基于ROCCIPI框架的新时代公共卫生人才培养的问题识别与分析*

李妍 ,付硕雄 ,陈皓阳 ,张新平

(1.河北医科大学医教协同与医学教育研究中心,河北 石家庄 050017;2.石家庄市第五人民医院;3.河北省人民医院)

公共卫生攸关人民健康,重大突发公共卫生事件的发生不仅是对公众健康的严重威胁,也是对国家公共卫生治理体系和人才培养体系的严峻挑战。2020年《求是》杂志发表了习近平总书记《全面提高依法防控依法治理能力,健全国家公共卫生应急管理体系》的重要文章,指出要健全公共卫生服务体系,加强公共卫生队伍建设[1]。教育部发布的《高水平公共卫生学院建设指南》(教高厅函〔2021〕38号)中提到“构建公共卫生人才培养新范式”等六大建设举措和路径[2]。随着社会发展、人民生活水平的提高和疾病谱的变化,培养适应新时代需求的高水平、高层次、多学科、具有创新性的复合型公共卫生人才是卫生健康领域的重要课题。基于此,本文对当前公共卫生人才培养存在的问题展开剖析,针对性提出适应新时代人才队伍建设的相关建议,为公共卫生人才培养提供新思路。

1 新时代公共卫生人才的内涵

国际上公共卫生广泛采用1920年耶鲁大学教授C.E.A Winslow的定义:通过有组织的社会、机构、公众及个人的努力预防疾病、延长寿命、促进健康的科学和艺术。在新的形势下,国际上提出了回归社会模式的“公共健康3.0”和实现人类、动物和环境整体健康的“ONE Health”理念,我国也提出了新时代“健康中国”战略要秉承大卫生观、大健康观,由此,公共卫生的内涵与外延得以不断丰富和完善,也对公共卫生体系的改革发展和公共卫生人才培养提出了新的要求。当前,我国亟需培养具备岗位核心胜任力、面向公众健康并衔接临床医疗的高质量复合型公共卫生人才。

2 公共卫生人才培养现状的ROCCIPI框架分析

2.1 确立分析框架

ROCCIPI技术最初应用于立法研究,随后在社会科学领域得到广泛应用,近些年也被用于卫生政策领域的分析研究[3]。ROCCIPI技术分析框架包含七个核心维度:规则(Rule)、机会(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)、过程(Process)和意识(Ideology),通过这些维度间的联系,对焦点问题进行全面、系统且富有逻辑地深入剖析,客观阐明问题存在的原因并对此提出解决问题的对策,为我国更好地建设医疗卫生领域提供新思路[4]。

为更好地分析我国公共卫生人才培养存在的问题,本文在对公共卫生人才内涵及范围进行阐述的基础上,对比我国公共卫生人才队伍现状,采用ROCCIPI技术从规则、机会、能力、交流、利益、过程和意识7个维度出发,构建我国公共卫生人才培养存在问题的分析框架,对现阶段公共卫生人才队伍存在的问题进行系统识别与分析,以期为解决问题提供切实可行的政策依据。

表1 公共卫生人才培养问题识别与分析维度

2.2 公共卫生人才培养的问题识别与分析

2.2.1 规则维度

《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国执业医师法》《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》《突发性公共卫生事件应急条例》《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020年)》《关于分类推进人才评价机制改革的指导意见》(中办发〔2018〕6号)《中华人民共和国国民经济和社会发展第十四个五年规划和2035年远景目标纲要》《健康中国“2030”规划纲要》等相关法律法规及规范性文件的陆续出台,为公共卫生人才培养提供了一定的规则前提和框架。国务院办公厅于2020年发布的《关于加快医学教育创新发展的指导意见》(国办发〔2020〕34号)中指出要加快高水平公共卫生人才培养体系建设,加快高层次复合型医学人才培养工作,同时增加公共卫生学科双一流建设高校,教育部《高水平公共卫生学院建设指南》要求开启试点高层次应用型公共卫生人才培养项目[2],2022年遴选并公布了18个高水平公共卫生学院建设点,为复合型公共卫生人才建设提供了机会和指南。但现行法律法规仍有待完善,一是公共卫生的内涵范围需要重新界定,它往往被理解为一个有关卫生健康行业的概念,而不是社会系统的概念,因此造成公共卫生的功能定位和从业标准不清晰,渠道不畅通[5]。詹启敏院士指出新时代已经赋予公共卫生新内容,应以社会动员和系统应对为主要模式,跟随国际脚步,回归“公共健康3.0”,实现人类、动物和环境的整体健康。二是经济社会发展迅速,但公共卫生领域相关法律法规更新较慢,亟需进一步的外延和升级,部分基层单位法规制度“年久失修”,原有规定已经不能适应现今需要。三是法制建设不完善,我国缺乏一部公共卫生人才管理的系统性法律,目前关于公共卫生人才方面的法律法规散落在不同的部门法以及法律规范之中,系统性差。

