方可显著减轻腹泻型肠应激综合征的炎症反应,提高生活质量,临床疗效优于匹维溴铵。

1.1.2 干姜人参,滋液救阴以助化阳之能 阴与阳互生互化,皆属于人体正气的一部分,二者缺一不可,任意一方的失衡都会影响对方,从而导致疾病的发生。《景岳全书》载:“善补阳者,必于阴中求阳,则阳得阴助,而生化无穷。”[9]阴能化生阳气,且具滋润之能,可维持阳气相对平衡而不至于过亢。因而,在运用温阳法时,不能单单以阳为立脚,过用辛温之药,导致补而无功,反伤阴助焰,损阳之化源,导致阳损阴竭之果。干姜其性辛温属阳,人参其味甘寒归阴,两者相伍为用,阴阳同调,实达阳得阴助,而生化无穷之功,以期充阳之能。《伤寒杂病论》记载有20首方剂应用到干姜人参,其中有17首方剂以干姜人参为主药(见表2)。

表2 《伤寒杂病论》中“干姜人参”为主药的相关方剂一览表

在上述组方中,如茯苓四逆汤,生姜泻心汤等方,其证虽有阳虚而兼水饮之邪,仍加一味人参而增其助阳之功,由此可见,无阴则阳无以化,阴阳互根互助乃是常态。证如霍乱病阴阳俱损,变回阳救逆之四逆汤,独加人参一味以滋阴助阳;阳虚中寒,横格中焦,冲逆于上之大建中汤,主以干姜蜀椒大建中阳,佐以人参饴糖滋阴助脾以复中运,脾胃得转,则阳得生化,终达阴中求阳,滋阴化阳,阴阳平和之功。除此之外,张景岳独创六味回阳饮,即在干姜等温阳药的基础上加人参、熟地等滋阴之药,立意于阴阳互根,则复阳无忧矣。

1.2 通阳法——干姜半夏,温化饮邪以达阳之流通

人体之阳气,贵乎在流通,若因邪阻而郁滞时,则可表现为“阳虚”之象,此时,通阳即是扶阳。[10]吴鞠通认为,“寒湿者,湿与寒水之气相搏也,盖湿水同类,体本一源,易于相合,最损人之阳气。”[11]故通阳法则重以痰饮之生成为眼目,以邪去阳通为根本立脚点。脾为生痰之源,干姜半夏可温中燥湿而复脾运,解痰饮生成之机;且半夏有燥湿涤痰之功,二者合用,又可涤祛痰饮有形之质。《伤寒杂病论》记载有13首方剂应用到干姜半夏,其中干姜半夏于12首方剂中作为主药出现(见表3)。

表3 《伤寒杂病论》中“干姜半夏”为主药的相关方剂一览表

经分析可知,诸方中运用干姜半夏,一则涤痰化饮以解在标之病理产物郁阻,一则温运脾阳以健在本之中焦脾胃阳虚之源,共奏通达内外之阳,以行阳气温化之能。脾为生痰之源,肺为储痰之器,半夏擅燥脾湿,干姜擅化肺饮,二者配伍,除了能通阳涤痰外,且具有方向性。并且,二者化合直接针对性地作用于痰饮生成的因、果两方面。如治方小青龙汤,以姜夏配伍辛温表药以温阳助表,宣通在上在表之阳气;治方干姜半夏人参丸,则与甘温补虚之药配伍,兼顾本虚之体,通阳而不伤正。此外,后世医家亦承张仲景之法,如李东垣组方半夏白术天麻汤,即以干姜半夏配伍补虚药以治疗太阴虚寒风痰上扰之痰厥头痛;吴又可则以干姜半夏配伍理气药组方半夏藿香汤,治痰饮留于胸膈之症。

故通阳法的应用,除以干姜半夏配伍以通阳涤痰外,还应视其病因病机之不同,而配伍它药以消息应用之,法虽千万,但终以祛有形之实邪,复阳气之流通为宗旨。

1.3 密阳法——干姜桂枝,温通内外以资阳气之密固

阳气的密固与否直接关系到人体的阴阳平衡,其不但具有抵御外邪侵袭人体肌表之能,亦具温养、推动与促进脏腑正常生理功能的作用。若阳气失密,则百病由生,一则表现为在外的阳虚之所,失于卫护,则易被邪扰;二则表现为在内的五脏六腑,失于固护,则易于中邪。即《内经》载:“阴阳之要,阳密乃固……阴平阳密,精神乃治。”[6]

