基层医疗卫生机构以健康价值为导向的运行成就与效能研究*

周驰 , 赖思宏,陈静纯,李旭,董寅

(1.杭州师范大学公共卫生学院,浙江 杭州 311121;2.杭州医学院;3.玉环市人民医院 )

促进基层医疗卫生健康高质量发展是我国深化医改和实现健康中国的重要举措,自县域医共体深入建设以来,基层医疗卫生机构纷纷探索重大慢性病健康管理及相关的医防融合特色措施[1-2]。通过前期研究构建以健康价值为导向的绩效评价体系来推动基层医疗卫生机构实现以健康为中心的高效运行,切实提升居民的健康水平。世界卫生组织2000年报告中首次将卫生健康系统的绩效评价分为成就(Attainment)和效能(Performance)两个方面,前者指传统的健康产出,反映整体取得的业绩情况;后者指在相同的卫生健康资源条件下能取得的最佳绩效,综合反应其运行效率和能力。以往绩效评价文献多评价医疗为中心运行效果,且侧重运行成就,本研究拟通过综合指数法和数据包络分析(Data Envelopment Analysis, DEA)来全面反映基层医疗卫生机构以健康价值为导向的运行成就与效能[3],为实现辖区内整体健康效益最大化改善提供决策依据。

1 资料与方法

1.1 资源来源

通过立意抽样选取杭州市X地区和台州市Y地区作为样本地区,从每个地区各选取一家运行状况好、中、差的基层医疗卫生机构,合计选取6家基层医疗卫生机构。本研究于2022年7～9月采用自制机构调查表收集客观数据、就诊居民与医务人员问卷收集主观数据。调查内容包括:①机构调查表:包括辖区基本人口情况、卫生人力、卫生资金、卫生物力、基本医疗服务、基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、抽查指标数据八个部分,每个指标均由基层医疗卫生机构办公室主任填写2020～2021年的具体数值;②就诊居民问卷:包括一般人口学特征、反应性评价、满意度评价三个部分。在每家基层医疗卫生机构按人口比例等比调查50～65位就诊居民(包括0～14岁居民5～10人,15～59岁居民25～30人,60岁及以上居民20～25人);③医务人员问卷:包括一般人口学特征、满意度评价两个部分。在每家基层医疗卫生机构调查20～24位医务人员(包括全科医生4～5人,护士4～5人,公共卫生医师2～3人,下沉专科医生2～3人,中医师2人,药剂师2人,检验师2人,行政管理人员2人)。

1.2 评价指标

本研究围绕投入-过程-产出模型,构建起健康价值导向下基层医疗卫生机构绩效评价指标体系。从人、财、物三个层面构建与体现投入指标,从服务数量、效率、质量三个层面来构建与体现过程指标,从健康效益、社会效益、经济效益三个层面来构建与体现产出指标。最终形成包含卫生人力、卫生资金、卫生物力、服务数量、服务效率、服务质量、健康素养与健康结局、反应性与满意度、费用控制9个维度、50个绩效评价指标的基层医疗卫生机构绩效评价指标体系。

1.3 评价方法

1.3.1 综合指数法

本研究对各项投入指标及健康产出指标进行无纲量化处理的基础上,结合层次分析法和乘积法确定的权重系数,对投入指标和健康产出指标进行归集,构建形成医疗资源投入指数、预防资源投入指数、健康产出指数[4]。其中,投入综合指数越高,表示基层医疗卫生机构在医疗服务/预防服务方面投入的卫生资源越多;健康产出指数越高,表示基层医疗卫生机构辖区内居民获得的健康效益越高。

1.3.2 DEA法

基于综合指数法计算得到的投入与产出指数,运用DEA法来评价基层医疗卫生机构的运行效能,包括CCR和BCC两种基本模型,分别在假定规模报酬不变及可变的前提下,衡量各决策单元的综合效率[5]。运用DEAP2.1软件,在CCR模型计算基层医疗卫生机构健康产出的综合效率的基础上,用BCC模型测算基层医疗卫生机构健康产出的纯技术效率和规模效率。随后通过产出导向模型,即测算在标化各机构的医疗资源投入和预防资源投入条件下,基层医疗卫生机构要达到DEA有效,各项健康效益产出应增加的程度。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基层医疗卫生机构以健康价值为导向的运行成就

