基于安德森模型的中老年人慢性病共病影响因素研究*

倪梓涵,雒敏

(1.南京医科大学医政学院,江苏 南京 211166;2.复旦大学公共卫生学院)

随着经济社会的快速发展,中老年人群普遍存在患慢性病的现象,《健康中国行动(2019—2030 年)》中指出,我国目前患有慢性病的人口总数已经达到了1.8 亿[1],并且同时患有两种及以上慢性病即共病的人口数不断增长。相比单一慢性病,共病患者身体机能迅速下滑,生活质量不断降低,功能受限的风险增加94%,死亡风险增加73%,给医疗服务体系造成了极大的负担,慢性病共病已经成为社会和政府关注的重大公共卫生问题[2]。由于慢性病之间相互关联的情况并非偶然发生,高度关联性和一定的分布规律揭示了探索共病模式及其影响因素的可能性与重要性。现有共病模式影响因素的研究主要侧重于某一维度,缺乏系统性探索。慢性病共病和医疗卫生服务密切相关,本文选择在公共卫生健康领域研究个体因素与健康服务关系时常用的安德森模型作为理论基础,利用Charls公共数据库相关资料,从多维度对不同共病模式及其影响因素进行单因素和多因素分析,为慢性病共病防治与管控提供系统性参考。

1 对象和方法

1.1 数据来源

使用中国健康与养老追踪调查(China Health and Retirement Longitudinal Study,简称Charls) 2018 年数据进行相关研究,该数据库样本来自全国 28 个省、 150 个县、450 个社区 ( 村)、 12073 户家庭,具有广泛的代表性,为相关的研究提供了客观详实的基础。本研究主要收集“基本信息”“人口学背景”“健康保健和健康保险”以及“健康状况和功能”4个模块的数据资料,最初样本总量共计19816例。

1.2 研究对象

从最初的19816例样本中,剔除慢性病及相关影响因素信息缺失样本,提取出3416例符合研究要求的个体,其中男性935例、女性2481例。

1.3 变量选取

本文所研究的慢性病主要指Charls问卷中的14种慢性病,根据世界卫生组织WHO定义将同时患有两种或以上慢性病即界定为慢性病共病。此外基于安德森模型从三个维度选择可能影响慢性病共病的因素[3],第一维度是倾向特征因素,选取的变量有性别、年龄、地区、居住地、文化程度、婚姻状况、民族、宗教信仰、吸烟情况和饮酒情况,第二维度是能力资源因素,主要包括医疗保险类型、是否有家庭医生签约以及是否有养老金,第三维度是需要因素,包括抑郁程度和个体满意度。

1.4 研究方法

本文采用SPSS 25.0软件进行分析,共病基本情况的描述性统计以例数和占比表示,运用χ2组间检验法进行单因素分析,运用二元logistic模型进行多因素分析,以P值小于10%作为显著的统计学差异标准。

2 结果与分析

2.1 调查对象基本情况

本次研究对象一共3416例(男性935例,女性2481例),其中共有1450例对象患有慢性病,占研究样本的42.5%;616例对象患有两种及以上的慢性非传染性疾病,占总研究样本的18.0 %,占慢性病患者样本的42.5%;有292例对象患有三种及以上的慢性非传染性疾病,占总研究样本的8.6%,占慢性病患者样本的20.1%,调查对象基本情况见表1。

表1 慢性病共病调查对象基本情况表

2.2 慢性病共病组合基本情况

在由14种不同疾病组合成的各种二元共病模式中,患病人数最多的前三位组合分别是高血压+血脂异常、高血压+心脏病、高血压+关节炎/风湿病;在三元共病模式中,患病人数最多的三位组合分别是高血压+血脂异常+糖尿病、高血压+血脂异常+心脏病、高血压+血脂异常+关节炎/风湿病,具体情况见表2。