2.2.2 机会维度

公共卫生人才队伍在突发事件中发挥着关键的作用,是公共卫生事业强有力的灵魂和保障。首先,政策机遇方面,习近平总书记在中央全面深化改革委员会第十二次会议上强调,要将加强公共卫生队伍建设作为完善重大疫情防控体制机制,健全国家公共卫生应急管理体系的重要内容,国务院办公厅《关于加快医学教育创新发展的指导意见》(国办发〔2020〕34号)中指出加快高水平公共卫生人才培养体系建设,加快高层次复合型医学人才培养。将公共卫生学科设为国家双一流建设学科的数量从两个增加为五个,国家卫健委于2022年提出在北京大学、吉林大学等十所大学和中国疾控中心试点实施高层次应用型公共卫生人才培养创新项目,旨在加快培养能在突发公共卫生事件和重大疫情应急处置中的领军人才。同年,教育部办公厅等四部门联合宣布启动实施国家高水平公共卫生学院建设工作,计划用十年左右时间建设若干所具有中国特色世界一流水平的公共卫生学院。这为新时代公共卫生人才培养提供了良好的政策环境和机遇条件。然而政府对公共卫生的财政投入总量、结构和方式并不适应体系发展需要[6]。据财政统计年鉴和卫生统计年鉴数据,各级政府对公共卫生的投入逐年加大,其中包括对基层机构的基本公卫经费补助和对专业公卫机构的重大公卫项目拨款,但投入机制单一,基层医疗卫生机构的资金使用效率低,专业公共卫生机构的资金分配方案有待优化[7]。同时对于公共卫生软、硬件方面的体系建设投入偏低,总体来看,亟待优化财政投入的结构比例和类目方式,使财政投入发挥最大效用。

2.2.3 能力维度

科学防控突发公共卫生事件的实现取决于高水平的复合型公共卫生人才队伍,然而当前我国公共卫生人才的能力存在不足。公共卫生人才培养的主体分为立法及政府部门、高等医学院校及科研机构、各级医院及基层卫生机构几大类。第一,基于医疗服务的高度专业性和行业特殊性,公共卫生与预防医学在我国起步较晚,没有形成统一的公共卫生人才规范化培养体系。第二,我国设立公共卫生专业的高校数目较少且分布不均,高水平大学公共卫生学院的数量和质量仍有待提升,非医科类院校的公共卫生学院发展处于弱势[8]。第三,公共卫生相关机构及公立医院的公共卫生高水平建设面临人才缺失的难题,公共卫生人才队伍萎缩、人员流失严重。据国家统计局数据,自2014年我国医院和基层医疗卫生机构的卫生人员分别增加了28.4%和12.1%。而公共卫生机构卫生人员仅增加0.9%,且专业公共卫生机构人员数目变化不稳定,人才队伍建设曲折,每万人口公共卫生机构专业人员下降1.1%,基层人才配置相对不足,水平参差不齐,重大突发公共卫生事件的爆发,进一步暴露出基层卫生机构在紧急事件下的应急能力和综合执行力欠缺[9]。