样本地区6家基层医疗卫生机构整体运行成就平均得分为70.01分,杭州市X地区3家基层医疗卫生机构整体运行成就平均得分为68.57分,台州市Y地区3家基层医疗卫生机构整体运行成就平均得分为71.46分。其中,杭州市X地区3家基层医疗卫生与台州市Y地区3家基层医疗卫生机构均在过程维度绩效表现较好(得分率≥75%),在投入维度和产出维度表现较差(得分率<75%)。见表1与表2。

表1 健康价值导向下基层医疗卫生机构整体运行成就得分与各维度得分

表2 健康价值导向下基层医疗卫生机构整体运行成就的各项指标得分

2.2 基层医疗卫生机构以健康价值为导向的运行效能

6家基层医疗卫生机构医疗资源投入指数、预防资源投入指数、健康产出指数均值分别为0.104、0.073、0.072。杭州市X地区3家基层医疗卫生机构医疗资源投入指数、预防资源投入指数、健康产出指数均值分别为0.119、0.050、0.065;台州市Y地区3家基层医疗卫生机构医疗资源投入指数、预防资源投入指数、健康产出指数均值分别为0.089、0.097、0.080。见表3。

表3 基层医疗卫生机构投入、产出情况

6家基层医疗卫生机构的综合技术效率为0.794,杭州市X地区3家基层医疗卫生机构的综合技术效率为0.864,台州市Y地区3家基层医疗卫生机构的综合技术效率为0.724。其中,C机构与F机构的综合技术效率、纯技术效率及规模效率等于1,且松弛变量S+=S-=0,达到了DEA有效。剩余4家非DEA有效的机构中,A机构、D机构和E机构表现为规模报酬递减的状态,表示其目前卫生服务资源投入过多,但综合效能运行较低,可适当控制或缩小规模以增强综合运行效能;B机构表现为规模报酬递增的状态,表示其目前规模较小,可适当扩大规模以增强综合运行效能。见表4。

表4 健康价值导向下基层医疗卫生机构整体运行效能

为进一步判断基层医疗卫生机构如何改进能达到DEA有效,即实现最佳运行效能,通过松弛变量改进值和径向改进值对非DEA有效的4家基层医疗卫生机构进行投影分析。其中,A机构存在健康产出不足的情况,其需要增加29.114%的健康产出才能达到DEA有效;B机构存在医疗资源投入过剩、健康产出不足的情况,其需要减少18.280%的医疗资源投入并增加22.857%的健康产出才能达到DEA有效;D机构和E机构均存在预防资源投入过剩和健康产出不足的情况,其分别需要减少5.738%与2.020%的预防资源投入,并分别增加108.696%与45.238%的健康产出才能达到DEA有效。见表5。

