医保基金管理信息化及财务核算的优化建议

吴方红

摘要：本文旨在探讨医保基金管理信息化的重要性以及医保基金财务核算存在的问题，并提出优化建议。在医保基金管理方面，信息化体现在提高管理效率、降低风险、提升服务质量等优势。然而，医保基金财务核算存在一系列问题，包括缺乏完善的工作制度、管理不足以及财务信息准确度低等方面。本文提出了完善工作制度，明晰基础环节的管理，科学开发医疗保险业务软件，并加强财务核算问题的分析。通过采取这些措施，实现医保基金管理信息化的目标，提升管理效率和服务水平，同时有效解决财务核算问题，确保医保基金的可持续发展。

关键词：医保基金；信息化；财务；核算；管理

DOI：10.12433/zgkjtz.20240320

医疗保险基金作为保障人民健康的关键资金来源，其管理与财务核算问题日益凸显。信息化时代的来临为解决这些问题提供了新的路径。

一、医保基金管理信息化的意义

医保基金管理信息化是在信息技术的引领下，将医疗保险基金的管理与运作纳入数字化、自动化和智能化的轨道，以提升管理效率、数据准确性和决策支持。这一趋势对保障人们健康、促进社会稳定和可持续发展具有深远的意义。

首先，提升管理效率。传统的手工操作往往繁琐耗时，容易产生错误。而信息化系统可以自动完成核算、审核、报表生成等工作，大大减少人为错误的风险，提高管理效率。工作人员对各个环节的数据能够快速录入、传递和分析，加快有效决策的制定和执行。

其次，提升数据的准确性和一致性。通过数字化的手段，数据的采集、整理、核对等环节变得更加精准。数据来源的一致性得以保障，避免数据误差。准确的数据是制定科学决策和规划的基础，也是提高医保基金管理透明度的重要保障。

最后，增加医保基金管理的透明度和监督能力。传统的管理方式容易产生“信息孤岛”问题，监管部门往往难以获得準确的信息。而信息化系统将各个环节的数据整合在信息平台中，使得监管部门和管理层实时了解医保基金的运行情况，发现问题并及时作出调整。透明的管理方式有助于增强社会对医保基金使用的信任度，推动更加公正和合理的资源分配。

此外，信息化为医保基金的风险管控提供新的管理手段。通过建立风险模型和预警系统，及时发现潜在的风险，采取相应的措施避免造成经济损失。加强反欺诈和监测能力，有效遏制虚假报销等不当行为，维护医保基金运行的安全和稳定。

最重要的是，医保基金管理信息化适应时代发展的需求。随着医疗技术的进步和医保政策的不断调整，管理需求不断变化。信息化提供更加灵活、可定制的管理模式，能够更好地适应医保基金管理的变化。信息化使基金管理更加便捷高效，为保障人们健康和社会稳定创造有利条件。

二、医保基金财务核算存在的问题

（一）工作制度不完善

医保基金财务核算是保障医疗保险制度正常运行和资金有效利用的关键环节。然而，在实际操作中，往往缺乏相应的工作制度。这一问题严重影响了医保基金的财务管理效率和透明度。

一方面，财务核算流程不规范。医保基金涉及众多参与主体，涵盖缴费、报销、结算等多个环节，若没有明确的工作制度，各个环节的职责和工作流程难以统一，容易产生管理混乱和管理漏洞。这不仅增加了数据错误的风险，还可能导致不当的资金流向，影响医保基金的稳健运行。

另一方面，影响内部控制的建立和执行。有效的内部控制是确保资金安全的关键要素。然而，若没有工作制度作为基础，内部控制难以实施。缺乏明确的审批流程、账务核对机制等，导致潜在的财务风险无法及时发现和解决。

（二）缺乏精准的数据来源管理

医保基金财务核算作为保障医疗保险运行的重要环节，其数据来源的精准性直接影响着财务核算结果的准确性和基金管理的稳定性。然而，当前医保基金财务核算往往面临着缺乏精准的数据来源管理，不仅影响了财务数据的可信度，还对医保基金的可持续发展构成潜在风险。

一方面，缺乏精准的数据来源管理导致数据的不一致性。医保基金涉及众多参与主体，包括医疗机构、参保人员、用药企业等，每个主体产生的数据存在差异，如报销金额、缴费记录等。如果缺乏统一的数据标准和来源管理，数据的不一致性影响财务核算的精准性，可能产生数据的冲突和漏洞。

