基于PMC指数模型的我国药品集中带量采购政策量化分析*

朱欣叶,钱爱兵,时孝春,阮智慧,梁晓玲

(1南京中医药大学卫生经济管理学院,江苏 南京 210023;2江苏省中医院;3 江苏卫生健康职业学院)

药品集中带量采购是指各级医疗机构在药品集采组织指导下以招标投标的形式大量购买临床用量大、采购金额高的药品,并对医药企业做出明确的销量承诺[1]。药品集中带量采购是推动医药卫生事业高质量发展的重要环节,有利于整顿药品流通规则、缓解患者经济压力、改变医生处方行为[2]。然而,药品集中带量采购过程中仍存在诸多问题,如中选药品供应短缺、中选药品质量稳定性差、中选药品价格更高、中选药品接受度低等[3]。目前,学者们主要借助政策执行过程模型[4,5]和政策工具[2,6]对我国药品集中带量采购政策展开研究,鲜少有学者对具有代表性的政策进行一致性评价。基于此,本研究使用政策一致性(policy modeling consistency,PMC)指数模型评价我国药品集中带量采购政策的优劣,为未来药品集中带量采购政策发展提供参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 资料来源

本研究以“药品集中采购”“药品带量采购”“药品集中带量采购”为关键词在北大法宝数据库中进行检索,收集了2009-2022年中央层面颁布的政策文件,同时在国务院及各部委官网上进行验证和补充,最终收集到16项政策文件,见表1。纳入标准:①政策内容与研究主题紧密相连,能够明确表达政府意图;②政策效力位阶为法律、法规等正式规范的文件。排除标准:①已失效或重复的政策文件;②提案的答复文件。

表1 药品集中带量采购政策样本

1.2 PMC指数模型

PMC指数模型源于Ruiz等于2008年提出的Omnia Mobilis假说[7],可从多个角度分析政策的内在一致性和实施效果的优劣性,故本研究使用PMC指数模型来评估药品集中带量采购政策。PMC指数模型计算公式如下:

X～N[0,1]

(1)

X～{PR:[0,1]}

(2)

(3)

(4)

(5)

其中i、j分别代表一级变量和二级变量,m、n(Xij)分别代表一级变量数量和某一级变量下的二级变量数量。首先根据公式(1)、(2)为二级变量赋值,其次利用公式(3)计算一级变量的值,然后利用公式(4)计算药品集中带量采购政策的PMC指数得分,最后根据公式(5)绘制PMC曲线图。

2 结果

2.1 PMC指数模型结果

2.1.1 变量选取与参数识别

本研究首先运用ROSTCM软件对政策文件进行文本挖掘处理,在使用中文停用词库去除无意义词后,获得的前40个高频词见表2,然后使用Netdraw软件绘制高频词语义网络图,见图1。根据关键词出现频率及其关系,可将药品集中带量采购政策内容分为六个部分:确定覆盖范围、健全采购规则、加强保障手段、优化配套政策、完善运行机制、强化组织领导。

图1 高频词语义网络图

表2 高频词汇总表

本研究根据已有研究及政策内容构建药品集中带量采购政策量化评估体系,选取了10个一级变量和38个二级变量,如表3所示。

表3 药品集中带量采购政策评估体系的变量设置

2.1.2 多投入产出表建立

多投入产出表是计算药品集中带量采购政策PMC指数的数据分析框架,本研究以表3中的10个一级变量为基础,保持相同一级变量下的二级变量权重一致,并进行二进制赋值操作,即将满足变量条件的政策赋值为1,反之为0。

2.1.3 PMC指数计算结果

药品集中带量采购政策PMC指数的计算结果如表4所示,本研究参考已有研究[16]将政策划分为不良(0～4.99分)、可接受(5～6.99)、优秀(7～8.99)和完美(9～10分)4个等级。

表4 PMC指数得分

2.2 药品集中带量采购政策评价

2.2.1 整体评价

从PMC指数得分及政策等级来看,16项政策的PMC指数得分均值为6.84,得分均在5.25及以上,属于可接受范围,说明我国药品集中带量采购政策发展较为成熟。16项政策中共有6项政策评级为优秀,排名由高到低依次为P11、P1、P3、P5、P4、P15,10项政策评级为良好,排名由高到低依次为P12、P13、P2、P8、P6、P7、P14、P9、P16、P10。