表2 慢性病共病组合统计表

2.3 慢性病共病的单因素分析

单因素分析结果见表3,从表中可以看出性别、年龄、地区、居住地、婚姻状态、吸烟情况、医保类型、家庭医生签约、养老金、抑郁程度、满意度和慢性病患病显著相关,而性别、年龄、地区、居住地、文化程度、吸烟情况、医保类型、家庭医生签约、养老金、抑郁程度和满意度对两种及两种以上慢性病共病模式产生显著影响;性别、年龄、居住地、文化程度、婚姻状态、吸烟情况、医保类型、养老金、抑郁程度和满意度对三种及三种以上慢性病共病情况产生影响,差别有统计学意义(P<0.1)。

表3 慢性病共病的单因素卡方检验表

2.4 慢性病共病的多因素分析

将上述单因素检验中对共病有显著影响的变量同时纳入logistics模型进行多元回归分析,结果见表4。从表中可以看出,最终倾向特征中的年龄、吸烟,能力资源中的医疗保险类型以及需要因素维度中的抑郁程度与满意度对两种模式下的慢性病共病均有显著影响,地区、家庭医生签约、养老金这三个因素只能显著影响两种及以上慢性病共病模式的发生概率,而性别、居住地类型、文化程度这三个因素在logistics多因素分析中被排除。

表4 慢性病共病的多因素logistics回归结果

3 讨论

3.1 慢性病及共病基本情况

本文研究结果显示2018年我国中老年人慢性病患病率为48.1%,表明我国中老年人慢性病患病率处于较高水平[4],这和我国人口老龄化程度的不断加深以及生活工作节奏的加快有较大的关联性,慢性病防控面临着严峻的形势。在慢性病患病人口中,有42.5%的患者同时有两种及以上的慢性病,20.1%的患者同时有三种及以上的慢性病,表明当前我国中老年人慢性病共病现象较为普遍,其中共病模式以同时患有两种慢性病为主。

3.2 慢性病共病病种

在慢性病共病病种中,出现频次最高的是高血压,最常见的二种组合是高血压和高血脂,最常出现的三种组合是高血压、高血脂和糖尿病,这表明高血压已成为慢性病共病的重要危险因素[5],另外高血脂和糖尿病在共病中发生的频率也较高,这三种疾病之间存在高度关联性,可能与居民物质条件不断提高、生活饮食习惯有关,例如饮食中热量和糖分摄入过多、缺乏运动、经常熬夜等,导致“三高”普遍化和年轻化,成为影响中老年生命健康和生活质量的主要问题之一。

3.3 慢性病共病影响因素

3.3.1 倾向特征对慢性病共病的影响

年龄是影响共病的显著因素,年龄越大发生慢性病共病的几率比越高[6][7],当达到80岁之后,其增长速率开始下降,推测可能是因为该年龄段死亡率高和较低的生存率导致[8],从而使共病人数随年龄增长并未呈现出大量爆发的共病情况。吸烟和不同的共病模式均显著相关[9],并且随着患者共病病种的增加,吸烟的负面影响越来越大,其行为可造成呼吸系统、心血管系统等多种机体功能损伤。此外地区、居住地址类型两因素在不同共病模式下并不全都具有统计学意义,所以尚不能认为地区和居住地址类型是慢性病共病的主要影响因素,可能是由于共线性问题或该因素通过其他因素作为中介对共病造成间接影响。

3.3.2 能力资源维度对慢性病共病的影响

在能力资源中医疗保险对不同共病模式均有显著影响,医疗保险显著降低了慢性病共病发生的概率。当我国主要的三种基本医疗保险针对不同类型的人群,各自采取合理的定价以及相对应的报销比例,满足了各个类型人群的需要,具有普惠性、基础性、兜底性等显著特征[10],促进了中老年人的医疗服务利用,改善了其健康水平,在慢性病防控中起到了积极作用。此外本研究发现,家庭医生签约和养老金两个因素仅影响两种及两种以上慢性病共病发生的概率,与三种及三种以上共病模式无关,这表明当中老年人慢性病共病数量增加时,当前基层医疗体系和养老保障制度发挥的作用比较有限。

