超声引导下小针刀纵切腕横韧带治疗腕管综合征的效果

2024-04-17张海娜党长林王正辉陈冲宋利娜王佳瑶

河南医学研究 2024年6期

张海娜,党长林,王正辉,陈冲,宋利娜,王佳瑶

(新乡医学院第一附属医院康复医学科,河南新乡 453100)

腕管综合征是指由多种原因引起的腕管内压力增高,导致正中神经受压,出现腕以下正中神经分布区域感觉和运动功能障碍的一系列临床综合征,其临床表现主要为桡侧3个半手指感觉异常,夜间加剧,时常痛醒,手内在肌无力[1],严重影响患者的生活质量。腕管综合征主要治疗方法:支具固定[2]、正中神经阻滞[3]、口服药物[4]、物理因子治疗[5]、针灸[6]及传统针刀治疗。传统的小针刀治疗虽然效果较理想,但对操作者的要求较高,也容易损伤到神经、肌腱和血管。目前对于小针刀治疗腕管综合征的治疗,多采用横切腕横韧带,即针刀切割方向与腕横韧带长轴垂直,关于纵切腕横韧带治疗腕管综合征的研究较少,纵切腕横韧带指针刀切割方向与腕横韧带长轴平行。本研究观察超声可视化引导下的小针刀纵切腕横韧带治疗腕管综合征的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月至2021年12月新乡医学院第一附属医院康复医学科门诊收治的50例腕管综合征患者。纳入标准:符合中华中医药学会腕管综合征的临床诊断标准[7],肌电图诊断为轻中度腕管综合征;血常规及凝血功能正常;腕关节局部无瘢痕;自愿签署知情同意书。排除标准:颈部神经根病变;臂丛神经病变;肘部正中神经病变;有严重内科疾病;为重度腕管综合征。将纳入标准的50例患者,按随机数字表法分为观察组和对照组,每组25例。观察组接受超声引导下药物治疗联合针刀纵切治疗;对照组接受超声引导下药物注射治疗。治疗前两组患者性别、年龄、病程相比较,差异并无统计学意义(P>0.05)。本研究通过新乡医学院第一附属医院医学伦理委员会审批。

1.2 治疗方法

药物注射:设备利用Terason公司的uSmart3200T型便携式超声,探头频率为高频8～12 MHz,深度2～3 cm。患者呈坐位,将手放于治疗台上,掌心朝上,腕下垫一横枕,暴露施术部位,将超声探头置于平行腕横韧带处,扫查腕横韧带和正中神经以及附近的血管情况,在豌豆骨水平处进行消毒患者局部皮肤,术者佩戴无菌手套,探头贴以无菌探头套,涂以无菌耦合剂,采用平面内进针法,由腕部尺侧进针,针尖呈45°快速刺入皮下,注意避开穿刺路径上的血管,确定针尖到达的正中神经受到腕横韧带卡压肿胀处,在神经的周围环形给药4 mL的消炎镇痛液(1%利多卡因联合曲安奈德注射液2.5 mg),液性分离受卡压的正中神经。每周治疗1次,3次1个疗程,治疗后3个月评估治疗效果。

小针刀治疗:在超声引导下给予药物注射后,继续将超声探头放置于腕横纹韧带处,采用汉章4号针刀(0.4 mm×30 mm)沿原穿刺点再次刺入皮下,利用超声引导下将针刀穿刺到受卡压正中神经处的腕横韧带,放平刀身,使针身平行于腕横韧带,纵向切割并分离正中神经被卡压处的腕横韧带及周围组织,松解至针刀下有松动感后,拔出针刀,给予局部压迫止血,创可贴粘贴创口处,术后2 d禁碰水。每周治疗1次,3次1个疗程,治疗后3个月评估治疗效果。

1.3 观察指标

(1)疼痛评估运用国际通用的视觉模拟评分法[8](visual analogue scale,VAS),0分表示无痛,疼痛增强时增加点数,依次增强,10分表示最剧烈疼痛。(2)疗效评估采用Kelly标准[9]:治疗后效果分为优、良、一般、差。优为患者临床症状完全消失,手部恢复正常功能;良为患者临床症状较治疗前有显著改善、手部功能部分接近正常;一般为症状较治疗前相对缓解,但持续存在,手部功能部分恢复;差为症状较治疗前无好转,手部功能未恢复。优率和良率计入优良率。(3)观察豌豆骨水平正中神经横断面面积。超声评估腕管内正中神经CSA:将高频超声(8～11 MHz)平行于豌豆骨放置,测量该处正中神经最大横截面积,测量3次后取平均值。豌豆骨水平面积≥12 mm2诊断腕管综合征较为可靠[10]。以上超声操作由同一名超声经验丰富的医生完成。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 VAS评分

治疗前,两组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组VAS评分降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组VAS评分比较分)

2.2 Kelly标准评价

治疗后,观察组优良率高于对照组(P<0.05),见表2。

2.3 豌豆骨水平正中神经横截面积

治疗前,两组豌豆骨水平正中神经横截面积差异无统计学意义(P>0.05);治疗后两组VAS评分降低,且观察组低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组治疗前后横截面积对比

3 讨论

腕管综合征主要病因为正中神经被附近的腕横韧带及周围组织挤压造成的神经充血水肿,严重者会导致神经内纤维化、肌肉萎缩。肌电图检查是诊断该疾病的金标准[11-12]。临床上,针对腕管综合征的治疗除了口服药物、康复理疗、中医针灸等方法,早期应用最多的就是腕管内激素注射,该治疗手段可以有效的推迟开放手术的时间[11]。

针刀将中医针灸针和西医手术刀结合,使治疗腕管综合征有了新的思路,但是腕管内的神经、血管、肌腱排列较为紧密复杂,还可能出现永存正中动脉类的血管和神经的变异[12-13],传统针刀治疗腕管综合征时,无可视化超声引导,松解腕横韧带多依靠临床医生的经验,其对操作者的要求较高,虽然部分有效,但也曾有关于损伤血管、肌腱以及神经的病例报道出现[14]。Sivan[15]最先发表了超声引导下腕管综合征的神经阻滞治疗,后来我国研究者进一步在超声下进行针刀治疗腕管综合征的研究。范后宝等[16]、计忠伟等[17]利用可视化超声引导下药物注射联合小针刀垂直切割腕横韧带治疗腕管综合征,效果较好[18]。目前超声引导下小针刀松解腕横韧带多为垂直切割腕横韧带,对于小针刀纵向切割治疗腕横韧带治疗腕管综合征的效果研究较少。

本次研究中,对照组单纯应用超声引导下腕管处正中神经的阻滞治疗时,给予小剂量的激素,并进行液态分离受压神经的周围组织,使正中神经的压迫缺血症状好转,同时改善局部的无菌性炎症,其优良率为68%,VAS评分及正中神经横截面积都较治疗前改善。观察组在超声引导下腕管处正中神经的阻滞治疗后,增加小针刀的纵向切割腕横韧带,实现液压分离正中神经同时,给予腕横韧带松解治疗,治疗的优良率达96%,且观察组横截面积更小。对照组超声引导下腕管处正中神经周围药物注射,通过液态分离受卡压神经周围组织,减轻神经水肿,控制临床症状的进展,但增厚的腕横韧带及周围的组织并没有得到很好的松解。观察组在对照组的治疗基础上,利用小针刀纵向切割腕横韧带、疏通使其张力降低,不再压迫正中神经。