《神农本草经读》载,“干姜为脏寒之要药也。”[11]且干姜除善温在内之脏腑外,亦具辛散之力,功可助表驱邪。故徐灵胎提出:“干姜气味俱厚,散而能守,夫散不全散,守不全守,故能旋转于经络脏腑之间,驱寒散湿,和通血气。”[12]桂枝除善解在表之邪贼外,犹备助火之能,功可温通表里。张锡纯言,“桂枝宣通表散之力,旋转于表里之间,能和营卫、暖肌肉、活血脉,俾风寒自解,麻痹自开,其功用在于半散半补之间也。”[6]故二药通用,则善温通表里,以资内外阳气之密固。《伤寒杂病论》记载有13首方剂应用到干姜桂枝,其中干姜桂枝于7首方剂中作为主药出现(见表4)。

表4 《伤寒杂病论》中“干姜桂枝”为主药的相关方剂一览表

据上表分析,桂枝干姜的运用,虽总以密阳为眼目,但仍以表里邪气轻重缓急之变化,而消息应用之。如太阳病,外证未解,数下而致里虚,此则由表阳失密,无力抗邪而导致邪气内馅,主方以桂枝人参汤,方用桂枝干姜密卫阳以解表,驱表邪而防内陷。病厥阴脏寒,刻下则因里阳失密,无力温煦而致病,主方以乌梅丸,干姜佐桂枝通达之力,载药游行于脏腑经脉之中,无所不至,共奏辛温密阳,祛寒助内之功;病半表半里之黄连汤,桂枝干姜同用以和其上下表里,桂枝辛以散之,助其表阳,干姜辣以开之,助其里阳,共奏中调之治。

1.4 潜阳法——干姜附子,破阴救逆以潜下焦之元阳

疾病见亡阳证之时,阴气盛于内,迫阳于外,单纯的温补之药难以起效,必籍大辛大热之品潜龙归巢,破阴以回阳。潜阳法的运用,在历代医家之中均有体现,皆不离姜附二药。此源于干姜其性辛热温中而善守,故而在温补后天之中,并防虚阳外越之患。附子其性辛温大热,通十二经而善走,故在回阳救逆之中,兼顾心肾元阳大虚之机。故二药合用,一守一走,旨在以先后天互资,大温心脾肾三脏之阳,而开辟群阴,迎阳归舍。故《本经逢源》载,“干姜禀阳气之正,用治里寒止而不移,非若附子行而不守也。”[13]《伤寒杂病论》记载13首方剂应用于干姜附子之配伍(见表5)。

由上表可见,干姜附子配伍多用于阳气极度虚衰而外脱之亡阳证。究其原因,以中焦脾土生化万物,脾土实能阴阳相抱,脾土安则可交通心肾,阴阳水火方得既济,以达力挽狂澜之势。如由太阳病误下误汗后亡阳,转属少阴之干姜附子汤,以纯辛纯热之药走窜阴经,驱阴散霾而速复涣散之阳;下焦阳虚,下利清谷,三阴厥逆之四逆汤,温经救阳,补火而统群阴;元阳欲脱,阴盛于内,格阳于外之通脉四逆汤,壮元阳以通达内外,招在外之元阳于内;元阳欲脱,阴盛于下,格阳于上之白通汤,潜真龙以敛格上之阳。

由于干姜附子配伍运用,对于归潜下焦元阳之良效,故亦成为了各派应用潜阳法时的基本药对。其中,张锡纯在干姜附子的基础上加芍药合用,以取收浮越之元阳下降之意;吴佩衡以姜附同肉桂相须为用,巧取引火归原之意;李可创破格救心汤,即以干姜附子同山萸肉、龙骨、磁石,以达收敛元阳之功。此外,日本汉方医家远田裕正亦指出,通过干姜、附子组合的方剂,能够恢复肾脏的排水反应,此即破阴潜阳,复坎中之元阳意。

1.5 复阳法——干姜黄连,寒热并用以复阳位之乱

《说文》载:“复,往来也。”阳虚之病理状态除上述诸多证型外,亦存在寒热错杂之证。此终责以中焦枢转失其常度,致阳气温通之能失司,气机郁滞则寒热生,从而呈现出阳气的假性亢进与真性虚损共见的表现。“若中焦气机受阻而致阳气失其流通往来之能,则会引发气血津液化生、运行失司,致使脏腑功能减退或亢进,而现见寒热错杂之证。”[14]由于阴阳此时已呈对立之势,气机升降已乱,故而于遣方用药中,正合《素问·阴阳应象大论篇》所载“辛甘发散为阳、酸苦涌泄为阴”中药性味阴阳属性之理。故当以苦寒之药令阳气得降,辛热之药使阴津得升,辛开苦降则中焦得以斡旋,阳气流通往复。《伤寒杂病论》记载10首方剂应用于干姜黄连相配伍,其中干姜黄连于7首方剂中作为主药出现(见表6)。