2.2.4 沟通维度

公共卫生人才的院校培养与专业机构培养相结合的完整体系尤为关键,然而目前出现了人才培养的学用脱节。现阶段我国公共卫生人才培养缺乏统筹兼顾和系统考虑。第一,院校专业培养与实际工作脱节。公共卫生作为“宽领域”的学科,学科范畴较广,公共卫生专业的本科生课程体系中基础理学、基础医学和临床医学3类课程约占整个学制的60%～70%,而公共卫生专业课程不足20%,剩余学时安排专业见习和实习任务。对比国内课程体系与美国“5大核心课程”“7大交叉领域”的公共卫生教学方案,我国存在填鸭式教学倾向,学生学得广而多,但并不精而专。课程体系“理论化”倾向明显,临床实践积累少[10],理论与实践衔接不紧密、不贯通,学生对公共卫生的工作内容与实际作用理解不透彻[11]。第二,公共卫生教育与实际部门沟通脱节。当前很多高校与医疗机构、疾控中心等虽达成联合培养协议,但医教研协同对接并不充分[12],院校师资专业背景单一、实践能力薄弱,专业机构师资学历层次和综合素质参差不齐[9],整体尚未形成包括管理、信息等多学科在内的综合培养体系,导致学生在实际工作中做不到理论与实践的协调适应[13]。第三,政府对公共卫生的宣传教育不到位,公共卫生人员没有正确认识到“大健康”理念的终极目标,大众对于公共卫生领域的疾病预防、健康管理等知识亟待普及[14]。

2.2.5 利益维度

公共卫生人才队伍的稳定性和长远性是公共卫生事业稳步前进的基础保障,然而当前严重的人才流失对人才队伍建设产生了强烈冲击[9]。高等医学院校的公共卫生专业生源数目相对临床专业少,毕业生就业渠道狭窄、待遇不高,一定程度上造成学生对专业的认可度低,就读意愿不强,影响专业生源质量,最终导致人才队伍输出受限[15]。在实际工作中,公共卫生人员的社会地位不高,基层公共卫生工作压力大,编制少,经济收入与职业获得感匹配度低[7],影响个人信心和工作热情。此外,快速城市化促使大部分农村人口涌向城市,城市成为突发公共卫生事件的传播中心,常住人口城市化率越高,每千人口专业公共卫生人员数目就越低[16],对公共卫生人员的需求度增大。加之地区发展水平的差异,公共卫生人员岗位稳定性受到区域待遇的影响。一定程度上,职称晋升也是公共卫生人员面临的实际困境,现有评价标准不科学,存在唯学历唯论文倾向[7],考评晋升渠道不畅通进一步影响了行业人员稳定性。

2.2.6 过程维度

高等院校和公共卫生机构在公卫人才培养过程中起着基础和主导作用,当前国内高校对公共卫生人才培养体系已基本健全,多数集中于医学门类下的本科和研究生教育,但在人才培养脉络和目标方面还有待完善,统领公共卫生人才培养的学科建设较为薄弱,教学理念和师资水平亟待加强,招生规模和生源质量有待优化,这都直接影响了人才的产出质量[12]。培养定位方面,现阶段我国公共卫生科学学位和专业学位研究生出现培养方案同质化、培养模式趋同现象[10,18],人才实践应用能力不足,在一定程度上限制了公共卫生服务水平的深度和广度;培养模式方面,学科交叉融合不足,对公共卫生基础知识之外的文理医工经相融合的知识没有涉猎,公共卫生的实践属性有待强化,学术型和应用型差异不明显[19];评价体系方面,缺乏标准化评价体系,缺乏从培养教育过程到实际工作环节的有效激励机制,公共卫生人才在科研成果方面得到的补偿受限过多[20];培养出口方面,国家公共卫生体系特别是各级公共卫生机构职业愿景差,社会认同感低,“出口难”直接导致公共卫生的招生困境以及人才培养上的弱化,人才过剩和人才缺口现象并存[18]。

2.2.7 意识维度

第一, 财政经费的投入体现了国家对公共卫生的重视程度,同时也是公共卫生行业顺利运行、医疗服务效率稳步提升的保障。据《中国卫生健康统计年鉴》,2011～2021年我国卫生总费用支出由24345.91亿元增加到76844.99亿元,年均复合增长率高达12%,2011～2021年政府卫生支出比重变动不大,总体占比保持在27%～30%,个人现金卫生支出比重降低,但人均卫生费用由1804.52元增加到5439.97元,可以看出我国在卫生行业的投入力度加大,国民的生活水平和卫生待遇有所提升,但人民的医疗服务需求上升,因此于整个卫生行业而言,还有一定提升空间。第二,有待加强对公共卫生队伍的整体规划和执行监督,特别是突发事件防控方面,面对应急防控规则和相应的公共卫生治理体系构建等还存在短板[21]。近年来多次提出要加强防治结合,创新医防协同、医防融合机制,但预防为主的方针真正落地还有待监督[9]。第三,公共卫生相关学科的社会关注度偏低,公共卫生职能岗位的可见度不高,岗位就业渠道不畅通[15],造成大众对公共卫生人员的职业认同感不足,只有在出现突发公共卫生事件时才会被关注。