从一级变量得分均值来看,政策性质(X1)的得分均值为0.67,较多政策涵盖建议、监管和描述,但对药品集中带量采购未来发展方向的预测较为薄弱;政策时效(X2)的得分均值为0.25,大部分政策为长期规划与年度计划,中、短期的规划与指导较为稀缺;发布机构(X3)的得分均值为0.42,国家部委和国家局的发文数量较多,且单部门独立发文量(10项)多于多部门联合发文量(6项);政策功能(X4)的得分均值为0.73,较多政策体现出鼓励激励和规范引导特征,但宏观设计和制度完善措施相对较少;政策内容(X5)的得分均值为0.72,大部分政策主要集中在健全采购规则、加强保障手段和强化组织领导方面;政策工具(X6)的得分均值为0.77,三种政策工具在各项政策中均有所体现,其中环境型政策工具的应用相当普遍,而供给型政策工具的应用则相对较少;激励约束(X7)的得分均值为0.58,各项政策基本涵盖了法律保障、政府购买和监督考核3种激励约束方式,但在财政投入、人才培养和信息支持方面有待完善;政策客体(X8)的得分均值为0.75,各项政策大多涉及政府、医疗机构和企业,但对公众的关注度有待提升;政策评价(X9)的得分均值为0.94,总体政策均满足目标清晰、内容详实、方案科学、权责清晰的评价标准;政策公开(X10)的得分均值为1,表明16项政策均为公开发布。

2.2.2 具体评价

由于数据量较大,本研究选取PMC指数得分位于最大值(P11)、中位数(P13)以及最小值(P10)的3项政策进行分析。

P11政策的PMC指数为8.42,政策评级为优秀,总得分排名首位。P11政策的PMC曲面图起伏不大,各维度得分均较高,见图2。在10项一级指标中,共有6项指标为1分,仅有政策时效指标的凹陷程度较大。该项政策性质涉及到建议、监管和描述;政策时效为长期;由国家卫生健康委、国家医保局等多部门联合发布;政策功能、政策内容、政策工具、政策客体覆盖全面,涵盖所有二级指标;激励约束方式有法律保障、人才培养、政府购买和监督考核;认为该政策目标清晰、内容详实、方案科学和权责清晰。

图2 P11政策的PMC曲线图

P13政策的PMC指数为6.50,政策评级为可接受,总得分排名第八。P13政策的PMC曲面图起伏较大,各维度得分水平不均衡,见图3。该项政策性质涉及到建议、监管和描述;政策时效为长期;由国家卫生健康委发布;政策功能包括鼓励激励和规范引导;政策内容包括加强保障手段、优化配套政策和强化组织领导;政策工具使用全面,包括供给型、需求型和环境型三种;激励约束方式有人才培养、政府购买和监督考核;政策客体涉及政府、医疗机构和公众;认为该政策目标清晰、内容详实、方案科学和权责清晰。

图3 P13政策的PMC曲线图

P10政策的PMC指数为5.25,政策评级为可接受,总得分排名末位。P10政策的PMC曲面图起伏不大,各维度得分均处于较低水平,见图4。该项政策性质涉及到建议和描述;政策时效为长期;由国家医疗保障局发布;政策功能包括规范引导和制度完善;政策内容包括健全采购规则和优化配套政策;政策工具使用了需求型和环境型两种;激励约束方式有财政投入、政府购买和监督考核;政策客体涉及政府和医疗机构;认为该政策目标清晰、方案科学和权责清晰。