另一方面，缺乏精准的数据来源管理影响数据的时效性。财务核算需要基于及时的数据进行，但如果数据来源不明确或不可靠，数据的收集、整理和传递过程可能受阻，导致财务核算的时效性下降，影响管理层对基金运行状况的准确判断和及时调整。

（三）医保基金财务信息准确率低

财务信息准确率低可能源于数据录入环节的不规范。数据录入涵盖缴费、报销、结算等多个环节，而这些环节的数据录入往往由不同的人员操作，容易导致数据的不一致性和错误。缺乏统一的数据录入标准和审核机制，使错误和遗漏在数据中得以累积，最终影响财务信息的准确性。

数据核对和计算环节的不严谨也是造成财务信息准确率低的因素之一。医保基金的核算涉及大量的数据核对和计算工作，如金额、比例等多个维度，如果核对和计算环节不严谨，导致数据的错误和不一致性。特别是核算环节存在疏漏或计算公式错误时，直接影响财务信息的准确性。另一个问题是缺乏数据质量管理和监督机制。医保基金涉及大量敏感数据和资金，必须建立严格的数据质量管理和监督机制，保障数据的准确性和可信度。然而，一些地区和单位在数据管理和监督方面存在不足，缺乏对数据质量的监控和评估，导致财务信息的准确率无法得到有效的提升。

三、医保基金信息化及财务核算的优化建议

（一）完善工作制度

首先，在推进医保基金信息化及财务核算优化的过程中，完善工作制度是确保管理效率和数据准确性的关键环节。缺乏规范的工作制度是导致医保基金管理混乱和数据不准确的主要原因之一。因此，建立健全的工作制度是提升医保基金管理信息化水平的重要举措。

首先，建立明确的财务核算流程和操作规范。通过制定详细的流程图和操作手册，明确每个环节的具体步骤、参与主体以及职责。这样可以防范工作环节的重复内容或遗漏项目，保障财务核算流程的连贯性和规范性。同时，工作制度应涵盖数据采集、录入、核对、审核、报表生成等环节，确保每个步骤都得到准确的执行。

其次，建立内部控制制度，加强风险防范。内部控制是确保基金安全运行的重要手段，而工作制度是内部控制的基础。应明确审批权限、审核程序、账务核对机制等，规范工作流程，减少潜在的错误和风险。同

时，应建立风险预警机制，通过制度化的方法识别和防范财务风险，确保医保基金运行的安全和稳定。另外，建立定期培训和考核机制，增强工作人员的专业素质和意识。制度的实施需要工作人员的积极参与并有创新意识。通过定期培训，工作人员更好地理解和掌握工作制度，减少操作失误。考核机制可以督促工作人员按照制度规定工作，确保制度的有效执行。

最后，建立信息技术支持的工作制度。随着信息技术的发展，工作制度与信息系统相融合，实现数据的自动化采集和处理。因此，建立与信息技术相配套的工作流程，确保数据的一致性和准确性。同时，还应考虑数据安全和隐私保护，确保信息化的推进不会导致数据泄露或滥用。

（二）加强基础环节的管理

在医保基金管理信息化与财务核算优化过程中，加强基础环节管理是确保数据质量和决策准确性的重要措施。基础环节涵盖数据采集、录入、处理等关键步骤，精细管理直接影响着医保基金财务核算的可靠性和效率。

1.加强数据采集的规范性与及时性

数据的质量取决于数据来源，而数据采集是确保数据质量的基础。建立清晰的数据采集规范，明确数据项、格式和采集时点，避免不必要的数据冗余或缺失。同时，确保数据的及时采集，避免数据滞后导致核算结果不准确，通过自动化数据采集系统得以实现，从而提高数据采集的效率和准确性。

2.加强数据录入和处理的准确性与一致性

数据录入是将采集的信息转化为可用数据的关键步骤，因此需要严格控制录入环节的质量。建立数据录入的审核机制，确保数据的准确性和完整性，避免因数据录入错误导致财务核算偏差。