3 对策

基于上述分析和新时代对高层次复合型公共卫生人才的培养需求,重点从以下方面提出相关建议,以期为公共卫生人才培养提供参考。

3.1 优化公共卫生人才培养的政策机制和生态环境

系统完善的法律法规和稳定的财政支持是公共卫生人才培养工作有序开展的保障,一方面及时更新和完善立法体制机制,强化法律监督作用,形成顶层规划、设置统一标准,以立法形式规定相关部门和机构的公共卫生职责。政府加大对公共卫生行业的财政投入[8],积极将公共卫生发展纳入国家、省、地区的考核指标中,形成以政府为主导,多部门联合、全社会参与的综合体系,以良法善治推动高质量发展。人大代表郑奎城建议加快制定公共卫生法,明确公共卫生的定义及法律适用范围,确立公共卫生机构的职能、经费和权利,建立健全对政府及相关部门、机构和个人的监督约束机制,尽快与已出台的相关法律做好衔接[22]。另一方面随着新时代下大卫生观、大健康观的逐步深入,公共卫生正在从行业模式向社会模式逐步转变,公共卫生的内涵和定义由此延伸,公共卫生专业的认证标准也应紧跟时代步伐,加强对院校及专业机构的考评督导,强调公共卫生人才培养的系统性和全链条思维,以实现协同育人和整体健康的目标。同时,加强国家统筹布局,出台更具针对性的考核和激励机制,更新具备专业特色的科学化、社会化评价机制,改善薪酬待遇,畅通晋升渠道,加快破解公共卫生人才队伍建设的难题,不断提升行业吸引力[9]。

3.2 构建新时代大健康理念下的高质量公共卫生人才培养体系

第一, 制定公共卫生人才队伍培养规划,注重区域间院校及专业机构的建设发展。各省、市政府应做好宏观整体战略布局,了解区域公共卫生人才需求和缺口总量,按照国家公共卫生治理体系要求制定区域公共卫生人才培养总体方案,从规划机制、投入机制、激励机制等方面对院校和专业机构予以明确。

第二, 构建以院校教育-毕业后教育-继续教育为脉络的高质量公共卫生人才培养体系。院校教育作为公共卫生人才培养的起点,高校应进一步健全院校和专业准入标准,在现有培养基础上拓宽招生入口,支持公共卫生本科专业定向招生和培养分配,同时借鉴欧美公共卫生教育在学科建设方面的经验[10],优化课程结构,尝试运用课程地图优化学科培养方案[23],建立以卫生应急和实践能力为导向的课程体系。毕业后教育以研究生教育为主,高校要精细化区分学硕和专硕的培养方案,尝试应用OBE理念从需求出发,建立“政府引导-高校组织-卫生机构支持-个人志愿参加”的一体化公共卫生人才培养新模式,衔接职业发展[24],公共卫生机构配合教学改革,深度推进联合培养。继续教育是对公共卫生医师进行专业化规范培训,建议改革人才评价制度,完善以岗位责任为基础,以道德、实干和绩效为评判标准的考评方案,打破晋升壁垒[9]。

加强高层次复合型人才培养,建立一支基础扎实、实践过硬、健康人文理念并重的公共卫生领军人才队伍。坚持“引进来”和“走出去”相结合,对内引进优质教学资源和高水平师资团队,坚持以实践胜任力为导向,增加产教研深度融合的复合型交叉领域课程设置比例[25],对外利用互联网大数据平台加强学科交流,拓宽国际视野,增强人文理念,重视与培养基地和专业机构的联合人才培养,畅通培养渠道,开放培养思路,促进人才队伍建设。

3.3 普及全民公共卫生宣传教育,重视社会力量的建设

政府部门要重视社会治理现代化的力量,倡导借助互联网新媒体平台做好公共卫生重要法律法规的解读、公共卫生与全民健康的宣教工作,院校及公共卫生专业机构需做好对学生及医务人员的培养管理,并号召全员参与普及教育工作。多渠道开展知识普及,真正提高社会各界对公共卫生行业的认知,帮助其充分认识到潜在风险因素的危害,让大众充分理解公共卫生工作的关键,真正做到尊重和认可公共卫生从业人员。