图4 P10政策的PMC曲线图

3 讨论与建议

3.1 政策目标制定不够合理

研究发现,我国药品集中带量采购政策的时效主要为长期和当年,缺少中期与短期的规划与指导,且未注重长期、中期与短期政策的协同作用,这不利于实现政策的预期效果[14]。长期政策能够分阶段部署目标,制定长远规划,当年政策能够及时应对突发公共卫生事件,保障居民健康,故政府对长期政策和当年政策的关注度较高。但当前药品集中带量采购在实施过程中仍存在着药品质量难以保证、价格倒挂无法供应等问题[17,18],主要原因在于未能合理适度地调整政策目标与时效。对此,一方面建议在明确长期目标的基础上按照“近细远粗”原则制定短期计划,并根据政策实施效果和内外部环境变化适时进行调整,例如可以针对不同类别的药品实施不同时效的政策,以确保政策效果达到最优[19];另一方面建议关注政策目标在政策时效内的完成程度,加强对政策的监督和评价考核,避免出现“假签约”、“签而不约”等现象。

3.2 政策内容分布不够协调

研究发现,我国药品集中带量采购政策大多在健全采购规则、加强保障手段和强化组织领导方面做出了较为详细的要求,特别是在加强保障手段上共有14项政策文件提及,这主要是由于药品集中带量采购政策的基本功能与发展目标就是要在保证药品质量的前提下满足人民对于基本药品的正常需求[20],具体而言,一是药品质量是确保药品安全有效的关键要素[21],故加强药品的质量保障是推进药品集中带量采购政策体系建设的重要方向;二是中选药品供应短缺问题普遍存在且多为临床常用药品[22],故加强药品的供应保障是推进药品集中带量采购政策体系建设的关键环节。值得注意的是,我国药品集中带量采购政策对确定覆盖范围、优化配套政策和完善运行机制的关注度有待提升。对此,首先,建议在在确保基本医疗和临床需求的原则下将医保目录中使用频率高的药品纳入采购列表,并积极探索“孤儿药”的适宜采购方式。其次,建议优化与药品集中带量采购政策相关的配套政策,例如通过建立电子结算系统促进医药企业与医保基金直接结算。最后,建议完善药品集中带量采购的运行机制,一方面要加速药品集中采购市场的整合进程,优化全国范围内的联盟采购机制;另一方面要促进采购平台的规范化建设,提高平台的公开透明度。

3.3 政策工具结构有待优化

研究发现,我国药品集中带量采购政策主要依赖环境型政策工具,而供给型政策工具的使用则相对缺乏,16项政策文件均使用了环境型政策工具,而仅有8项政策文件使用了供给型政策工具。主要原因在于药品集中带量采购为政府主导推进建设,社会力量参与度小,造成政策工具使用较为单一,后续执行效果不如预期。政策工具理论认为,环境型、供给型和需求型政策工具的合理均衡使用是发挥政策最大效能、确保政府治理有效的关键途径[23]。对此,一方面应避免过度使用具有行政干预色彩的环境型政策工具,建议根据政策执行的进展和效果,适时调整和优化环境型政策工具,加强政策的实用性和操作性;另一方面应适量增加供给型政策工具的使用,建议通过提供人力、财力、物力等要素支持来为药品集中带量采购发展提供充足的供给,进而加强政策的内部耦合性并推动政策目标的逐步实现。总而言之,建议将三种政策工具的影响作用形成合力,共同促进我国药品集中带量采购政策的可持续发展。

3.4 激励约束方式有待丰富

研究发现,我国药品集中带量采购政策的激励约束方式集中在法律保障、政府购买和监督考核方面,对财政投入、人才培养和信息支持的提及较少,16项政策文件中仅有4项提及财政投入,主要原因在于政府的财政压力较大,激励的覆盖面和层次不足,方式单一。针对这一现状,一要加大财政投入力度,通过缩短医保结算周期、按一定比例进行预付、优化结余留用比例等方式来为药品集中带量采购发展提供财力支持;二要完善人才培养体系,探索建立以疾病治愈率、用药合理性等为主要指标的绩效考核机制,一方面将集采中选药品配备使用情况纳入绩效考核,另一方面减少医务人员收入与药品处方的关联度,进而提高其服务质量和工作积极性;三要增加信息技术支持,已有研究认为带量采购全流程信息化建设对提高采购工作效率、规范货款结算秩序、提升监管水平具有重要意义[24],因此建议通过建立功能完备、操作简便的信息平台来实现药品集中带量采购的一体化管理。