此外，确保数据的一致性，即不同部门或系统产生的数据要保持一致性，通过数据整合和校验等手段得以实现。

3.加強数据处理的透明性与审查机制

数据处理包括数据转换、计算等步骤，需要确保每个步骤都有明确的操作记录和可追溯性。建立数据处理的审查机制，对关键环节抽查和审核，以确保数据处理过程的规范性和合规性。避免因处理环节的错误或疏漏影响财务核算结果的准确性。

此外，加强数据管理的安全性与隐私保护。医保基金涉及大量的敏感数据，包括个人隐私信息和财务数据，必须建立严格的数据安全管理体系。加强数据的加密、备份和权限控制，防范数据泄露和滥用，同时遵循相关隐私保护法规，保障参保人员的隐私权。

（三）科学开发医疗保险业务软件

随着信息技术的不断发展，医疗保险业务软件的合理开发和实施可以极大地提升医保基金管理的工作效率、准确性和透明度，为医保基金的健康发展提供强有力的支持。

首先，业务软件可以实现信息的集中管理与共享。传统的手工操作容易导致“信息孤岛”，不同部门和单位之间信息交流困难，而业务软件将各个环节的信息集中管理在管理平台中，实现信息的共享和统一管理，有助于避免数据重复录入，减少错误率，同时提高工作效率。

其次，业务软件可以实现自动化的数据处理和财务核算。医疗保险涉及大量数据的收集、整理、计算等工作，而业务软件通过预设的算法和逻辑，实现自动化的数据处理和财务核算，减少人工操作的烦琐和人为错误。这不仅提高了数据的准确性，还节省了人力资源，降低了运营成本。同时，业务软件可以提供实时监控与分析功能，支持管理决策。通过业务软件，管理层实时了解医保基金的运行状况，发现问题并及时调整。业务数据的分析和报表功能有助于管理层更好地了解基金的收支情况、参保人员的用药情况等，从而作出更精准的决策。

另外，业务软件还可以提升用户体验感，便于参保人员和医疗机构的使用。通过移动端应用等方式，参保人员随时查看自己的缴费、报销记录，医疗机构及时提交报销申请和查询审核进度。这不仅提升了服务质量，还加强了参保人员的参与度和满意度。

（四）加强医疗保险财务核算问题分析

医疗保险财务核算作为医保基金管理的核心环节，直接关系保障医疗保险制度的稳定运行和资金的有效利用。然而，在实际操作中，医疗保险财务核算面临一系列问题，需要加强分析和解决，以确保医保基金的健康发展。

首先，缺乏准确的数据来源。数据来源的不准确和不一致性可能影响财务核算的可靠性，甚至产生虚假数据，影响医保基金的正常运行。因此，必须建立统一的数据采集标准和审核机制，确保数据的准确性和一致性。

其次，医保基金的规模庞大，涉及资金往来复杂，因此必须建立严格的内部控制机制，以避免错误和风险。然而，在一些地区和单位中，内部控制机制不够完善，审批流程不清晰，导致资金流失和虚假报销等问题。因此，加强内部控制，明确各个环节的职责和权限，建立审批和核对机制，有效防范财务风险。

另外，医疗保险财务信息的透明度不高。公众对医保基金的使用和运行情况关注较多，但财务信息的透明度不高，往往难以满足公众的信息需求。部分地区和单位的财务信息报告不及时、不准确，公众对基金使用情况产生质疑。因此，加强财务信息的公开和透明，定期发布财务报告，向公众解释资金的收支情况和使用情况，有助于建立公众对医保基金管理的信任度。

此外，医疗保险财务核算问题还涉及数据安全和隐私保护。保护信息的安全性和隐私权显得十分必要，然而，一些地区和单位在数据管理和保护方面存在不足，数据泄露和滥用问题时有发生。因此，加强数据加密、备份和权限控制，建立数据安全管理体系，保障数据的安全性和隐私保护，是解决这一问题的关键。

四、结论

在医疗保险基金管理信息化与财务核算优化方面，通过完善工作制度、强化基础环节管理、科学开发业务软件等措施，可有效应对核算流程混乱、数据不准确等问题。同时，要重视内部控制、数据隐私保护等内容，确保财务信息的真实性和安全性。财务信息透明度的提升有助于加强社会信任力，推动医保基金健康发展。医疗保险财务核算在国家健康体系中具有重要作用，通过信息化和优化管理，将为医保基金的可持续发展和人们的健康福祉作出积极贡献。

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