表5 非DEA有效的基层医疗卫生机构运行效能的改进值

3 讨论

3.1 基层医疗卫生机构以健康价值为导向的整体运行成就有较大提升空间

本研究发现样本地区基层医疗卫生机构以健康价值为导向的整体运行成就得分为70.01分(满分100分),提示当前仍有较大幅度的绩效提升空间。其中,样本地区基层医疗卫生机构在过程维度得分率相对较高,而在投入维度与产出维度得分率相对较低。这可能是由于:一方面县域医共体在建设过程中,牵头医院与专业公共卫生机构加强了对基层医务人员业务培训,通过定期开展帮扶与指导,有效促进了基层医务人员服务效率与服务质量的提升[7]。另一方面县域医共体部分与健康相关的资源投入新举措尚未全面开展或正处于开展过程中,产出效果显现可能存在滞后。同时,现有基层医疗卫生机构的考核方案侧重于服务效率与医疗费用控制,对健康产出效益的评价相对不足。今后县域医共体的建设应进一步统筹医疗与预防资源配置形成医防合力,扎实推进慢性病一体化门诊、全专科联合门诊、医疗与健康双处方等服务开展,加强与专业公共卫生机构之间的高效协同机制,逐步打造预防、医疗、慢病管理、康复为一体的服务链,并把居民获得的健康效益作为基层医疗卫生机构绩效考核的重点内容[8-9]。另外,要强化以健康价值为导向的考核结果利用,将其与医务人员岗位聘用、薪酬待遇、职称评聘等挂钩,提高绩效工资差额,激发医务人员工作积极性,真正把促进人群健康作为服务的目标导向并加速落地[10-11]。

3.2 基层医疗卫生机构医疗预防资源投入产出失衡制约运行效能

样本地区基层医疗卫生机构的综合技术效率实际值为0.794,表明79.40%的医疗卫生资源得到了有效利用,当前整体运行效能尚可。这也反映了浙江省近年来在县域医共体建设方面改革的成效,坚持以人民健康为中心,加强医疗、医保、医药联动改革,在基层形成了慢性病医防一体化医疗健康服务模式,对于辖区内资源的统筹管理发挥了一定成效[12]。从样本地区间的比较来看,杭州市的基层医疗卫生机构在实践服务中侧重医疗资源投入和服务技术水平的提升,医疗资源配置相对更合理、管理技术与手段相对更成熟,综合技术效率相对更高。台州市的基层医疗卫生机构近年来加大对基层健康专员队伍及家庭医生团队建设,推动基层健康管理一体化服务,在预防保健服务方面做的比较扎实,预防资源投入相对更高,但健康产出指数提升幅度稍显不足,故综合技术效率相对较低。

研究结果也发现66.67%的样本地区基层医疗卫生机构未发挥达到理想值的DEA最优状态,且普遍存在规模报酬递减情况,存在着不同程度的医疗和预防资源投入冗余与健康产出不足的现象。这表明基层医疗卫生机构发展存在片面追求“规模效益”的现象,在新医改强基层系列政策的激励下基层医疗卫生机构发展规模迅速扩大,但资源投入与服务产出失衡严重,资源优化配置水平和居民服务需求量未及时跟上,从而约束了整体运行效能的充分发挥。建议下一步建设过程中:首先,应适当控制规模投入,将重心放在增强基层健康管理能力、提升运行过程效能、增强内驱力塑造与治理,通过管理制度革新与绩效评估手段利用,加强内部精细化管理,改变单纯依靠增加投入的外延建设模式[13]。其次,从技术研发、人力资本以及资金投入等方面给予基层医疗卫生机构扶持力度,充分将新一代技术融入到基层医疗卫生服务全过程,提高健康服务技术水平和利用能力。最后,需综合考虑医疗与预防资源投入的平衡配置,以居民健康效益产出导向的指挥棒来督促县域医共体加快推行医防融合机制,切实提升基层防病治病和健康管理能力,实现医疗卫生资源健康产出效益最大化。

3.3 DEA法在基层医疗卫生机构绩效评价中的应用优势及不足

传统的基层医疗卫生机构绩效评价只能反映横断面的绩效评分情况[14],本研究通过结合综合指数法和DEA法来测算基层医疗卫生机构运行成就与效能,分析了医疗健康资源投入与健康产出的实际值与理想值的差距比例,以反映出基层医疗卫生机构是否在限定资源投入条件下产出足够的健康效益,发挥了最佳效能,帮助医院管理者通过数据来识别和辅助决策基层医疗卫生机构的运营优势和不足[15]。当然DEA方法对投入-产出指标的选取较为敏感,稍有变化,会导致不同的生产前沿形状和位置[3]。本研究受限于样本量较小,仅能粗略判断基层医疗卫生机构在医疗与预防资源投入存在的问题,有待进一步扩大决策单元数量验证健康产出效率测算。