表6 《伤寒杂病论》中“干姜黄连”为主药的相关方剂一览表

由此可见,干姜黄连配伍应用,可达寒热并用之功,而复阳气之流通,对于寒热错杂证具有较好的疗效。证如少阳病柴胡汤证误下伤阳,胃阳亢于上而成呕,脾阴虚于下而成痞,故以半夏泻心汤交通上下之阴阳,以黄连降胃阳、干姜启脾阴,共奏平调寒热、复阳正位之功。究其本缘,则是由干姜其味辛,温性可暖其在下之藏寒;黄连其味苦,寒性能彻在上之邪热,二者辛开苦降,达寒热并治之功,得阳气复位之效。

寒热错杂证,虽失于中焦,但表现在外的病症却甚为繁杂且多为痼疾。除脾胃系统疾病外,现代临床研究表明,干姜—黄连的配伍应用,对于针对脾虚胃热型糖尿病,促进线粒体产热功能,减轻胰岛素抵抗具用良好的作用[15-18];此外,亦有研究表明,干姜—黄连提取物,在抑制肿瘤细胞生长、增殖、迁移侵袭、及诱导凋亡上,具有良好的效果[19-22]。其相关组方也在肿瘤的抗治,应对化疗过程中的不良反应等方面,展现出了突出效果[23]。

2 干姜量效变化与温阳的关系

2.1 干姜煎煮时间与温阳的相关性

干姜为姜科植物姜的干燥根茎,其主要成分为干姜挥发油中的乙酸香叶酯,据现代研究表明,该成分随炮制火候的增加而降低[24],据考证,东汉计量1升约等于现量200 mL[25],研究表明,煎煮200 mL水至蒸发完毕约需要15分钟。[26]《伤寒杂病论》中,随方剂以及发挥目的不同,含有干姜的方剂煎煮时间亦不同,以四逆汤类方为代表以破阴救逆为目的主要用于亡阳证、戴阳证的方剂煎煮水量多为1.8升至2升不等,约煎药27～30分钟。而以干姜治疗阳虚轻证或其他病证时,则煎煮水量增加为7升至4升不等,约煎药15～60分钟。如柴胡桂枝干姜汤,以水一斗二升煎至六升,去滓再煎至三升;干姜芩连人参汤,以水六升煎至二升;半夏泻心汤,以水一斗煮取六升,去滓再煎至三升。可见,干姜的煎煮时间与其温阳之效呈现负相关关系。

2.2 干姜不同药量与治疗

除此之外,干姜的用量亦随功用之不同而各异,其在《伤寒杂病论》中最大用量为十两,出现在方剂乌梅丸中,但由于其为丸剂,故分量后用量并不是过大;其最小用量为六铢,出现在麻黄升麻汤,此为伤寒坏证,诸法共俱,寒热互见,阴阳上下皆伤,故组方大而用量小。

除此之外,其用量多为一两至三两不等。值得注意的是。其用于危重亡阳证如上述之四逆汤类方时,多取一两半至三两,此干姜味辛,则以散之,多用则耗散元气,取“少火生气”之意;其治疗里虚寒证或兼内有寒饮者,多取三两,如半夏泻心汤、桂枝人参汤、干姜芩连人参汤、小青龙汤等;其治疗中虚内寒或阳虚导致的下利,多用二两,如甘草干姜汤、栀子干姜汤、柴胡桂枝干姜汤等。

3 结语

纵观《伤寒杂病论》全书,张仲景临证运用干姜,以其气味俱厚,散而能守为核心眼目,兼与他药相配,温旋周身。点点微光,薪火相传,后世医家各承仲景之法,分别对其学术思想进行延展,如南北朝时期的葛洪,多将干姜与附子、川椒、细辛等药物配伍应用,以达到温中散寒的作用[27];唐代的孙思邈,则取干姜入血分之能,而多用于血虚之人,或将其与清热药配伍而应用于痢疾病中[28];民国的张锡纯,则将干姜与多药组成药对配伍应用,如以干姜厚朴回心肺之阳,助脾胃运化[29];干姜赭石潜降上焦之火气上逆干姜芍药收敛元阳,归根于阴等。而放眼现代临床,对于干姜功效的认知较为单一,秉要执本的挖掘干姜之用实为迫在眉睫之举。然法虽万千,究其本源,仍是由于中医独特地诊疗思想,即“辨证论治,因人施治”。虽上文对干姜提出了多种立法角度,却仍不逃阴阳二字。正如郑钦安[30]于《医法圆通》中曾言:“一病有一病之虚实,一病有一病之阴阳,知此始明,万病总在阴阳中”。温阳之法泛浩摩沧,此文仅为观凤一羽,其更多的内涵与深意还有待诸家以及各位同道的发掘与传承。