3.3.3 需要因素与慢性病共病的影响

抑郁程度和总体满意度对慢性病共病有显著影响,抑郁程度越低,总体满意度越高,发生慢性病共病的风险也相对越小。一方面,消极的情绪可能会改变个体原本良好的行为和生活方式,过大的压力所带来的吸烟、酗酒等不良行为习惯会增加患病风险。另一方面,紧张、焦虑、抑郁等心理状况也是各种常见慢性病如心脑血管疾病等的诱发因素[11]。通过对两种因素的里克特量表进行非参数检验可得出慢性病共病对抑郁程度和总体满意度也有影响,可推测因患有多种疾病从而导致患者自身机体功能下降,身体活动能力不断受限,社会适应能力降低,生活质量严重受损,家庭经济负担加重等,严重影响其心理健康状况[12],使得其抑郁程度和满意度也随之变化。

3.4 对策建议

3.4.1 完善社会保障体系建设,进一步发挥医疗保险作用

随着我国慢性病共病群体的不断增加,社会保障体系供给侧的发展出现明显的不足,针对共病患者病情更复杂、治疗需求更高、负担更重的情况,一方面要优化养老金调整机制,适时适度提高城乡居民基础养老金标准,增强中老年人健康投资的支付能力;另一方面要进一步提升医疗保险的作用,将更多的慢性病药物、相关检查纳入基本医保报销范畴、提高门诊和基层医疗机构慢性病的报销限额、改革医保支付方式、实施医疗保险门诊共济等,在此基础上发挥商业医疗保险、大病保险、医疗救助等医疗保障的补充作用,为慢性共病患者建立全方位、立体式的医疗保障体系,更好地满足中老年人多元化医疗需求。

3.4.2 提升基层慢性病共病服务能力,优化家庭医生制度

提升基层卫生服务能力是慢性病共病防控的重要保障,要不断增加基层医疗卫生机构基础设施,完善人才队伍建设[13],引导二级及以上医院全科医生作为家庭医生或加入基层家庭医生团队,保证基层获取更多的优质医疗资源,充分发挥家庭医生作为健康“守门人”的作用。以做实家庭医生签约服务为切入点,对签约居民在诊疗流程、医保报销等方面实施优惠政策,逐步形成家庭医生首诊、转诊和下转接诊的服务模式,由家庭医生服务团队为签约居民进行健康讲座、全面体检、慢病筛查,建立健康档案和慢病管理档案,对患者重点提供“一对一”健康咨询、用药指导[14],实现家庭医生对共病患者的全流程服务,稳步提高基层慢病和共病的防控能力。

3.4.3 防治结合重源头,大力提倡健康的生活方式

虽然不同中老年人的共病情况不同,但是高危因素可能是相同的,针对这部分人群,可以实施源头管控,预防共病的发生发展。政府相关部门需要加强宣传,通过网络公众号、视频号等形式为中老年人进行健康科普,针对较少或不接触网络的中老年群体辅以线下科普讲座、免费义诊等活动,增强老年人的身体健康意识,主动制定慢性病自我管理计划[15],形成科学的生活方式和饮食结构,尤其是针对吸烟等不良行为习惯,要使个人充分了解到吸烟及二手烟对健康的危害[16],大力提倡无烟文化,将主观规范与自我效能相结合,降低居民吸烟对共病产生的负面影响。

3.4.4 重视心理健康,增强中老年人主观幸福感

随着医学模式的不断转变,心理因素的在健康中的作用不断提高[17],不同心态使得慢性病患者对生命有了不同的认知,这也直接影响了对主观幸福的认知能力。因此,应当重视慢性疾病患者的心理支持,家庭成员尤其是配偶、子女等直系家属要对患者提供情感支持和倾听,鼓励其参与社交和志愿活动,培养兴趣爱好,加强体育锻炼,形成积极乐观的思维方式,同时政府可在社区开设心理健康中心[18],积极开展心理健康宣传教育,帮助中老年人了解自己的情绪和应对方法,及时疏导中老年人面临的各种压力,降低抑郁发生概率,促进心理健康和提升主观幸福感。